林聰祥 施正陽(yáng) 王家林

克氏針內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位

林聰祥 施正陽(yáng) 王家林

跖跗關(guān)節(jié)；骨折脫位；骨折固定術(shù)；內(nèi)中足三柱理論

跖跗關(guān)節(jié)（也稱Lisfranc關(guān)節(jié)）是跖骨近側(cè)與遠(yuǎn)排跗骨遠(yuǎn)側(cè)構(gòu)成的關(guān)節(jié)復(fù)合體的統(tǒng)稱，其損傷臨床上少見(jiàn)，約占全身骨折的0.2%[1]。以往大多主張閉合復(fù)位，石膏外固定，由于療效較差，易發(fā)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎，導(dǎo)致行走障礙[2]，目前多采取切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定，以降低遠(yuǎn)期并發(fā)癥。2010年1月—2013年10月，采用切復(fù)克氏針內(nèi)固定治療跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位18例，效果滿意現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

本組18例，男12例，女6例；年齡20～50歲，平均（29.66±9.04）歲；受傷原因：交通傷11例，重物擠壓傷5例，高處墜落傷2例；閉合性損傷16例，開(kāi)放性損傷2例。按照Myerson分類：內(nèi)側(cè)柱損傷2側(cè)，中間柱損傷9例，內(nèi)側(cè)、中間柱合并損傷5例，三柱同時(shí)損傷2例。所有患者術(shù)前常規(guī)拍攝足正、側(cè)、斜位X線片及三維CT重建。

2 治療方法

2.1 手術(shù)方法 閉合性骨折脫位，先石膏托固定，抬高患肢，脫水、消腫治療，手術(shù)時(shí)間3～10天，平均（6.5±1.76）天；開(kāi)放性骨折脫位，則急診清創(chuàng)，克氏針固定。在腰麻或聯(lián)合麻醉下，常規(guī)消毒鋪巾，上止血帶。根據(jù)損傷情況，在第1、2跖骨基底部及第3、4跖骨基底部作縱形切口，暴露內(nèi)、中、外楔骨和第1、2、3跖骨關(guān)節(jié)面，直視下復(fù)位，首先復(fù)位內(nèi)側(cè)柱，在第1跖骨背側(cè)基底1cm處、2.5mm克氏針向內(nèi)側(cè)楔骨固定，必要時(shí)進(jìn)入舟骨，再?gòu)?fù)位內(nèi)、中間楔骨2.5mm克氏針橫形固定；再?gòu)?fù)位中間柱，第2跖骨背背側(cè)向第2楔骨固定，再?gòu)膬?nèi)側(cè)楔骨向第2跖骨基底固定；第3跖跗關(guān)節(jié)復(fù)位后用1枚2.5mm克氏針固定于外側(cè)楔骨；外側(cè)柱復(fù)位后經(jīng)皮用2.0克氏針貫穿第4、5跖骨固定于骰骨，術(shù)中C臂透視三柱解剖位置與足弓恢復(fù)情況。

2.2 術(shù)后處理 用短腿石膏托制動(dòng)4～6周，6周后允許部分負(fù)重，12周后拔出克氏針完全負(fù)重行走。所有患者術(shù)后均獲得6～16個(gè)月隨訪，平均（11.5±2.46）個(gè)月。

3 結(jié)果

3.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（American Orthopaedic Foot and Ankle Society，AOFAS）中前足功能評(píng)分進(jìn)行評(píng)定[3]，內(nèi)容包括疼痛40分、力線15分、功能45分三個(gè)方面，滿分為100分，100～90分為優(yōu)，89～80分為良，79～60分為可，＜60分為差。

3.2 臨床療效 所有患者切口均甲級(jí)愈合，發(fā)生針孔感染1例，經(jīng)換藥后愈合，未發(fā)生切口皮瓣壞死，未出現(xiàn)骨折移位或內(nèi)固定失敗等情況。影像學(xué)證實(shí)骨折愈合時(shí)間為8～12周，平均（10.9±1.16）周，術(shù)后半年均可完全負(fù)重行走。術(shù)后均能正常穿鞋，無(wú)再次發(fā)生關(guān)節(jié)脫位，術(shù)后5～10個(gè)月，平均（6.4±1.5）個(gè)月基本能恢復(fù)原來(lái)工作。根據(jù)AOFAS功能評(píng)定：總評(píng)分為（82.94±8.40）分，其中疼痛（32.44±3.55）分，功能（39.39±4.16）分，力線（11.78±1.40）分。優(yōu)4例，良11例，可2例，差1例，優(yōu)良率為83.33%。典型病例見(jiàn)圖1（封三）。

4 討論

4.1 中足三柱的解剖特點(diǎn) 跖跗關(guān)節(jié)復(fù)合體的概念及三柱理論是由Myerson等[4]依據(jù)其解剖及負(fù)重特點(diǎn)提出。內(nèi)側(cè)柱由內(nèi)側(cè)楔骨和第1跖骨構(gòu)成；中柱為中、外側(cè)楔骨及第2、3跖骨構(gòu)成；外側(cè)柱由骰骨和第4、5跖骨構(gòu)成。第2跖骨基底是足弓的最高點(diǎn)，與周圍楔骨關(guān)節(jié)面之間并不成直線，在第2楔骨形成骨間凹與第2跖骨基底部所形成梯形連接結(jié)構(gòu)[5]，成為關(guān)節(jié)穩(wěn)定的主要結(jié)構(gòu)。由于第1、2跖骨間僅有跖側(cè)的Lisfranc韌帶連接，力量較弱，因此外力作用下骨折脫位多發(fā)生在內(nèi)、中間柱。外側(cè)柱的限定韌帶較少，因此具有較大的活動(dòng)性。

4.2 中足三柱重建的原則 跖跗關(guān)節(jié)是微動(dòng)的關(guān)節(jié)，其穩(wěn)定性是各個(gè)獨(dú)立柱的解剖復(fù)位和固定，并需各柱相互連成一個(gè)整體，跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位治療的關(guān)鍵是穩(wěn)定的解剖復(fù)位[6]，使Lisfranc韌帶在無(wú)張力下自行愈合，早期功能鍛煉。筆者根據(jù)中足三柱解剖及重建原則，認(rèn)為中足的內(nèi)側(cè)柱、中間柱可用多根克氏針獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，外側(cè)柱通常隨內(nèi)側(cè)柱及中間柱的復(fù)位而隨之復(fù)位，采用1～2枚克氏針固定，以盡可能保護(hù)跖跗關(guān)節(jié)的靈活性，對(duì)于三柱的固定順序?yàn)椋合葍?nèi)側(cè)柱，再中間柱，最后外側(cè)柱。對(duì)于單純內(nèi)側(cè)柱損傷，用克氏針交叉固定即可；對(duì)于單純中間柱損傷，將克氏針縱行貫穿跖骨至跗骨中，再?gòu)膬?nèi)側(cè)楔骨打入第2跖骨基底；對(duì)于內(nèi)側(cè)柱、中間柱聯(lián)合損傷或三柱損傷，術(shù)中必須精確復(fù)位并堅(jiān)強(qiáng)固定內(nèi)側(cè)柱、中間柱，用多枚克氏針交叉固定內(nèi)側(cè)柱及中間柱，恢復(fù)足弓高度及第2跖骨基底與周圍楔骨構(gòu)成榫眼結(jié)構(gòu)，對(duì)日后功能恢復(fù)至關(guān)重要。

4.3 手術(shù)方法 ①手術(shù)切口的選擇，常選擇第l、2跖骨基底部及第3、4跖骨基底部作縱形切口，此切口剛好是三柱的界面，也可以直視骨折脫位復(fù)位情況。②內(nèi)固定物的選擇：?jiǎn)为?dú)用螺釘固定，只能固定單柱，不能形成各柱的連接，筆者采用多根克氏針固定，既能獲得堅(jiān)強(qiáng)固定，又能減少關(guān)節(jié)面的損傷，從而減少可避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的發(fā)生[7-8]，本組18例，優(yōu)良率為83.33%。

綜上所述，中足三柱理論對(duì)指導(dǎo)跖跗關(guān)節(jié)骨折脫位具有重要的意義[9]，術(shù)中盡量達(dá)到解剖復(fù)位，重建足弓，切開(kāi)復(fù)位克氏針內(nèi)固定手術(shù)創(chuàng)傷小，軟組織并發(fā)癥少，能有效治療跖跗關(guān)節(jié)損傷。

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（收稿：2014-12-06 修回：2015-01-20）

浙江省平陽(yáng)縣中醫(yī)院骨科（溫州 325401）

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