劉瑋 韋鳴 廖勇 黃喜峰

【摘要】 目的 評(píng)估結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。

方法 回顧分析2006年1月～2014年8月間90例因結(jié)核性毀損肺接受全肺切除術(shù)患者的臨床資料，用單因素分析及Logistic回歸分析統(tǒng)計(jì)術(shù)后發(fā)生心律失常的可能危險(xiǎn)因素。

結(jié)果 結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后心律失常的總發(fā)生率為27.78%。單因素分析顯示，心律失常的發(fā)生與年齡、術(shù)前心電圖異常、合并心血管基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、MVV、FEV1、術(shù)后電解質(zhì)紊亂相關(guān)（P<0.05）。多因素Logistic回歸分析顯示，術(shù)前心電圖異常、合并心血管基礎(chǔ)疾病、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、MVV、FEV1、術(shù)后電解質(zhì)紊亂是術(shù)后心律失常的主要危險(xiǎn)因素（P<0.05， OR>1）。

結(jié)論 術(shù)前治療心血管及肺部基礎(chǔ)疾病，縮短手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中出血量，術(shù)后糾正電解質(zhì)紊亂，可減少術(shù)后心律失常的發(fā)生。

【關(guān)鍵詞】 結(jié)核性毀損肺；全肺切除；心律失常；危險(xiǎn)因素

中圖分類號(hào)：R541.7 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A DOI：10.3969/j.issn.10031383.2015.05.009

Analysis of risk factors of complicated arrhythmia after total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung

[HJ2][HJ]

LIU Wei，WEI Ming，LIAO Yong，HUANG Xifeng

（Department of Thoracic Surgery，Longtan Hospital，Liuzhou 545005，Guangxi，China）

[HJ3][HJ]

【Abstract】 Objective To investigate the risk factors of complicated arrhythmia after total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung.

Methods A retrospective analysis was carried on to the clinical data of 90 patients who accepted total pneumonectomy from January，2006 to August，2014.Meanwhile，univariate analysis and multivariate logistic regression analysis were used to count potential risk factors of arrhythmia after operation.

Results Total incidence of arrhythmia in total pneumonectomy for patients with tuberculous destroyed lung was 27.78%.Univariate analysis showed that age，electrocardiogram abnormality before operation，cardiovascular disease，operation time，bleeding in operation，MVV，F(xiàn)EV1 and electrolyte disorder after operation were correlated with postoperative arrhythmia（P<0.05）.And multivariate logistic regression analysis showed that electrocardiogram abnormality before operation，combined cardiovascular diseases，operation time，bleeding in operation，MVV，F(xiàn)EV1 and electrolyte disorder after operation were the main risk factors for postoperative arrhythmia （P<0.05，OR>1）.

Conclusion To treat cardiovascular and pulmonary underlying disease，shorten operation time，reduce intraoperative bleeding and correct electrolyte disorder after operation can effectively reduce the occurrence of postoperative arrhythmia.

【Key words】 tuberculous destroyed lung，total pneumonectomy，cardiac arrhythmia，risk factor

近年來，廣西年肺結(jié)核報(bào)告發(fā)病率位居全國前列，肺結(jié)核并發(fā)的毀損肺也逐年增多，成為我院胸外科最有特色、也是最難治的疾病之一[1]。毀損肺患者肺組織反復(fù)感染、廣泛纖維化、壁胸膜增厚等特點(diǎn)決定了內(nèi)科治療效果差，外科行全肺切除則成為必要且有效的治療手段[2]。但該手術(shù)創(chuàng)面大、滲血多、技術(shù)難度大、風(fēng)險(xiǎn)高、術(shù)后并發(fā)癥多仍是困擾胸外科醫(yī)生的主要問題[3，4]。其中，心律失常是最常見的術(shù)后并發(fā)癥之一，嚴(yán)重時(shí)可致患者死亡。本研究收集了2006年1月～2014年8月因結(jié)核性毀損肺行全肺切除術(shù)的90例患者，回顧了術(shù)后心律失常的發(fā)生情況，并對(duì)其危險(xiǎn)因素進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

90例患者術(shù)前均行胸部CT檢查，確診為結(jié)核性毀損肺，其中男52例，女38例，年齡26～72（49.34±3.68）歲，病程2～34（16.50±2.68）年。病變位于左側(cè)57例，右側(cè)33例。所有患者均有反復(fù)咳嗽、咳膿痰病史，伴咯血者66例；痰培養(yǎng)找到抗酸桿菌者62例，合并膿胸4例；21例有高血壓病史，14例有冠心病或心絞痛病史，11例有糖尿病病史，7例有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史。術(shù)前心電圖異常者37例；術(shù)前肺功能評(píng)估：肺最大通氣量占預(yù)計(jì)值（MVV）為31%～50%者59例，51%～60%者31例，一秒用力呼氣容積（FEV1）1.10～1.40 L者51例，1.40 L以上者39例。術(shù)前經(jīng)抗結(jié)核、抗炎及營養(yǎng)支持等治療2周～1個(gè)月，待無發(fā)熱、大咯血，痰量<50 ml/d行手術(shù)治療。

1.2 手術(shù)方法

均在全麻雙腔氣管插管下進(jìn)行，采用后外側(cè)切口，行左全肺切除57例，右全肺切除33例，其中心包內(nèi)處理肺血管6例。手術(shù)均選擇第五肋間后外側(cè)切口，進(jìn)胸困難者可考慮切斷或切除第五或六肋，遵守先易后難原則，利用心包、主動(dòng)脈、上腔靜脈及縱隔面粘連較輕的特點(diǎn)，先從肺的前內(nèi)側(cè)粘連較輕的部位開始處理肺門，對(duì)于粘連的病例可以不必拘泥于常規(guī)順序地依次處理動(dòng)靜脈、支氣管，若肺門嚴(yán)重粘連者，采用心包內(nèi)處理肺血管，此術(shù)可減少大血管損傷，防止致命性大出血的危險(xiǎn)；胸膜粘連嚴(yán)重、致密者行胸膜外解剖游離，鈍、銳結(jié)合，注意勿損傷鎖骨下動(dòng)靜脈、膈肌和食管；對(duì)后下縱隔及胸頂粘連較緊密的，可采用“逆行切除法”處理，減少術(shù)中創(chuàng)面失血；主支氣管殘端游離不宜過長，一般距隆突0.5～1.0 cm較合適，可防止支氣管殘端感染、缺血，明顯減少支氣管胸膜瘺的發(fā)生；肺門予生物膠處理，可減少滲血及淋巴瘺，減少術(shù)后胸液引流量；全肺切除后用碘伏浸泡胸腔10分鐘消毒后再用大量生理鹽水反復(fù)沖洗，可減少胸腔感染的機(jī)會(huì)，有利于手術(shù)后的恢復(fù)。

1.3 觀察指標(biāo)

所有患者術(shù)后均入ICU病房監(jiān)護(hù)48 h以上，采用多功能生命監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)護(hù)，若監(jiān)護(hù)儀顯示出現(xiàn)心律失常，則行十二導(dǎo)聯(lián)心電圖進(jìn)一步確診，并記錄心律失常發(fā)生的時(shí)間、類型及治療結(jié)果。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，先采用χ2檢驗(yàn)將所有變量進(jìn)行單因素組間比較，篩選可能的相關(guān)因素，將單因素分析差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量引入多因素Logistic回歸分析模型，計(jì)算P值、OR值和95%可信區(qū)間。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，OR>1為危險(xiǎn)因素。

2 結(jié) 果

2.1 術(shù)后發(fā)生心律失常的情況

90例患者共有25例術(shù)后發(fā)生心律失常，發(fā)生率為27.78%，住院期間無因惡性心律失常死亡者。術(shù)后第1天發(fā)生心律失常12例，第2天8例，第3天3例，第4天2例。其中，16例患者術(shù)前即有基礎(chǔ)心血管疾病。術(shù)后發(fā)生心房纖顫8例，竇性心動(dòng)過速6例，房早4例，頻發(fā)室早3例，Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯3例，室顫1例；5例合并兩種心律失常。所有心律失常患者經(jīng)改善氧合、糾正電解質(zhì)紊亂、利尿、加強(qiáng)補(bǔ)液、鎮(zhèn)痛、除顫或使用抗心律失常藥物（如胺碘酮、β受體阻滯劑、西地蘭等）治療后大部分可恢復(fù)竇性心律，但仍有2例心房纖顫的患者直至出院仍未恢復(fù)竇性心律。

2.2 術(shù)后心律失常的單因素分析

在術(shù)前相關(guān)因素分析中，患者的年齡、術(shù)前合并心血管疾?。ǜ哐獕骸⒐谛牟』蛐慕g痛病史）、術(shù)前檢查心電圖異常及心、肺功能異常者有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；手術(shù)相關(guān)因素中，手術(shù)時(shí)間≥4 h、術(shù)中損傷心包、出血量≥500 ml有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或0.01）；術(shù)后因素中，電解質(zhì)紊亂是發(fā)生心律失常的危險(xiǎn)因素。見表1。

2.3 全肺切除術(shù)后心律失常多因素Logistic回歸分析

將術(shù)前、術(shù)中及術(shù)后相關(guān)因素中有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的各因素進(jìn)行多因素分析。結(jié)果顯示，既往合并心血管系統(tǒng)疾病、術(shù)前心電圖異常、肺功能異常、手術(shù)時(shí)間延長、術(shù)中出血多、術(shù)后電解質(zhì)紊亂是結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后心律失常的危險(xiǎn)因素（P<0.05，OR>1）。見表2。

3 討 論

結(jié)核性毀損肺是不可逆病變，毀損肺組織大多功能喪失，存在廣泛的干酪樣病變及空洞纖維化，易反復(fù)感染、咯血，并發(fā)支氣管狹窄或長期排出抗酸桿菌，內(nèi)科治療無效時(shí)全肺切除術(shù)則成為挽救患者生命的有效手段。然而，結(jié)核性毀損肺患者普遍病程長、營養(yǎng)差、一側(cè)肺功能基本喪失，因此手術(shù)后并發(fā)癥多，其中，心律失常是較為早期，可能影響預(yù)后，嚴(yán)重可導(dǎo)致患者死亡的并發(fā)癥，國內(nèi)外對(duì)結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后發(fā)生心律失常的情況報(bào)道少見。

本研究中，90例患者中有25例術(shù)后發(fā)生心律失常，發(fā)生率為27.78%。心律失常的類型主要有快速型房顫（8.89%）、竇性心動(dòng)過速（6.67%）、房早（444%）、室早（3.33%）及Ⅰ、Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯（3.33%）等，23例（92%）心律失常發(fā)生在術(shù)后3天內(nèi)。究其原因，可能是由于解剖及生理結(jié)構(gòu)的驟然改變，患者術(shù)后3天內(nèi)氧分壓較低，組織缺氧情況普遍，3天后機(jī)體逐漸適應(yīng)術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變，動(dòng)脈血氧分壓逐漸回升，各臟器供氧情況改善，心律失常發(fā)生率明顯下降，這個(gè)研究結(jié)果與國內(nèi)外報(bào)道肺部手術(shù)后心律失常發(fā)生的高峰期為術(shù)后2天左右基本吻合[5，6]。

本研究結(jié)果還證實(shí)，術(shù)前肺功能差是心律失常發(fā)生的另一個(gè)重要因素。本組資料顯示MVV在31%～50%、FEV1在1.10～1.40 L的患者與MVV大于51%、FEV1大于1.40 L者相比，發(fā)生心律失常的概率顯著升高（P<0.05）。MVV及FEV1可估計(jì)患者的肺功能，數(shù)值越小就表明可能存在明顯的通氣功能障礙。全肺切除術(shù)后，病肺被切除，肺臟血流重新分布，會(huì)造成健肺血流量增加，若健肺本身已存在通氣功能障礙，術(shù)后又因?yàn)檠鞣植家蛩貙?dǎo)致肺瘀血、水腫等改變，通氣障礙將進(jìn)一步加重，心臟負(fù)荷也加重，則可能誘發(fā)心臟衰竭，而心臟衰竭反過來又會(huì)加重肺水腫，呼吸困難，這都會(huì)影響心臟的氧合及血供，導(dǎo)致心律失常的發(fā)生[7，8]。另外，本研究結(jié)果還提示，術(shù)前合并高血壓、冠心病或心絞痛及術(shù)前心電圖異常的患者，術(shù)后發(fā)生心律失常的概率也大大增加（P<0.05），這說明患者的基礎(chǔ)狀況及原發(fā)性心血管疾病對(duì)術(shù)后心律失常有一定的影響，兩者間有一定的相關(guān)性。而術(shù)中失血過多是心律失常的誘發(fā)因素，術(shù)中出血量大于500 ml的患者，發(fā)生心律失常的概率明顯增加（P<0.01）。究其原因，術(shù)中血容量丟失多、血壓低，心臟及各組織臟器灌注減少，低灌注導(dǎo)致心肌酸中毒，代謝產(chǎn)物集聚，這些因素均可誘發(fā)心律失常，因此，術(shù)中注意止血，補(bǔ)充血容量，維持循環(huán)穩(wěn)定，是減少心律失常發(fā)生的又一關(guān)鍵因素。另外，術(shù)后電解質(zhì)紊亂、內(nèi)環(huán)境失衡也是誘發(fā)術(shù)后心律失常的重要因素（P<0.01），機(jī)體內(nèi)環(huán)境紊亂可能導(dǎo)致心肌自律性、傳導(dǎo)性和興奮性改變，其中以細(xì)胞內(nèi)低鉀及低鎂引起的各種心律失常最為常見。所以，全肺切除術(shù)后及時(shí)糾正電解質(zhì)紊亂，維持酸堿平衡是減少心律失常發(fā)生的重要措施。

結(jié)核毀損肺普遍病程較長，患者營養(yǎng)狀態(tài)差，術(shù)前一般情況普遍較差，原本我們估計(jì)，此類患者術(shù)后發(fā)生心律失常的概率可能明顯高于肺癌或其他因素需行全肺切除的患者，但研究的結(jié)果出乎我們的意料，與其他研究結(jié)果相比[5，9]，27.78%的心律失常發(fā)生率與其他病種基本相似甚至略低，究其原因，可能有以下兩點(diǎn)：其一，已有多個(gè)研究證實(shí)，全肺切除術(shù)后血流動(dòng)力學(xué)改變可導(dǎo)致心臟功能失代償，右心功能顯著下降，右心室舒張末期容積增大，射血分?jǐn)?shù)（EF）減少，這是誘發(fā)嚴(yán)重心律失常的主要機(jī)理之一。但結(jié)核毀損肺患者患側(cè)肺功能基本完全喪失氣體交換能力，雖病肺仍有血液供應(yīng)，但較功能正常的肺組織則大大減少，因此，術(shù)后即便同樣存在通氣/血流比例失調(diào)及右向左分流的問題，但較之肺癌等病肺血供基本正常的全肺切除而言，嚴(yán)重程度是大大減輕的，雖術(shù)后患側(cè)肺血供不復(fù)存在，但健側(cè)肺血流的增加相對(duì)較少，右向左分流的程度不嚴(yán)重，并且健側(cè)肺增加的血流還改善了健側(cè)肺的微循環(huán)，這有利于心肺功能的恢復(fù)[10，11]。其二，全肺切除另外一個(gè)容易誘發(fā)心律失常的因素是手術(shù)形成殘腔，縱隔兩側(cè)壓力不均衡而容易導(dǎo)致縱隔擺動(dòng)，造成肺循環(huán)阻力增大，心臟后負(fù)荷增加。但結(jié)核性毀損肺患者，患側(cè)肺往往萎縮、塌陷，長時(shí)間的代償導(dǎo)致縱隔原本就已經(jīng)向患側(cè)移位，再加之患側(cè)肺與周圍組織粘連嚴(yán)重，縱隔基本固定，即便切除患肺，發(fā)生縱隔擺動(dòng)的概率也較其余病種少，因此，各種因縱隔擺動(dòng)誘發(fā)的并發(fā)癥也隨之減少。

綜上所述，結(jié)核性毀損肺全肺切除術(shù)后誘發(fā)心律失常的因素較多，周密的術(shù)前準(zhǔn)備，有效治療心肺合并癥，糾正術(shù)前心律失常，改善心肺功能；減少術(shù)中失血，術(shù)中及術(shù)后維持血壓及組織灌注；術(shù)后嚴(yán)密監(jiān)護(hù)，穩(wěn)定內(nèi)環(huán)境，糾正酸堿失衡等因素均可有效減少心律失常的發(fā)生。

參 考 文 獻(xiàn)

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（收稿日期：2015-06-12 修回日期：2015-10-25）