林加鋒 戴小丫 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

●消融園地

左心室流出道單點(diǎn)消融終止左右心室流出道兩種室性期前收縮1例

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右心室流出道（RVOT）室性期前收縮或室性心動過速（PVCs/VT）呈多個傳導(dǎo)通路或多突破口現(xiàn)象較為少見，消融術(shù)中往往需要多位點(diǎn)消融方可成功。近來我院收治1例罕見的左心室流出道（LVOT）起源PVCs經(jīng)LVOT與RVOT雙處突破并經(jīng)LVOT單靶點(diǎn)消融成功，現(xiàn)報道如下。

圖1 患者入院時體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖。圖中可見兩種形態(tài)室性期前收縮。

患者男性，33歲。因反復(fù)心悸、胸悶2年余，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，24h動態(tài)心電圖示PVCs21 248次/min?？诜端麡房恕⑵樟_帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1）示兩種形態(tài)的頻發(fā)PVCs，其QRS波群呈完全性左束支傳導(dǎo)阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF及V4～V6均呈R型，RⅡ＞RaVF＞RⅢ，aVR、aVL呈QS型，QSaVR＞QsaVL，Ⅰ呈r型，但其右胸導(dǎo)聯(lián)的QRS形態(tài)明顯不同，一種V1呈qrS型，V2呈RS型（R/S＞1），V3呈Rs型（R/S=4.8），胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V1～V2，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（1.5-2=-0.5）＜0，考慮LVOT起源的PVCs；另一種V1呈rS型，V2呈RS型（R/S＜1），胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)在V2～V3，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（2.5-2=0.5）＞0，考慮RVOT起源PVCs。血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片等檢查均正常。超聲心動描記術(shù)示左心室舒張末期內(nèi)徑58mm，左心室射血分?jǐn)?shù)（LVEF）50%，提示左心室增大，LVEF降低。臨床診斷：頻發(fā)心室流出道PVCs，左心室增大伴左心室收縮功能降低。決定行消融治療。

患者入院后經(jīng)適當(dāng)?shù)男g(shù)前準(zhǔn)備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。穿刺術(shù)前電生理儀顯示其PVCs仍為兩種形態(tài)，分別與體表12導(dǎo)聯(lián)心電圖的兩種不同形態(tài)PVCs相同（圖2）。此時消融策略難以確定：（1）先消融RVOT PVCs，隨后消融LVOT PVCs還是（2）先消融LVOT PVCs，隨后觀察其變化情況，再決定是否消融RVOT PVCs？按照以往的經(jīng)驗，一般是先消融RVOT PVCs隨后消融LVOT PVCs。但考慮到近年Yamada[1-2]及筆者[3]的報道，LVOT起源的PVCs可能經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，消融LVOT起源的PVCs后，RVOT PVCs也有可能同時消失。故最后決定先消融LVOT PVCs。結(jié)果在主動脈竇的左、右冠狀竇之間（L-RCC，圖3）標(biāo)測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群35ms，局部單極電位呈QS型（圖4A），此處以8V起搏未能奪獲心室。以溫控55℃，能量60W，阻抗150Ω試放電，約12s后兩種PVCs均消失（圖4B），鞏固消融180s，隨后觀察30min（包括靜脈滴注異丙腎上腺素后）未見PVCs。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。術(shù)后3個月復(fù)查動態(tài)心電圖未見PVCs，超聲心動描記術(shù)示左心室舒張末期內(nèi)徑縮小至50mm，LVEF上升至68%。

圖2 患者射頻消融術(shù)前12導(dǎo)聯(lián)心電圖。圖中可見兩種形態(tài)室性期前收縮交替出現(xiàn)。

討論P(yáng)VCs是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為LVOT、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠(yuǎn)端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/VT的消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[6-12]。歐陽非凡等[4]報道，當(dāng)PVCs/VT的QRS波群呈CLBBB伴心電軸下偏時，其起源點(diǎn)來自于心室流出道，此時V1～V2QRS形態(tài)對鑒別LVOT或RVOT起源有幫助，當(dāng)V1～V2R波振幅/S波振幅＞0.3或R波時間/QRS時間＞0.5時，起源于LVOT，反之，則起源于RVOT。然而，近來Yoshida N等[5]研究發(fā)現(xiàn)，胸導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)（指PVCs/VT時胸導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)-竇性心律時胸前導(dǎo)聯(lián)移行區(qū)的差值）對鑒別LVOT與RVOT室性心律失常具有更高的敏感度、特異度及準(zhǔn)確度，當(dāng)胸前導(dǎo)聯(lián)移行指數(shù)＜0時（即PVCs/VT胸導(dǎo)聯(lián)移行早于竇性心律），考慮起源于LVOT，否則起源于RVOT，本例兩種PVCs，其中一種符合LVOT PVCs，另一種符合RVOT PVCs心電圖特征。

近年來，一些學(xué)者對LVOT與RVOT間優(yōu)先傳導(dǎo)通路進(jìn)行了報道。Storey等最早報道1例主動脈竇起源的VT經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)，其VT發(fā)作時，激動標(biāo)測在RVOT和右心室間隔標(biāo)測到兩個提前室性激動電位，對此進(jìn)行消融無效，最后在LVOT的右冠狀竇（RCC）成功消融[13]。Yamada等報道左心室起源的VT通過多條通路優(yōu)先傳導(dǎo)，消融過程中由于多條通路的參與，VT的QRS形態(tài)伴隨消融位點(diǎn)的改變不斷發(fā)生變化，增加手術(shù)難度[1]。由于優(yōu)先傳導(dǎo)通路的存在，使得最大達(dá)峰指數(shù)（MDI）難以準(zhǔn)確判斷左冠狀竇（LCC）附近VT起源于心內(nèi)膜或心外膜[14]。此外，其成功消融的15例主動脈竇部（起源于LCC 12例，起源于L-RCC 3例）起源的室性心律失常，其中25%的病例存在經(jīng)RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)這一現(xiàn)象。這組病例的心電圖符合RVOT PVCs特征，激動標(biāo)測的最早激動點(diǎn)（EVA）LVOT明顯早于RVOT，起搏標(biāo)測的s-R間期LVOT起搏時明顯長于RVOT起搏，RVOT起搏相似度≥20，而主動脈竇部起搏相似度≤15，在RVOT消融無效的情況下，于主動脈竇部標(biāo)測到最早心室激動處成功消融，認(rèn)為這組主動脈竇部起源的室性心律失常在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)的同時，也向室間隔部優(yōu)先傳導(dǎo)，室間隔的優(yōu)勢傳導(dǎo)抵消了一部分RVOT的優(yōu)先傳導(dǎo)，這是造成在主動脈竇部起搏標(biāo)測的相似度較RVOT低的原因[2]。上述研究的共同特點(diǎn)是：患者初始心電圖特征為RVOT起源，經(jīng)RVOT標(biāo)測與消融后，初始PVCs消失，但靜脈滴注異丙腎上腺素后出現(xiàn)另一種LVOT起源、PVCs偶聯(lián)間期與初始的PVCs相同,或PVCs雖未消失，但其形態(tài)變?yōu)長VOT起源特征。本例與上述研究的不同之處在于：（1）其入院時及消融前PVCs的心電圖特征即存在兩種形態(tài)，其中一種符合LVOT而另一種符合RVOT起源特征；（2）直接經(jīng)LVOT單點(diǎn)消融即終止2種形態(tài)的PVCs。

圖3 A、B為有效靶點(diǎn)X線影像，提示消融導(dǎo)管在L-RCC；C、D為左冠狀動脈造影結(jié)果。

圖4 左右冠狀竇之間標(biāo)測到領(lǐng)先自發(fā)PVCs QRS波群-35ms的心室電位（A），單極標(biāo)測呈QS型；此處試消融約12s，兩種PVCs均消失（B，L-RCC PVCs先消失，RVOT PVCs后消失）。

本例提示，當(dāng)同時存在多種形態(tài)心室流出道PVCs時，若其中一種呈RVOT起源形態(tài)，而另一種呈LVOT起源形態(tài)，經(jīng)LVOT單點(diǎn)消融即可終止這種PVCs。文獻(xiàn)報道及本文研究提示，LVOT起源的PVCs/VT存在向RVOT優(yōu)先傳導(dǎo)通路（表現(xiàn)為經(jīng)RVOT優(yōu)先突破的電生理特征，初始心電圖呈ROVT起源特征，RVOT突破口起搏與自發(fā)PVCs形態(tài)相同，其S-R間期=0為其特征）[1-3]，最終須經(jīng)LVOT方能根治這種心律失常；有時，這種傳導(dǎo)通路可以表現(xiàn)為經(jīng)RVOT和LVOT同時或間斷突破特征，初始心電圖表現(xiàn)為經(jīng)RVOT與LVOT同時或交替突破的特征，但最終經(jīng)LVOT可成功根治，而無需經(jīng)RVOT進(jìn)行標(biāo)測與消融。因此，認(rèn)識LVOT起源室性心律失常經(jīng)RVOT優(yōu)先或同步或交替?zhèn)鲗?dǎo)現(xiàn)象，對存在此現(xiàn)象的患者可直接經(jīng)LVOT進(jìn)行標(biāo)測與消融，可明顯縮短手術(shù)時間及X線曝光時間，對提高消融術(shù)成功率將有所裨益。

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2015-03-14）

（本文編輯：楊麗）

溫州市重大科研項目（Y2008086）；作者單位：325027溫州醫(yī)學(xué)院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科；通信作者：林加鋒，E-mail：Linjiafeng@medmail.com.cn