林謀明 姚小福 顏喜浩 田紀(jì)青

關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎療效觀察

林謀明 姚小福 顏喜浩 田紀(jì)青

膝關(guān)節(jié)；色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎；關(guān)節(jié)鏡

圖1 患女，2 7歲，右膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（結(jié)節(jié)型）A：術(shù)前MR I；B：鏡下結(jié)節(jié)樣團(tuán)塊；C：鏡下完全摘除

圖2 患女，3 8歲，右膝色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（彌漫型）A：術(shù)前MR I；B：鏡下滑膜組織異常增生；C：鏡下病變滑膜完全摘除

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（pigmented villonodular synovitis，PVS）是一種以滑膜高度增生伴含鐵血黃素沉著、結(jié)節(jié)及絨毛增生為特點(diǎn)的疾病，是發(fā)生在關(guān)節(jié)、腱鞘、滑囊的滑膜慢性增殖性疾病，包括局限型和彌漫型，二者組織學(xué)特征相同，都包含鐵沉積、纖維基質(zhì)細(xì)胞、組織細(xì)胞和多核巨細(xì)胞的異常增殖，對(duì)關(guān)節(jié)組織具有明顯的侵蝕性。PVS主要發(fā)生于膝關(guān)節(jié)，約占發(fā)病率的80%[1]。筆者采用關(guān)節(jié)鏡治療膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎19例，獲得良好療效，報(bào)道如下。

1 臨床資料

2010年2月—2012年11月我院就診并經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)和病理證實(shí)的膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎患者19例，均為單側(cè)膝關(guān)節(jié)發(fā)病。其中男14例，女5例；有外傷史5例，無外傷史14例；年齡20～63歲，平均37歲。19例患者臨床表現(xiàn)主要為不同程度的膝關(guān)節(jié)腫脹、疼痛、膝關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，病程3天～6年。其中局限型7例，彌漫型12例。輔助檢查，所有病例術(shù)前均行X線及MRI檢查，初步診斷為色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。

2 治療方法

19例均采取腰硬聯(lián)合麻醉，仰臥位，常規(guī)行關(guān)節(jié)鏡前內(nèi)及前外側(cè)入路，查明病變滑膜范圍。彌漫型患者增加后內(nèi)及后外側(cè)入路。徹底切除各個(gè)間室病變滑膜，局部Arthrocare 2000低溫等離子刀頭汽化燒灼滅活及殘面止血。結(jié)節(jié)型患者術(shù)中用髓核鉗及刨刀行瘤體完整摘除，瘤體周圍2cm范圍內(nèi)滑膜切除。所有病例均未發(fā)現(xiàn)關(guān)節(jié)外病變。

術(shù)中取出物經(jīng)病理檢查，光鏡下見關(guān)節(jié)滑膜增厚，結(jié)締組織增殖，血管翳形成，滑膜內(nèi)含有鐵銹樣色素斑，呈彌漫性棕黃色，滑膜表面呈現(xiàn)不同程度的絨毛突起，相互連結(jié)在一起呈結(jié)節(jié)狀，符合色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的診斷。

為預(yù)防關(guān)節(jié)內(nèi)積血，術(shù)后膝關(guān)節(jié)均持續(xù)加壓包扎3天，術(shù)后第1天開始指導(dǎo)進(jìn)行股四頭肌收縮訓(xùn)練，術(shù)后3天后開始指導(dǎo)進(jìn)行膝關(guān)節(jié)功能鍛煉，3周內(nèi)要求達(dá)到屈膝90度，6周內(nèi)要求屈膝達(dá)到120度。所有患者均未進(jìn)行放療及化療。術(shù)后預(yù)防性抗生素使用72h。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 治療結(jié)果

術(shù)后無感染、關(guān)節(jié)血腫、膝關(guān)節(jié)僵硬以及血管神經(jīng)損傷等并發(fā)癥發(fā)生。4例彌漫型患者術(shù)后2周內(nèi)關(guān)節(jié)輕度腫脹，關(guān)節(jié)腔內(nèi)少量積液，患者無主觀不適，不影響功能鍛煉，未行關(guān)節(jié)腔穿刺抽液，2個(gè)月后復(fù)查積液已吸收。對(duì)于彌漫型患者，前、后間室廣泛切除后其功能恢復(fù)相對(duì)較慢，但經(jīng)功能鍛煉，患膝均達(dá)到滿意的活動(dòng)度。

本組患者均隨訪14～22個(gè)月，平均16.3個(gè)月。膝關(guān)節(jié)功能按HSS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估：滿分100分，85分以上為優(yōu)，70～84分為良，60～69分為可，低于60分為差。優(yōu)11例，良7例，可1例，優(yōu)良率94.73%。膝關(guān)節(jié)屈伸度術(shù)前（86.2±4.6）度，末次隨訪（120.5±6.9）度，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=18.0，P＜0.05）。HSS評(píng)分術(shù)前（68.6±5.6）分，末次隨訪（88.3±6.3）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=10.2，P＜0.05）。未出現(xiàn)復(fù)發(fā)病例。

4 討論

色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎臨床表現(xiàn)缺乏特性，診斷并不容易。關(guān)節(jié)穿刺抽出褐色或暗紅色關(guān)節(jié)液有助診斷。X線片或CT檢查只能看到關(guān)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)狀或分葉狀軟組織腫塊，難以確定病變的性質(zhì)。MRI能準(zhǔn)確顯示色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病變范圍和程度，對(duì)定性診斷有價(jià)值[2]。因此對(duì)于懷疑為色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的病例，應(yīng)常規(guī)進(jìn)行MRI檢查。李律宇等[3]也推薦MRI檢查，可以早期無創(chuàng)診斷色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎。關(guān)節(jié)鏡在明確論斷色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的優(yōu)勢(shì)在于可鏡下取活檢明確診斷和確定病變范圍。

手術(shù)治療色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎是目前公認(rèn)的首選方法。傳統(tǒng)開放性手術(shù)切除范圍大，易發(fā)生關(guān)節(jié)粘連，引起嚴(yán)重關(guān)節(jié)功能障礙，且難以切除交叉韌帶及關(guān)節(jié)囊后部的病變，容易復(fù)發(fā)。膝關(guān)節(jié)鏡技術(shù)的應(yīng)用，為現(xiàn)代微創(chuàng)治療色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎開辟了新途徑。高文香等[4]報(bào)道色素絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的治療，關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除比傳統(tǒng)切開手術(shù)更具優(yōu)勢(shì)：①膝關(guān)節(jié)鏡視野廣泛，在微創(chuàng)的條件下，具備徹底切除病灶。在膝關(guān)節(jié)后室，通過跨后縱隔入路進(jìn)行檢查沒有盲區(qū)，利用彎曲的刨刀，可以將膝關(guān)節(jié)后室靠近后縱隔部位、后內(nèi)側(cè)室和后外側(cè)室頂部以及半月板體部和后角交界部等常規(guī)關(guān)節(jié)鏡檢查治療時(shí)觀察和操作盲區(qū)的病變組織清理干凈[5]。尤其結(jié)合使用低溫等離子刀射頻汽化技術(shù)可對(duì)殘余部分組織進(jìn)行滅活。②術(shù)后腫脹輕、消退早，可早期進(jìn)行功能鍛煉，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快。③等離子燒灼技術(shù)使用可明顯減少出血，避免術(shù)后關(guān)節(jié)內(nèi)血腫及其引起的關(guān)節(jié)粘連和功能障礙。④可以進(jìn)行粘連松解、半月板修整切除、關(guān)節(jié)面軟骨的修復(fù)，恢復(fù)關(guān)節(jié)軟骨面的平整。

膝關(guān)節(jié)鏡治療色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎的手術(shù)技術(shù)要點(diǎn)：①?gòu)浡偷幕で谐?，需按一定的順序進(jìn)行，以免遺漏。我們先清理膝關(guān)節(jié)前室，注意韌帶表面、半月板下方等容易遺漏部位。因彌漫型患者病變滑膜常常侵及交叉韌帶和半月板邊緣，為避免過度切除損傷韌帶和半月板，對(duì)這些部位采用髓核鉗及刨刀逐步清除病變滑膜，再用射頻刀低能量仔細(xì)燒灼，力求徹底。同時(shí)增加內(nèi)后側(cè)及外后側(cè)切口，建立內(nèi)后側(cè)及外后側(cè)入路，打通后縱膈，利用刨刀及等離子汽化技術(shù)徹底清理膝關(guān)節(jié)后室，最后清理髕上囊。達(dá)到對(duì)膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜組織進(jìn)行360度范圍清除。②結(jié)節(jié)型患者術(shù)中仔細(xì)進(jìn)行瘤體完整摘除，瘤體周圍2cm范圍內(nèi)滑膜切除，并刨削關(guān)節(jié)鏡入口周圍脂肪組織，以防瘤體組織附著殘留。③充分結(jié)合使用低溫等離子刀射頻汽化技術(shù)對(duì)殘余部分組織進(jìn)行滅活及對(duì)創(chuàng)面的止血。

目前對(duì)膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎行全關(guān)節(jié)鏡下治療成為主流。曹學(xué)偉等[6]在關(guān)節(jié)鏡下行滑膜切除后以碘酒滅活治療膝關(guān)節(jié)復(fù)發(fā)性色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎，隨訪結(jié)果療效滿意。孫笑非等[7]主張對(duì)彌漫型術(shù)后輔以適量外放療以防止復(fù)發(fā)。許勇等[8]經(jīng)關(guān)節(jié)鏡手術(shù)聯(lián)合術(shù)后放療取得良好的效果。但放射性治療有潛在的致惡變風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)周圍正常的軟骨、韌帶組織亦有損傷。因此有學(xué)者主張單純進(jìn)行關(guān)節(jié)鏡下切除滑膜治療，并也取得滿意療效。蘇蘭海等[9]單純運(yùn)用膝關(guān)節(jié)鏡治療28例患者，優(yōu)良率100%。趙金忠[5]對(duì)32例進(jìn)行了全鏡下滑膜切除手術(shù)，術(shù)后未做放療，平均隨訪31個(gè)月，僅復(fù)發(fā)1例。本組病例通過關(guān)節(jié)鏡對(duì)病變滑膜組織進(jìn)行徹底切除，并使用等離子射頻刀頭對(duì)殘余組織進(jìn)行滅活、止血，隨訪無一例復(fù)發(fā)，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)滿意。這可能與本組病例少，隨訪時(shí)間短有關(guān)。

總之，通過關(guān)節(jié)鏡技術(shù)，能完全徹底切除膝關(guān)節(jié)內(nèi)病變滑膜。早期進(jìn)行關(guān)節(jié)功能鍛煉，可最大程度地恢復(fù)膝關(guān)節(jié)功能。早期病變局限于滑膜組織，未對(duì)關(guān)節(jié)軟骨進(jìn)行侵蝕、破壞，采用關(guān)節(jié)鏡下的滑膜切除可取得良好的近期療效；對(duì)已造成關(guān)節(jié)軟骨破壞，膝關(guān)節(jié)功能障礙明顯者則建議行膝關(guān)節(jié)置換。

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（收稿：2014-06-17 修回：2014-08-21）

浙江省縉云縣田氏傷科醫(yī)院骨科（縉云 321405）

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