陳 啟 陳 韜 朱 荔 李文文 劉 宇 陳 亮 馬麗萍 趙仙先

不同年齡ST段抬高型心肌梗死患者的臨床及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)研究

陳 啟 陳 韜 朱 荔 李文文 劉 宇 陳 亮 馬麗萍 趙仙先

目的分析不同年齡急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者臨床和冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)。方法回顧分析在本院住院的STEMI患者的電子病歷資料，比較青年組、中年組和老年組的危險(xiǎn)因素、臨床特點(diǎn)、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、心電圖、冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果及預(yù)后。結(jié)果共1 354例STEMI患者，其中青年組68例，中年組413例，老年組873例。青年組男性患者、吸煙、冠心病家族史、KillipⅠ級所占比例以及甘油三酯和血小板水平較老年組患者高，而高血壓、室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、新發(fā)心房顫動(dòng),Killip IV級較老年組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），青年組冠狀動(dòng)脈造影“正常”和單支病變所占比例較中年組和老年組高，而后壁心肌梗死和三支病變較低（均P＜0.05）。青年組死亡、心肌再梗死和再次PCI的發(fā)生率低于中年組及老年組患者（均P＜0.05）。結(jié)論急性STEMI的危險(xiǎn)因素、臨床情況、冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)及預(yù)后青年與中年和老年患者有較大不同，應(yīng)針對這些特點(diǎn)進(jìn)行治療。

ST段抬高型心肌梗死；危險(xiǎn)因素；冠狀動(dòng)脈造影；預(yù)后

急性心肌梗死發(fā)病率逐年上升，嚴(yán)重影響患者預(yù)后。近年來受生活方式改變及生活節(jié)奏加快等多種因素影響，急性心肌梗死的發(fā)病年齡日益年輕化[1-8]。一項(xiàng)統(tǒng)計(jì)表明28 778例急性冠狀動(dòng)脈綜合征的患者中＜35歲的患者數(shù)為195例，約占0.68%[9]。可見青年人發(fā)生急性心肌梗死的現(xiàn)實(shí)不可小覷,但其臨床特點(diǎn)尚未完全闡明。因此，本研究比較不同年齡ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者的住院資料，分析不同年齡STEMI患者臨床和冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)及差異，著重研究青年STEMI患者的臨床及冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料選擇2007年1月至2013年12月在上海長海醫(yī)院心內(nèi)科住院診斷為急性STEMI并行冠狀動(dòng)脈造影的患者1 354例，其中男性1 042例，女性312例，年齡18～95（58.70±17.10）歲。本研究采用國內(nèi)通用的年齡分段標(biāo)準(zhǔn)（18～40歲為青年組，41～65歲為中年組，≥66歲為老年組），將所有患者分成青年組68例（5.02%）、中年組413例（30.50%）和老年組873例（64.48%）。青年組男性67例，女性1例，年齡18～40（35.31±4.70）歲；中年組男性381例，女性32例，年齡41～65（53.00±5.01）歲；老年組男性594例，女性279例，年齡66～91（74.00±8.00）歲。按照研究規(guī)定的納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)逐一核對每一例資料，如有疑問則核實(shí)其原始資料（包括門診資料和其他醫(yī)院的資料）并再次問診、檢查患者，確定無誤后將其入選。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）所有患者年齡≥18歲；（2）臨床癥狀、心電圖、心肌壞死標(biāo)志物檢測尤其是急性STEMI的診斷應(yīng)符合2008年中華醫(yī)學(xué)會心血管病分會推薦的急性STEMI的診斷標(biāo)準(zhǔn)[10]；（3）住院期間觀察項(xiàng)目、指標(biāo)及病史資料記錄完整并行選擇性冠狀動(dòng)脈造影。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）非ST段抬高心肌梗死；（2）變異性心絞痛；（3）心臟瓣膜病，心肌炎，心肌疾病；（4）由經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療（PCI）、冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)（CABG）或其他外科手術(shù)引起的心肌梗死；（5）合并嚴(yán)重肝、腎、肺疾病，感染，惡性腫瘤，嚴(yán)重貧血，甲狀腺功能亢進(jìn)，自身免疫性疾病等。

1.2 方法

1.2.1 研究方法摘錄患者的危險(xiǎn)因素資料。（1）基本資料：性別、年齡，胸痛、吸煙、高血壓病、2型糖尿病、血脂異常病史，既往PCI及早發(fā)冠心病家族史（一級親屬如父親55歲、母親65歲以前患心肌梗死）；（2）入院時(shí)檢查資料：腎功能、電解質(zhì)、血脂水平、血尿酸、血常規(guī)、B型腦鈉肽（BNP）、肌鈣蛋白及峰值、胱抑素C，術(shù)后血紅蛋白、肌酐、肌鈣蛋白；超聲心動(dòng)圖、心電圖檢查結(jié)果及其定位診斷；冠狀動(dòng)脈造影資料；CCU死亡率、房室傳導(dǎo)阻滯、室性心動(dòng)過速、心室顫動(dòng)、心房顫動(dòng)、造影劑腎病、Killip心功能分級；（3）治療情況（用藥：阿司匹林、他汀類藥物、ACEI、ARB、β受體阻滯劑）；住院期間死亡、再梗死、再次PCI。

1.2.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)（1）高血壓診斷采用2010年中國高血壓防治指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[11]。（2）2型糖尿病診斷采用2012年ADA2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[12]。（3）血脂代謝異常的診斷依據(jù)采用2007年發(fā)布的中國成人血脂異常防治指南規(guī)定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[13]。（4）吸煙采用1997年世界衛(wèi)生組織的定義為連續(xù)或累積吸煙≥6個(gè)月者。分析患者的病歷，當(dāng)患者涉及高血壓、2型糖尿病、血脂代謝異常和吸煙時(shí)，對照上述診斷和判斷標(biāo)準(zhǔn)逐一確定之前的診斷。（5）冠狀動(dòng)脈造影。查閱所有患者的冠狀動(dòng)脈造影情況，核對患者在造影前是否應(yīng)用阿司匹林和氯吡格雷及劑量。冠狀動(dòng)脈造影下判斷梗死相關(guān)血管的方法為與心電圖ST段抬高對應(yīng)的且滿足以下任一條件：①完全閉塞，遠(yuǎn)端血流TIMI0級；②斑塊破裂征象；③局部血栓影。以正常血管段為標(biāo)準(zhǔn)，造影劑充盈缺損處管腔直徑狹窄程度≥50%為有意義的狹窄。冠狀動(dòng)脈造影均采用Judkin法，根據(jù)冠狀動(dòng)脈造影結(jié)果將冠狀動(dòng)脈病變部位分為單支病變、雙支和三支病變，雙支及以上為多支病變。所有急診PCI患者均于冠狀動(dòng)脈造影前予阿司匹林300mg和氯吡格雷600mg口服，擇期PCI患者均予阿司匹林100mg/d+氯吡格雷75mg/d口服7d以上，低分子肝素皮下注射7d。

1.2.3 隨訪隨訪時(shí)間6～60（28.00±5.35）個(gè)月。采用電話隨訪，當(dāng)電話問題回答不明確或到達(dá)復(fù)查時(shí)間的患者采用門診復(fù)診和再住院隨訪。隨訪內(nèi)容：死亡、再梗死、再次PCI和NYHA心功能分級Ⅳ級。

2 結(jié)果

2.1 3組基線資料比較見表1。

由表1可見，3組均以男性患者居多，青年組患者男性比例顯著高于老年組患者（P＜0.01），青年組與中年組患者男性比例比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。青年組患者吸煙比例高于老年組患者（P＜0.01），與中年組比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。青年組患者高血壓、血脂異常的比例顯著低于老年組患者（P＜0.01）。青年組患者糖尿病和既往PCI及胸痛比例與中年組患者、老年組患者比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。青年組患者冠心病家族史比例較老年組高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 3組基線資料比較[例（%）]

2.2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較見表2。

表2 3組實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)比較

由表2可見，青年組患者血紅蛋白、血小板水平高于老年組患者，尿素氮、高密度脂蛋白、BNP水平低于老年組患者，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。青年組患者BNP較中年組患者低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 3組冠狀動(dòng)脈造影情況見表3。

表3 3組冠狀動(dòng)脈造影情況[例（%）]

由表3可見，青年組患者冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈正?；颊弑壤哂谥心杲M及老年組，單支血管病變比例較中年組和老年組高，三支病變比例較中年組和老年組低，差異均有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。雙支病變比例3組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＞0.05）。

分析造影結(jié)果還發(fā)現(xiàn)：青年組罪犯血管以前降支最多見（57.35%），旋支、右冠狀動(dòng)脈病變分別占10.29%、32.36%；青年組68例患者中植入支架55例，植入支架（1.13±0.85）個(gè)。13例未行PCI手術(shù)，其中管腔未見明顯狹窄7例（行血栓抽吸2例），狹窄程度未達(dá)管腔70%4例，只行球囊擴(kuò)張術(shù)1例，為遠(yuǎn)段血管閉塞1例，因管腔直徑太小未植入支架。

2.4 3組的心電圖情況3組均以前壁心肌梗死多見分別為青年組21例（30.88%），中年組120例（29.00%），老年組194例（22.22%）。青年組前壁心肌梗死患者較老年組患者有增高趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；除前壁外，3組間其它各個(gè)室壁發(fā)生心肌梗死的比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

2.5 患者住院期間情況見表4。

表4 患者住院期間情況[例（%）]

由表4可見，青年組住院天數(shù)較老年組患者少，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），與中年組患者的住院天數(shù)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。青年組住院期間CCU死亡、室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)、新發(fā)心房顫動(dòng)、造影劑腎病和心功能Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ級中的患者比例較老年組低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.01）。

2.6 3組隨訪結(jié)果見表5。

表5 3組隨訪結(jié)果[例（%）]

由表5可見，青年組患者死亡、心功能Ⅳ級發(fā)生比例低于中年組及老年組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01），青年組患者心肌再梗死、再次PCI發(fā)生比例也低于中年組與老年組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），青年組患者的失訪率高于中年組患者，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

3 討論

冠心病的病理生理基礎(chǔ)從出生甚至胎兒胚胎發(fā)育過程中即開始顯現(xiàn)[14-15]，隨年齡增長而加速，既往認(rèn)為絕大多數(shù)冠心病患者為老年人，但近年來，發(fā)現(xiàn)中年甚至青年冠心病患者亦占有一定的比例，同時(shí)發(fā)現(xiàn)冠心病的發(fā)病年齡正逐步年輕化，因此越來越重視青年患者患病的危險(xiǎn)因素、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查、冠狀動(dòng)脈造影特點(diǎn)、治療以及預(yù)后。本研究青年患者STEMI發(fā)病率為5.02%，與文獻(xiàn)報(bào)道2%～10%的發(fā)病率相似[16-18]。從危險(xiǎn)因素上看，青年患者以男性為主，比例高達(dá)98.5%，女性患者只占1.5%，低于國外文獻(xiàn)5%～15%的報(bào)道[19-21]。青年女性急性STEMI的發(fā)病率低，可能與未絕經(jīng)女性血管受雌激素保護(hù)有關(guān)，中國女性發(fā)病率更低可能與中國女性的吸煙比例以及脂肪攝入量較歐美國家女性低有關(guān)。青年急性STEMI患者的吸煙和冠心病家族史比例較中老年明顯增高。這也提示青年男性戒煙的重要性。青年急性STEMI患者高血壓和已知血脂異常比老年患者低，因后兩者的發(fā)病率隨年齡增加而增加，提示我們應(yīng)注意高血壓和高血脂的防治。上述幾個(gè)因素青年與中年急性STEMI患者之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，原因可能很復(fù)雜。3組患者之間糖尿病的患病率和既往支架的植入差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，說明青年、中年和老年糖尿病患者獲得急性STEMI的機(jī)會一樣，防治青年糖尿病尤為重要。同時(shí)也說明青年患者一旦植入支架必須注意冠心病的綜合治療，爭取降低再次支架植入率。胸痛是STEMI的主要癥狀，3組患者胸痛差異無顯著性不難理解。青年急性STEMI患者血紅蛋白和血小板檢驗(yàn)值均較老年患者高，但老年患者血紅蛋白檢驗(yàn)值低提醒我們注意PCI術(shù)中和術(shù)后的失血。青年急性STEMI患者尿素氮、肌酐和B型尿鈉肽檢驗(yàn)值比老年患者低表明其腎功能和心功能相對較好。

心電圖定位：3組均以前壁為主。青年組患者未見后壁、下壁+后壁心肌梗死，可能與樣本量偏小有關(guān)。其它各個(gè)壁，青年組患者與中年組患者、老年組患者相比差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

急性STEMI患者中確實(shí)有一部分患者冠狀動(dòng)脈造影顯示冠狀動(dòng)脈“正常”，本研究顯示三組患者冠狀動(dòng)脈“正常”的比例不同，差異有顯著性，青年組患者最高。此外，單支病變的患者也是青年組最高，與中、老年組患者相比差異有顯著性。原因是青年患者冠狀動(dòng)脈的損害比較輕、局限，發(fā)生冠狀動(dòng)脈管腔閉塞的主要病理生理基礎(chǔ)可能是血管的痙攣尤其內(nèi)皮損傷導(dǎo)致血栓形成，因此在手術(shù)過程中重點(diǎn)是處理血栓，如血栓抽吸、GPⅡb/Ⅲa受體拮抗劑的應(yīng)用等。雙支病變3組之間差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。三支病變青年組患者低于中、老年組患者，提示前者的冠狀動(dòng)脈損傷程度相對較輕。這樣的基礎(chǔ)反應(yīng)在住院死亡、住院期間室性心動(dòng)過速/心室顫動(dòng)等惡性心律失常的發(fā)生情況、新發(fā)心房顫動(dòng)、造影劑腎病、心功能Ⅱ級和Ⅳ級青年組患者的發(fā)生率均較老年組患者低，但與中年組患者比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另有報(bào)道表明，青年患者較老年患者更早的接受藥物治療及血運(yùn)重建[22]，這也是青年組預(yù)后良好的一個(gè)原因。另外老年患者冠狀動(dòng)脈病變長、復(fù)雜程度高，血管脆性增加，增加了PCI操作難度，從而增加了術(shù)后死亡的風(fēng)險(xiǎn)。GISSI-2研究顯示，青年組心肌梗死30d內(nèi)死亡率為1.2%，遠(yuǎn)低于老年組的8.4%[6]。但是青年患者雖然病變比中、老年患者輕，如果任其發(fā)展，到了中年特別是老年，后果可能會更嚴(yán)重?？梢娨敫纳魄嗄昊颊叩念A(yù)后，必須進(jìn)行全面科學(xué)的治療。青年急性STEMI患者冠狀動(dòng)脈病變相對較輕，也反應(yīng)在預(yù)后上。隨訪中青年患者死亡、心肌再梗死、再次PCI和心功能Ⅳ級的發(fā)生率比中年患者和老年患者均低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

本研究為單中心回顧性研究，可能存在一定的選擇性偏倚，另外本研究失訪率較高，可能造成結(jié)果分析有一定的差異，如需描述中國不同年齡組STEMI特點(diǎn)，需要更大樣本量及更多中心的研究。

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Clinical and coronary angiographic characteristics of acute ST-segment elevation myocardial infarction in patients of different agesCHEN Qi,CHEN Tao,ZHU Li,et al.Department of Cardiovascular,Changhai Hospital of Second Military Medical

University of Chinese PLA,Shanghai 200433，China

CHEN Qi，E-mail：aaronchanfree@sina.com

ObjectiveTo analyze clinical and coronary angiographic features of ST-segment elevation myocardial infarction(STEMI)in patients of different ages.MethodsThe electric medical records of inpatients with STEMI from January 2007 to December 2013 in our hospital were reviewed.The risk factors，clincial characteristics,lab parameters, ECG,coronary angiography and prognosis were compared among young,middle-aged and elderly patients.Results 1354 inpatients with SETMI were enrolled.Of them,68 cases were in young group,413 cases in middle-aged group,and 873 cases in elderly group.Male,smoker,family history of coronary artery disease,Killip I,triglyceride and platelet count were significantly higher,while hypertension,ventricular tachycardia/fibrillation,new atrial fibrillation and Killip IV were lower in young group than elderly group(all P＜0.05).Normal coronary angiography and single-vessel disease were seen more frequently,while posterior myocardial infarction and three-vessel disease were seen less frequently in young group than middle-aged and elderly groups.The prevalence of death,myocardial re-infarction and secondary PCI were lower in young group than middle-aged and elderly groups.ConclusionThe risk factors，clincial characteristics,coronary angiography and prognosis of acute STEMI are different in young,middle-aged and elderly patients,which should be considered during management of STEMI.

ST-segment elevation myocardial infarction;Risk factors;Coronary angiography;Prognosis

2014-11-03）

（本文編輯：楊麗）

200433第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院心血管內(nèi)科

陳啟，E-mail：aaronchanfree@sina.com