陳麗麗 蔡衛(wèi)勛 李忠杰

食管心臟電生理技術(shù)與臨床應(yīng)用（8）
——食管心臟電生理檢查中的心房顫動(dòng)

陳麗麗 蔡衛(wèi)勛 李忠杰

心房顫動(dòng)是最常見的心律失常之一，其在日常心電圖檢查中非常多見，隨著年齡增長(zhǎng)心房顫動(dòng)的發(fā)生率不斷增加，≥75歲人群可達(dá)10%。食管心臟電生理檢查其主要目的是針對(duì)室上性心動(dòng)過速的診治，但是在檢查過程中有時(shí)難免可能誘發(fā)心房顫動(dòng)。此時(shí)對(duì)檢查過程中心房顫動(dòng)的快速正確判斷及積極處理可有效避免不良事件的發(fā)生?，F(xiàn)通過部分病例介紹，認(rèn)識(shí)食管心臟電生理檢查中的心房顫動(dòng)現(xiàn)象。

1 心房顫動(dòng)的誘發(fā)

1.1 超速刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)食管心臟電生理檢查誘發(fā)室上性心動(dòng)過速后，經(jīng)常會(huì)用到S1S1超速刺激法終止心動(dòng)過速，如果采用過快的刺激頻率或過多的刺激個(gè)數(shù)，容易誘發(fā)心房顫動(dòng)（圖1），此類誘發(fā)方式也是食管心臟電生理檢查中最多見的。Wijffels等[1]在對(duì)羊進(jìn)行的慢性試驗(yàn)證實(shí)，快速心房起搏可使試驗(yàn)羊的心房不應(yīng)期進(jìn)行性縮短，而且隨著時(shí)間的延長(zhǎng)，縮短越來越明顯，使得心房顫動(dòng)的誘發(fā)也越來越容易，持續(xù)時(shí)間也越來越長(zhǎng)，即使只進(jìn)行數(shù)分鐘的心房快速起搏，當(dāng)不應(yīng)期縮短后也可誘發(fā)短陣心房顫動(dòng)。因此食管心臟電生理檢查時(shí)應(yīng)避免長(zhǎng)時(shí)間、快頻率的刺激方式。

圖1 采用5次300次/min的S1S1超速刺激，終止頻率為230次/min的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)誘發(fā)出心房顫動(dòng)。

1.2 短偶聯(lián)間期的程控期前刺激誘發(fā)心房顫動(dòng)食管心臟電生理檢查的其中一項(xiàng)內(nèi)容就是測(cè)定房室結(jié)及心房的有效不應(yīng)期，尤其在測(cè)定心房有效不應(yīng)期時(shí)，常因過短的偶聯(lián)間期刺激，誘發(fā)心房顫動(dòng)（圖2）。

1.3 室上性心動(dòng)過速自發(fā)心房顫動(dòng)實(shí)驗(yàn)研究和臨床資料均顯示，落在心房相對(duì)不應(yīng)期的房性期前收縮可導(dǎo)致心房的單個(gè)或多個(gè)心房激動(dòng)，甚至誘發(fā)心房撲動(dòng)或顫動(dòng)。有人統(tǒng)計(jì)，單個(gè)房性期前收縮觸發(fā)心房顫動(dòng)約占45%，多發(fā)房性期前收縮觸發(fā)心房顫動(dòng)約占19%，短陣房性心動(dòng)過速觸發(fā)心房顫動(dòng)約占24%。少數(shù)室上性心動(dòng)過速的激動(dòng)逆?zhèn)髦列姆繒r(shí)，心房尚處于前一次逆?zhèn)骷?dòng)的相對(duì)不應(yīng)期，相當(dāng)于一次“房性期前收縮”落入心房相對(duì)不應(yīng)期，從而可以誘發(fā)心房顫動(dòng)（圖3）。

1.4 終止心房撲動(dòng)誘發(fā)心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)的射頻導(dǎo)管消融（下稱消融）治療已非常成熟可靠，但是其復(fù)發(fā)率也不容小覷，尤其是心房顫動(dòng)一次消融12個(gè)月后復(fù)發(fā)率較高，可達(dá)35.9%[2]。這其中有部分患者前期會(huì)復(fù)發(fā)成心房撲動(dòng)，因心房撲動(dòng)往往呈規(guī)則的如2∶1或4∶1房室傳導(dǎo)，引起較快心室率，進(jìn)而引起患者各種不適癥狀。此時(shí)在藥物轉(zhuǎn)復(fù)效果不佳的基礎(chǔ)下可以嘗試采用食管心臟電生理刺激轉(zhuǎn)復(fù)，尤其適用于心房藥物治療后撲動(dòng)頻率較慢的Ⅰ型心房撲動(dòng)患者。因心房撲動(dòng)波本身頻率較快，往往達(dá)到250次/min以上，又因心房撲動(dòng)折返環(huán)路的可激動(dòng)間隙較小，在采用食管心房超速刺激終止心房撲動(dòng)時(shí)，往往會(huì)選擇更加快的超速刺激頻率，至少在撲動(dòng)波頻率的基礎(chǔ)上增加50～100次/min，或者直接從400次/min開始超速刺激。如此，不少心房撲動(dòng)者會(huì)首先誘發(fā)出心房顫動(dòng)，然后再由心房顫動(dòng)自行轉(zhuǎn)復(fù)為竇性心律，此類現(xiàn)象不在少數(shù)（圖4）。

1.5 預(yù)激綜合征與心房顫動(dòng)心房顫動(dòng)是預(yù)激綜合征常見的并發(fā)癥之一，發(fā)生率約11%～39%。顯性預(yù)激比隱性預(yù)激、多旁道比單旁道的心房顫動(dòng)發(fā)生率高。近年來隨著消融治療的廣泛開展，旁道消融成功后，心房顫動(dòng)的發(fā)生率可下降91%，這種現(xiàn)象顯然不是心房電生理異?；蚪Y(jié)構(gòu)異常能解釋的，它強(qiáng)烈提示：旁道存在是預(yù)激綜合征患者心房顫動(dòng)發(fā)生率高的決定性因素。研究表明：預(yù)激綜合征并發(fā)心房顫動(dòng)的16%～26%由房室折返性心動(dòng)過速蛻變而來。其可能機(jī)制是心動(dòng)過速時(shí)血流動(dòng)力學(xué)異常造成心房肌過度伸展、心房激動(dòng)循環(huán)時(shí)間縮短及反射性交感神經(jīng)張力增強(qiáng)等因素造成心房易損性增高，使心房顫動(dòng)易于發(fā)生[3]。患者在進(jìn)行食管心臟電生理檢查時(shí)，需格外關(guān)注誘發(fā)心房顫動(dòng)的危害性。基于顯性房室旁道順傳速度快，不應(yīng)期短以及“全或無”的電生理特性，此時(shí)誘發(fā)心房顫動(dòng)，顫動(dòng)波通過旁道快速激動(dòng)心室，容易造成極快心室率，引起心室顫動(dòng)，進(jìn)而引起猝死。因此顯性心室預(yù)激患者在行食管心臟電生理檢查前需要格外注意，并需有處置該不良事件的醫(yī)療設(shè)備與能力（圖5）。

圖2 采用基礎(chǔ)周長(zhǎng)850ms S1S2的程控期前刺激，當(dāng)S1S2間期反掃描至110ms時(shí)，直接誘發(fā)出心房顫動(dòng)。

圖3 順向型房室折返性心動(dòng)過速伴完全性左束支傳導(dǎo)阻滯。箭頭示一次房性期前收縮誘發(fā)了心房顫動(dòng)。

2 心房顫動(dòng)的終止

2.1 恢復(fù)竇性心律絕大多數(shù)的食管心臟電生理誘發(fā)的心房顫動(dòng)，可在幾秒至數(shù)分鐘內(nèi)恢復(fù)竇性心律，并且無任何其他并發(fā)癥，也無需特殊處理（圖6）。少數(shù)本身就是間歇性心房顫動(dòng)患者在檢查中誘發(fā)時(shí)，難以在短時(shí)間內(nèi)轉(zhuǎn)復(fù)，此時(shí)如心室率不快（＜100次/min），患者無明顯不適癥狀時(shí)可以不作特殊處理；如出現(xiàn)快心室率心房顫動(dòng)，或伴有胸悶、氣促、臉色潮紅等明顯不適，可以適當(dāng)給予藥物干預(yù)，以期能夠轉(zhuǎn)復(fù)。

2.2 轉(zhuǎn)為室上性心動(dòng)過速心房顫動(dòng)轉(zhuǎn)復(fù)過程多數(shù)是直接轉(zhuǎn)成竇性節(jié)律，或者先轉(zhuǎn)為房性心動(dòng)過速，然后終止轉(zhuǎn)復(fù)竇性心律。少數(shù)心房顫動(dòng)自行終止時(shí)的最后一個(gè)“f”波，恰好成為誘發(fā)室上性心動(dòng)過速的那個(gè)適時(shí)的“期前收縮”，而患者又存在其他一系列滿足室上性心動(dòng)過速發(fā)作的解剖或功能學(xué)基礎(chǔ)，從而引發(fā)室上性心動(dòng)過速（圖7）。

圖4 前部可見心房撲動(dòng)呈不規(guī)則房室傳導(dǎo)，經(jīng)過8次450次/min超速刺激后誘發(fā)心房顫動(dòng)持續(xù)約2s后轉(zhuǎn)為竇性節(jié)律。

圖5 顯性B型心室預(yù)激經(jīng)2次230次/min的S1S1刺激誘發(fā)出頻率187次/min的窄QRS波群心動(dòng)過速，通過V1P-波波領(lǐng)先食管導(dǎo)聯(lián)P-波，以及V1P-波倒置等特點(diǎn)，明確心動(dòng)過速為與顯性B型預(yù)激一致的，右側(cè)旁道參與的順向型房室折返性心動(dòng)過速。隨后采用250次/min超速刺激4次后誘發(fā)心房顫動(dòng)伴心室預(yù)激，心室率約150次/min，經(jīng)過約1min后自行恢復(fù)為竇性心律。

3 如何避免誘發(fā)心房顫動(dòng)

3.1 食管心臟電生理檢查主要目的是針對(duì)室上性心動(dòng)過速患者，大多在未能明確之前表現(xiàn)為心動(dòng)過速突發(fā)突止、胸悶、心悸等臨床癥狀，此類多為年輕、無器質(zhì)性心臟病患者。少數(shù)年齡偏大者出現(xiàn)以上癥狀，可能本身就是陣發(fā)性心房顫動(dòng)的一種表現(xiàn)，因此針對(duì)這類患者，食管心臟電生理檢查中誘發(fā)心房顫動(dòng)也就不足為奇，且不像真正室上性心動(dòng)過速患者誘發(fā)心房顫動(dòng)，可以在短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)自身節(jié)律，此類心房顫動(dòng)的誘發(fā)往往需要較長(zhǎng)時(shí)間，或需要臨床干預(yù)才能恢復(fù)自身節(jié)律。

如何在食管心臟電生理檢查中有效避免心房顫動(dòng)的誘發(fā)，需要我們引起重視的：（1）嚴(yán)格掌握適應(yīng)證與禁忌證。尤其是通過其它檢查已明確陣發(fā)性心房顫動(dòng)病史，那么在檢查前應(yīng)該權(quán)衡檢查的必要性。（2）避免使用過快的超速刺激頻率或過多的刺激個(gè)數(shù)。各類S1S1法刺激時(shí)，刺激頻率應(yīng)盡量控制在230次/min以下。如必須用過230次/min的刺激頻率，應(yīng)該盡量控制刺激脈沖的個(gè)數(shù)，一般建議3～5個(gè)為宜。（3）避免使用過短聯(lián)律間期的程控期前刺激。過短聯(lián)律間期的程控期前刺激容易使刺激脈沖落入前一次心房激動(dòng)后的心房易顫期，從而容易誘發(fā)心房顫動(dòng)。（4）檢查前關(guān)注竇性心律時(shí)的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間。許多心房顫動(dòng)患者有明顯的房?jī)?nèi)傳導(dǎo)障礙，心電圖上表現(xiàn)為：下壁導(dǎo)聯(lián)P波增寬（≥110ms）且有切跡，V1P波的終末向量可出現(xiàn)延遲和正相。無論有無器質(zhì)性心臟病存在，絕大多數(shù)心房顫動(dòng)患者都有這些所謂的左心房異常的特征性表現(xiàn)。因此在食管心臟電生理檢查前仔細(xì)分析竇性心律時(shí)P波時(shí)間，房?jī)?nèi)傳導(dǎo)時(shí)間的變化，對(duì)評(píng)價(jià)房?jī)?nèi)傳導(dǎo)異常在誘發(fā)心房顫動(dòng)中的作用十分重要[4]。

圖6 采用5次230次/min的S1S1超速刺激，終止頻率為187次/min的慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速時(shí)誘發(fā)出心房顫動(dòng)，經(jīng)過約10s后自行終止恢復(fù)竇性節(jié)律。

圖7 心房顫動(dòng)持續(xù)一段時(shí)間后自行恢復(fù)至慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速。

[1]Wijffels M C,Kirchhof C J,Dorland R,et al.Electrial remodeling due to atrial fibrillation in chronically instrumented conscious goats: rolesof neurohumoralchanges,ischemia,atrial stretch,and high rateof electrical activation[J].Circulation,1997,96∶3710-3720．

[2]劉俊,方丕華,劉悅,等.心房顫動(dòng)消融術(shù)后三個(gè)月內(nèi)房性心律失常發(fā)生與遠(yuǎn)期成功率的關(guān)系[J].中國(guó)心臟起搏與電生理雜志, 2011,25（2）∶115-118.

[3]楚英杰,郭繼鴻.波峰碰撞學(xué)說與預(yù)激綜合征合并心房顫動(dòng)的發(fā)生機(jī)制[J].心電學(xué)雜志，2000，19（1）∶7-9.

[4]郭繼鴻,張萍.臨床心臟電生理學(xué)技術(shù)和理論[M].天津科技翻譯出版社,2005,258.

2015-03-02）

（本文編輯：楊麗）

310006浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院心電圖室（陳麗麗）、浙江省人民醫(yī)院心電圖室

蔡衛(wèi)勛，E-mail：cwx104032@163.com