劉春斌　王立民　吳瀟蕓

【摘 要】對(duì)在高職健康評(píng)估課程教學(xué)中應(yīng)用模擬標(biāo)準(zhǔn)化病人存在的問(wèn)題進(jìn)行思考，提出標(biāo)準(zhǔn)化病人在實(shí)際應(yīng)用過(guò)程中應(yīng)該注意的問(wèn)題，進(jìn)而對(duì)如何深化標(biāo)準(zhǔn)化病人應(yīng)用的教學(xué)改革進(jìn)行探討。

【關(guān)鍵詞】標(biāo)準(zhǔn)化病人 健康評(píng)估 教學(xué)

【中圖分類號(hào)】 G 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A

【文章編號(hào)】0450-9889（2015）05C-0138-02

標(biāo)準(zhǔn)化病人（Standardized Patient， SP）亦稱模擬病人（Simulated Patient）或病人指導(dǎo)者（Patient Instructor）。是指在對(duì)從事非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者進(jìn)過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化的系統(tǒng)培訓(xùn)，使之能逼真地復(fù)制患者的真實(shí)臨床情況，從而在臨床教學(xué)中充當(dāng)患者扮演者、評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者等多重角色的人。SP的教學(xué)模式在20世紀(jì)90年代初被引入我國(guó)，其有效解決了由于醫(yī)學(xué)院校擴(kuò)招對(duì)臨床病例需求增加及由于患者自我保護(hù)意識(shí)及法律意識(shí)的增強(qiáng)，對(duì)實(shí)習(xí)、見(jiàn)習(xí)學(xué)生容易產(chǎn)生抵觸情緒而導(dǎo)致的可應(yīng)用于教學(xué)的臨床案例不足之間的矛盾，而逐漸應(yīng)用于診斷學(xué)等醫(yī)學(xué)、護(hù)理課程的教學(xué)中。我院于2007年開(kāi)始在高職護(hù)理專業(yè)學(xué)生的健康評(píng)估教學(xué)中使用SP進(jìn)行健康史采集訓(xùn)練的教學(xué)，大多學(xué)生對(duì)這種教學(xué)持歡迎的態(tài)度，教學(xué)效果良好，同時(shí)也引發(fā)了筆者對(duì)SP教學(xué)的一些思考。

一、在護(hù)理教學(xué)中應(yīng)該進(jìn)一步拓展SP教學(xué)在課堂教學(xué)及考核中的應(yīng)用

鐘玉杰等對(duì)1998年至2007年10年間我國(guó)分析SP在醫(yī)學(xué)教育領(lǐng)域中的應(yīng)用情況的文獻(xiàn)進(jìn)行回顧分析，發(fā)現(xiàn)雖然SP教學(xué)在我國(guó)得到了一定程度的關(guān)注并有了一定的發(fā)展，但大部分研究都集中在理論研究上，用于實(shí)踐教學(xué)，特別是在護(hù)理領(lǐng)域并不多。分析其原因，一方面可能與長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)理科研水平比較薄弱有關(guān)，另一方面，可能與長(zhǎng)期以來(lái)護(hù)理教育工作者認(rèn)為，SP經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，其雖能表現(xiàn)患者的病史、癥狀，但不能直接接受臨床護(hù)理有關(guān)。既往的實(shí)踐也證明，SP教學(xué)不僅僅能夠提高學(xué)生的病史采集及體格檢查的水平，更重要的是其在培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維能力及評(píng)判性思維能力上亦有著明顯的優(yōu)勢(shì)。而在當(dāng)前社會(huì)對(duì)醫(yī)療服務(wù)要求日益增加的環(huán)境下，尤其隨著醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)政策的逐步實(shí)施，護(hù)士的角色將出現(xiàn)巨大的變化?；颊邔?duì)護(hù)士的要求已經(jīng)不再是僅僅局限于“一針見(jiàn)血”的嫻熟操作技能及熱情微笑服務(wù)這么簡(jiǎn)單，臨床上要求護(hù)士應(yīng)具有很強(qiáng)的病情觀察及判斷能力。評(píng)判性思維能力、評(píng)估能力及交流的能力已經(jīng)與技術(shù)能力并列為新時(shí)代護(hù)士職業(yè)的核心能力。

在以往的SP教學(xué)中，可以明顯看到SP教學(xué)對(duì)于提高護(hù)士的評(píng)估病史能力、溝通能力方面具有較好的優(yōu)勢(shì)。護(hù)理教育者應(yīng)該積極進(jìn)行思考，精心組織教學(xué)，使得SP教學(xué)能夠進(jìn)一步提升護(hù)士的評(píng)判性思維能力，更好的為教學(xué)服務(wù)。SP教學(xué)除了在病史采集上應(yīng)用，還可以進(jìn)一步應(yīng)用在健康評(píng)估等課程的理論教學(xué)當(dāng)中。比如，在健康評(píng)估癥狀學(xué)部分的課程中，教學(xué)設(shè)計(jì)可以將某個(gè)癥狀（如疼痛）進(jìn)行SP的劇本設(shè)計(jì)，將各種疼痛如急性膽囊炎、急性胰腺炎、慢性肝炎、消化性潰瘍的疾病發(fā)作情景對(duì)SP進(jìn)行培訓(xùn)。課堂教學(xué)采用小組學(xué)習(xí)的方式進(jìn)行，學(xué)習(xí)小組在集中自學(xué)疼痛的相關(guān)知識(shí)之后，對(duì)SP進(jìn)行病史詢問(wèn)，SP根據(jù)劇本設(shè)計(jì)向?qū)W生展示不同疾病的病史特點(diǎn)，再由小組討論進(jìn)行評(píng)判，然后通過(guò)代表在全班進(jìn)行病史及分析匯報(bào)，教師點(diǎn)評(píng)、總結(jié)等方式，最終使學(xué)生對(duì)相關(guān)知識(shí)形成正確的認(rèn)識(shí)。這種教學(xué)方式的改革具有避免教師在課堂上“滿堂灌”，學(xué)生由被動(dòng)接受知識(shí)轉(zhuǎn)向主動(dòng)學(xué)習(xí)知識(shí)的特點(diǎn)，學(xué)生在學(xué)習(xí)的過(guò)程中，既可訓(xùn)練自己評(píng)估病人的能力，同時(shí)還可以逐漸養(yǎng)成評(píng)判性思維，學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣及綜合素質(zhì)得到更好的提高。除此之外，SP還可以應(yīng)用于學(xué)習(xí)結(jié)束時(shí)對(duì)學(xué)生溝通能力、評(píng)估能力及對(duì)癥狀、疾病相關(guān)知識(shí)的綜合素質(zhì)考核。

二、拓展SP扮演者的人員構(gòu)成，確保SP的穩(wěn)定性及可持續(xù)性

國(guó)外學(xué)者認(rèn)為，SP的扮演者應(yīng)當(dāng)是非醫(yī)技工作的正常人或輕癥患者，即職業(yè)SP，從而盡可能避免SP在教學(xué)中可能對(duì)學(xué)生展現(xiàn)誤導(dǎo)的信息。但基于資金、人員、管理等方面的因素，國(guó)內(nèi)職業(yè)SP的應(yīng)用較少，大多以簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人（Simple Standardized Patient）應(yīng)用為主。而簡(jiǎn)易標(biāo)準(zhǔn)化病人的形式主要有教師標(biāo)準(zhǔn)化病人（Teacher Standardized Patient ，TSP）和學(xué)生標(biāo)準(zhǔn)化病人（Student Standardized Patient，SSP）。

TSP的扮演者主要由教學(xué)經(jīng)驗(yàn)豐富的本專業(yè)教師或臨床護(hù)士擔(dān)任，她們具有專業(yè)知識(shí)扎實(shí)、對(duì)不同的病案熟悉、不需要另外投入資金及特別專門的培訓(xùn)的特點(diǎn)。我院在病例討論課程也采用了TSP的模式，TSP在教學(xué)中可以及時(shí)了解到教學(xué)及學(xué)生存在的不足而及時(shí)調(diào)整，具有一定的優(yōu)勢(shì)及可行性。但由于長(zhǎng)期以來(lái)我們的教學(xué)模式使得專業(yè)老師在學(xué)生心目中的權(quán)威性形象根深蒂固，學(xué)生養(yǎng)成了等著聽(tīng)老師講的習(xí)慣，影響了學(xué)生在SP問(wèn)診時(shí)的質(zhì)疑精神及開(kāi)放性思維，而質(zhì)疑、尋找真相及開(kāi)放思想是評(píng)判性思維能力里面非常重要的維度指標(biāo)。能力的形成首先在于習(xí)慣的養(yǎng)成，單純的TSP應(yīng)用對(duì)評(píng)判性思維習(xí)慣的養(yǎng)成并不能起到積極作用，筆者認(rèn)為，TSP應(yīng)用于期末綜合素質(zhì)的考核或許能夠取得更好的收益。

SSP是指SP的來(lái)源是學(xué)習(xí)過(guò)一定的醫(yī)學(xué)知識(shí)的，經(jīng)過(guò)由教師設(shè)計(jì)的劇本進(jìn)行系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格后的本專業(yè)高年級(jí)的學(xué)生。其具有學(xué)生擔(dān)任SP的積極性高、人員結(jié)構(gòu)簡(jiǎn)單易于管理的特點(diǎn)。本院自2007年以來(lái)SP教學(xué)主要采取這種模式，在運(yùn)行過(guò)程中，我們也注意到，SSP的應(yīng)用，其具有由于SP與學(xué)生屬同齡人，學(xué)生與SP的溝通比較順暢，學(xué)生比較容易進(jìn)入角色；而SSP在學(xué)生心目中并不具有權(quán)威性，使得學(xué)生更敢于質(zhì)疑，從而更利于尋找真相、開(kāi)放性思想等習(xí)慣的養(yǎng)成等特點(diǎn)。而不足之處就是由于SSP本身的專業(yè)知識(shí)及對(duì)知識(shí)認(rèn)識(shí)的成熟度存在缺陷，在回答學(xué)生問(wèn)題時(shí)容易出現(xiàn)錯(cuò)誤的暗示，以及存在由于學(xué)生本身思維不夠成熟而導(dǎo)致了回答問(wèn)題容易簡(jiǎn)單化及過(guò)于直白等缺陷。另外，由于高職學(xué)生學(xué)制比較短，在校時(shí)間僅僅是兩年，二年級(jí)學(xué)生學(xué)習(xí)任務(wù)也非常繁重，課程安排容易產(chǎn)生沖突，而經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后也只能在一屆學(xué)生中應(yīng)用，流動(dòng)性大而導(dǎo)致SSP的穩(wěn)定性不足及本身素質(zhì)不能得到持續(xù)性發(fā)展也局限了SSP的應(yīng)用。

離退休，尤其是新近退休的非醫(yī)學(xué)專業(yè)教師可以成為SP扮演者的一個(gè)優(yōu)質(zhì)的來(lái)源。首先，新近退休的教師精力、時(shí)間相對(duì)充沛，而長(zhǎng)期的教學(xué)工作使得他們對(duì)教學(xué)有著非常豐富的經(jīng)驗(yàn)及熱情，對(duì)學(xué)生及教學(xué)的熱愛(ài)使得他們也非常樂(lè)于再次參與到教學(xué)中來(lái)。豐富的教學(xué)經(jīng)驗(yàn)及人生閱歷能夠讓他們更好地領(lǐng)會(huì)培訓(xùn)劇本，從而能更好地展示癥狀、疾病發(fā)生發(fā)展的本真及復(fù)雜性。而其非醫(yī)學(xué)專業(yè)的背景減少了學(xué)生對(duì)教師的權(quán)威講述的期待，利于學(xué)生評(píng)判性思維習(xí)慣的養(yǎng)成及能力的提高。而且，SP扮演者具有學(xué)生父輩甚至祖輩的年齡背景，同時(shí)也可以引導(dǎo)學(xué)生對(duì)工作對(duì)象細(xì)致的工作態(tài)度及人文關(guān)懷的精神。此外，新近退休的SP扮演者經(jīng)過(guò)培訓(xùn)后，可以工作幾年甚至十幾年，長(zhǎng)期教學(xué)也使得他們具有不斷總結(jié)教學(xué)經(jīng)驗(yàn)、改進(jìn)教學(xué)的習(xí)慣，而后期的培訓(xùn)、參加教學(xué)組的集體備課能夠不斷提高自身SP扮演素質(zhì)，從而使得SP不僅僅能擔(dān)任患者扮演者的角色，而亦可成為評(píng)估者和教學(xué)指導(dǎo)者的角色。由他們擔(dān)任SP的扮演者，對(duì)學(xué)生學(xué)習(xí)效果的評(píng)價(jià)更有利于評(píng)價(jià)、考核的重點(diǎn)從注重結(jié)果評(píng)價(jià)轉(zhuǎn)為注重過(guò)程評(píng)價(jià)，從而為進(jìn)一步拓展SP在護(hù)理教學(xué)中的應(yīng)用范圍奠定了基礎(chǔ)，更有利于引導(dǎo)學(xué)生綜合技能的培養(yǎng)。

三、多種教學(xué)方法的聯(lián)合，增強(qiáng)知識(shí)體驗(yàn)的過(guò)程

醫(yī)學(xué)教育提倡的是思辨能力與探索問(wèn)題能力的培養(yǎng)。SP教學(xué)可以在劇本設(shè)計(jì)的時(shí)候設(shè)置一些問(wèn)題，學(xué)生可以在碰到相應(yīng)的問(wèn)題的時(shí)候，運(yùn)用教師設(shè)置的小組討論教學(xué)法、同伴教學(xué)法、自主學(xué)習(xí)法、讀書(shū)指導(dǎo)法解決問(wèn)題。學(xué)習(xí)過(guò)程如果只是單純的接受與記憶，得到的只是知識(shí)，只有通過(guò)增加學(xué)生對(duì)知識(shí)的體驗(yàn)，并引導(dǎo)學(xué)生形成自身對(duì)知識(shí)的感受并不斷修正自身的感受，才可能讓學(xué)生真正具備職業(yè)所需的行動(dòng)能力。德國(guó)的職業(yè)教育，包括護(hù)理職業(yè)教育之所以得到世界各國(guó)教育界的肯定與認(rèn)可，其原因之一就是教育一直都是貫徹以行動(dòng)為導(dǎo)向、能力為本位的教學(xué)模式，教學(xué)過(guò)程自始至終都是圍繞發(fā)展職業(yè)行動(dòng)能力為目標(biāo)而進(jìn)行。SP教學(xué)可以有效幫助學(xué)生從以往“學(xué)答”的學(xué)習(xí)模式向“學(xué)問(wèn)”進(jìn)行轉(zhuǎn)化，學(xué)生對(duì)知識(shí)的了解、掌握及體驗(yàn)是在“問(wèn)”的過(guò)程中形成的。學(xué)生在SP問(wèn)診中遇到需要學(xué)習(xí)的新知識(shí)，教師應(yīng)該靈活運(yùn)用多種教學(xué)方法，引導(dǎo)同學(xué)們通過(guò)自己讀書(shū)、查找資料、小組討論等方法去尋求解決，學(xué)生作為主體參與教學(xué)而不是被動(dòng)等待教師傳授知識(shí)。這樣既可以增加學(xué)生對(duì)知識(shí)的體驗(yàn)，同時(shí)也有利于學(xué)生“求知欲”“尋找真相”等評(píng)判性思維的提升，從而促進(jìn)學(xué)生評(píng)判性思維習(xí)慣與能力的養(yǎng)成。

四、精心設(shè)計(jì)SP劇本，注重人文素質(zhì)培育

《國(guó)務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展現(xiàn)代職業(yè)教育的決定》明確指出，職業(yè)教育應(yīng)該建立健全課程銜接體系，全面實(shí)施素質(zhì)教育，科學(xué)合理設(shè)置課程，將職業(yè)道德、人文素養(yǎng)教育貫穿培養(yǎng)全過(guò)程。在SP劇本設(shè)計(jì)的時(shí)候亦應(yīng)該注意設(shè)計(jì)一些環(huán)節(jié)，比如讓SP在某個(gè)環(huán)節(jié)表現(xiàn)出一些不適的狀況（較長(zhǎng)時(shí)間的皺眉頭、氣促、聲音嘶啞等），SP在觀察到學(xué)生的表現(xiàn)，比如學(xué)生是否因SP的不舒適而停止追問(wèn)問(wèn)題而對(duì)患者進(jìn)行關(guān)懷后，對(duì)學(xué)生提出表?yè)P(yáng)或提醒，從而從細(xì)節(jié)上不斷培育學(xué)生的人文關(guān)懷精神，讓學(xué)生將對(duì)患者的人文關(guān)懷逐漸形成一個(gè)自覺(jué)的職業(yè)行動(dòng)習(xí)慣及職業(yè)行動(dòng)能力。同時(shí)也可以設(shè)置一些“狀況”去引發(fā)學(xué)生進(jìn)行如何關(guān)注患者隱私保護(hù)的討論，扮演SP的離退休教師可以參與討論，運(yùn)用自身豐富的人生閱歷及知識(shí)，對(duì)同學(xué)們進(jìn)行引導(dǎo)，真正做到將“育人”融合在教學(xué)當(dāng)中。

總之，SP教學(xué)對(duì)護(hù)理專業(yè)學(xué)生職業(yè)能力的提升大有裨益，應(yīng)該加大這方面的教學(xué)改革力度及政策支持，并在實(shí)施過(guò)程中不斷思考其在實(shí)際應(yīng)用中存在的問(wèn)題，并進(jìn)行針對(duì)性的改革，使之能更好、更深入地應(yīng)用于護(hù)理教育中，從而提升護(hù)生的職業(yè)素質(zhì)。

【參考文獻(xiàn)】

[1]鐘玉杰，王敏，李勤. 從10年文獻(xiàn)回顧分析我國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化病人教學(xué)的發(fā)展[J]. 中華護(hù)理雜志，2009（3）

【課題項(xiàng)目】廣西高等教育教學(xué)改革工程項(xiàng)目（2012JGA392）

【作者簡(jiǎn)介】劉春斌，男，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院副教授，研究方向：內(nèi)科學(xué)及內(nèi)科護(hù)理學(xué)教育。王立民，男，廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院副教授，研究方向：診斷學(xué)及內(nèi)科護(hù)理學(xué)教育。

（責(zé)編 丁 夢(mèng)）