鄒健　盧國(guó)睴　肖大為

【摘 要】 目的 ：觀察經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療胸腰椎椎體壓縮性骨折患者的近期療效。方法： 回顧性分析91例胸腰椎椎體壓縮骨折患者的病例資料，分為PVP組與保守組，其中PVP組46例，保守治療組45例。應(yīng)用VAS量表評(píng)分評(píng)估疼痛程度緩解情況，應(yīng)用Oswestry功能障礙指數(shù) [1]評(píng)估患者治療后功能恢復(fù)情況，分別記錄兩組病例的入院時(shí)、24h、2周、6周、3個(gè)月、6個(gè)月的VAS評(píng)分和ODI評(píng)分，記錄兩組病例的骨密度、住院天數(shù)、恢復(fù)正常下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥，記錄治療前、治療后6個(gè)月Cobb角變化，統(tǒng)計(jì)分析兩組病例的臨床療效、并發(fā)癥及半年后Cobb角變化的差異性。結(jié)果： PVP組治療后24h、2周、6周VAS評(píng)分優(yōu)于保守治療組（P<0.05），治療后24h、2周、6周、3個(gè)月兩組間ODI評(píng)分優(yōu)于保守組（P<0.05）；PVP組的并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于保守治療組（11.11%）；半年后PVP組Cobb角變化優(yōu)于保守治療組（P<0.05）。結(jié)論： PVP能夠快速緩解疼痛，患者功能恢復(fù)快，手術(shù)安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率、繼發(fā)性脊柱后凸畸形發(fā)生率低于保守治療組，近期臨床療效確切。

【關(guān)鍵詞】 椎體成形術(shù)；保守治療；胸腰椎椎體壓縮骨折

【中圖分類(lèi)號(hào)】R683.2 【文獻(xiàn)標(biāo)志碼】 A 【文章編號(hào)】1007-8517（2015）09-0100-03

Abstract：Objective To observe the short-term effects of percutaneous vertebroplasty treatment of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture patients.Methods A retrospective analysis 91 cases of osteoporotic thoracolumbar vertebral compression fracture patients，divided into PVP group and conservative treatment，application visual analogue scale to assess the degree of pain relief of score，application Oswestry Disability Index to assess the recovery of function in patients after treatment，when two groups of patients were recorded on admission， 24 hours， 2 weeks， 6 weeks， 3 months， 6 months， VAS score and ODI scores，two cases of bone density recording， length of stay， time to resume normal weight-bearing ambulation， complications， recorded before treatment and after 6 months of treatment Cobb angle change，statistical analysis of the clinical efficacy of two groups of patients， the complications and six months after the change of Cobb angle difference.Results PVP group comparison with a statistically significant 24 hours after treatment， 2 weeks， 6 weeks VAS score group（P<0.05），24 hours after treatment， 2 weeks， 6 weeks， 3 months ODI score comparison between the two groups was statistically significant（P<0.05）， the complication rate PVP group （4.35%） lower than the conservative treatment group （11.11%）， six months after the Cobb angle change PVP group comparison with conservative treatment group difference was statistically（P<0.05）.Conclusion PVP can quickly relieve pain， restore function in patients with fast， high security operative complication rate， secondary kyphosis was lower than the conservative treatment group， recent clinical curative effect.

Keywords： Vertebroplasty； conservative treatment； thoracolumbar vertebral compression fractures； Efficacy

隨著我國(guó)人口老齡化，老年性骨質(zhì)疏松癥已經(jīng)成為了社會(huì)共同關(guān)注的老年健康問(wèn)題。骨質(zhì)疏松可引發(fā)較多并發(fā)癥，其中胸腰椎椎體壓縮骨折是較為嚴(yán)重的一種并發(fā)癥 [2]。本病發(fā)病人群主要以老年人為主，多在骨質(zhì)疏松基礎(chǔ)上，存在外傷史，脊椎應(yīng)力造成椎體壓縮骨折。骨折發(fā)生后給患者帶來(lái)難以忍受的疼痛，大部分患者發(fā)病后因疼痛、活動(dòng)受限對(duì)其行動(dòng)能力造成較大影響，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量，甚至部分患者可能喪失生活自理能力，并因長(zhǎng)期臥床面臨肺部感染、泌尿系感染、褥瘡等并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。

絕大多數(shù)的胸腰椎椎體壓縮骨折為穩(wěn)定的、無(wú)繼發(fā)椎管占位、無(wú)神經(jīng)功能損害的骨折。治療上，臨床上一般分為保守治療和經(jīng)皮椎體成形手術(shù)治療（Percutaneous verterbroplasty，PVP）。保守治療為個(gè)體化的、系統(tǒng)性的治療方案，包括臥床、疼痛管理、抗骨質(zhì)疏松治療、治療內(nèi)科基礎(chǔ)病、防治臥床并發(fā)癥、支具、理療、分階段指導(dǎo)功能康復(fù)鍛煉等。相對(duì)而言，保守治療需要患者具有較好的依從性配合，臥床時(shí)間較長(zhǎng)，面臨臥床并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)，有部分患者因未能?chē)?yán)格臥床、早期下床負(fù)重，導(dǎo)致傷椎進(jìn)一步高度丟失、繼發(fā)脊柱后凸畸形。目前經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療脊椎椎體壓縮骨折已在臨床廣泛推廣使用，能夠迅速緩解疼痛，使得患者早期下床活動(dòng)，且得益于C臂、G臂等影像學(xué)儀器的進(jìn)步和手術(shù)器材的更新?lián)Q代，其操作安全性高、并發(fā)癥少。為研究PVP和保守療法治療的優(yōu)缺點(diǎn)，優(yōu)化胸腰椎椎體壓縮骨折的臨床治療方案，本研究回顧性分析自2012年6月至2013年7月我院收治的胸腰椎椎體新近壓縮骨折患者91例，其中PVP組46例、保守療法組45例，現(xiàn)對(duì)兩種方法治療胸腰椎椎體壓縮骨折的近期療效進(jìn)行對(duì)比分析。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本研究納入91例病例，全部為我院2012年6月至2013年7月骨科住院治療患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①影像學(xué)與臨床特征吻合，符合新近胸腰椎椎體壓縮骨折診斷；②符合骨質(zhì)疏松癥診斷（T<-2.5）；③年齡≧55歲；④VAS評(píng)分≧6分 [3]。排除標(biāo)準(zhǔn)：①骨折移位并造成脊髓、神經(jīng)根機(jī)械壓迫者；②合并脊柱結(jié)核、感染者；③其他脊柱疾患導(dǎo)致腰背痛者；④胸椎椎體壓縮50%以上者、腰椎椎體壓縮75%以上者；⑤嚴(yán)重的凝血功能障礙者；⑥穿刺部位皮膚感染者；⑦嚴(yán)重心肺腦疾患，無(wú)法配合或無(wú)法耐受手術(shù)者。

隨訪95例患者，PVP組48例、保守治療組47例，PVP組存在2例病例因再次外傷導(dǎo)致其他節(jié)段椎體壓縮骨折予以剔除，B組存在2例病例因嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)病而隨訪脫落，最終91例病例獲得隨訪，平均隨訪9.84個(gè)月。PVP組納入46例，男21例、女25例，年齡60～90歲，平均（75.74±8.96）歲，骨密度（-2.7±0.15），治療前VAS評(píng)分（7.87±0.76），治療前ODI評(píng)分（40.78±3.20），骨折椎體數(shù)（46個(gè)），治療前Cobb角（22.0±6.69）。保守療法組納入45例，男22例、女23例，年齡59～90歲，平均（76.69±8.43）歲，骨密度（-2.6±0.25），治療前VAS評(píng)分（7.64±0.88），治療前ODI評(píng)分（40.73±3.09），骨折椎體數(shù)（46個(gè)），治療前Cobb角（21.18±7.12）。

兩組病例的性別、年齡、骨密度、骨折椎體數(shù)、治療前Cobb角、治療前VAS評(píng)分、治療前ODI評(píng)分等一般資料比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05），具有可比性。

1.2 治療方法

1.2.1 保守療法 入院后囑嚴(yán)格臥床，口服非甾體類(lèi)消炎止痛藥（塞來(lái)昔布膠囊 0.2g 2次/d，輝瑞制藥有限公司，批號(hào)：bk13ccek081），抗骨質(zhì)疏松治療（鈣爾奇600mg po qd，惠氏制藥有限公司，批號(hào)：116446；鮭魚(yú)降鈣素 50iu im qd，Novartis Pharma Schweiz AG，批號(hào)：s0273；療程約3周），傷椎處放墊（高度約10～15cm、視肥胖程度及脊柱曲度調(diào)整）。積極治療內(nèi)科基礎(chǔ)病，加強(qiáng)防褥瘡、泌尿系感染、肺部感染等護(hù)理及治療。指導(dǎo)行五點(diǎn)式腰背伸功能鍛煉。

1.2.2 經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP） 入院后臥床、傷椎墊枕、藥物治療等處理同保守療法。入院檢查排除手術(shù)禁忌癥后行PVP手術(shù)。全部使用同一公司器械（骨水泥商家：Heraeus Medical GmbH，批號(hào)：78765253），同一主刀醫(yī)師，經(jīng)雙側(cè)椎弓根入路手術(shù)操作。手術(shù)操作：局麻后使用C型臂X線機(jī)監(jiān)視下，使用穿刺針經(jīng)皮穿刺后經(jīng)過(guò)椎弓根到達(dá)椎體前1/3處，將穿刺針針芯拔出后使用泛影葡萄胺造影劑進(jìn)行造影確認(rèn)是否有椎體外滲漏發(fā)生。確認(rèn)無(wú)滲漏后，使用專(zhuān)業(yè)注射器將準(zhǔn)備好的骨水泥注入椎體，單椎體用量一般4～6ml。完全凝固后將穿刺針拔出，并對(duì)創(chuàng)口進(jìn)行消毒后包扎。術(shù)后常規(guī)檢測(cè)生命體征，病情穩(wěn)定后，如24h后腰背部疼痛緩解明顯，則可佩戴腰圍保護(hù)下適當(dāng)下床活動(dòng)，術(shù)后以臥床休息為主。

1.3 臨床療效評(píng)價(jià) 應(yīng)用直觀模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分兩組患者疼痛程度改善情況 [4]。評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)包括：完全無(wú)痛覺(jué)記為0分；1至3分僅為輕微痛感，不影響正常生活；4至6分記為疼痛較為明顯但能夠忍受；7至10分為疼痛劇烈，不能忍受。并應(yīng)用Oswestry傷殘障礙指數(shù)對(duì)患者進(jìn)行功能評(píng)估，包括疼痛的強(qiáng)度、生活自理、提物、步行、站立、干擾睡眠、性生活、社會(huì)生活、旅游等方面（本研究使用的漢化版本剔除“性生活”選項(xiàng)），每個(gè)項(xiàng)目最高得分為5分，得分越高表明功能障礙越嚴(yán)重。 [1]

并分別比較兩組病例的住院天數(shù)、恢復(fù)正常下地負(fù)重時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率、Cobb角變化，系統(tǒng)對(duì)比評(píng)估兩組患者的療效差異性。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 樣本資料同質(zhì)性比較

隨訪95例患者，PVP組48例、保守治療組47例，PVP組存在2例病例因再次外傷導(dǎo)致其他節(jié)段椎體壓縮骨折予剔除，B組存在2例病例因嚴(yán)重內(nèi)科基礎(chǔ)病而隨訪脫落，最終PVP組46例、保守治療組45例病例獲得隨訪，平均隨訪9.84個(gè)月。兩組病例的性別、年齡、骨密度、骨折椎體數(shù)、治療前Cobb角、治療前VAS評(píng)分等基礎(chǔ)資料無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。詳見(jiàn)表1。

2.2 療效評(píng)價(jià) PVP組治療24h后VAS評(píng)分顯著下降（從7.87±0.76下降至2.46±0.68），保守治療組24h后VAS評(píng)分無(wú)明顯變化；兩組病例24h、2周、6周VAS評(píng)分對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；治療后3個(gè)月、6個(gè)月VAS評(píng)分對(duì)比無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。PVP組術(shù)后24h患者大部分可以佩戴腰圍保護(hù)下床功能活動(dòng)，兩組術(shù)后24h、2周、6周、3個(gè)月ODI評(píng)分對(duì)比具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；保守治療組住院期間肺部感染1例、尿路感染2例，2例在半年后發(fā)生明顯脊柱后凸畸形，PVP組1例術(shù)后復(fù)查X線發(fā)現(xiàn)骨水泥輕度側(cè)漏、無(wú)神經(jīng)癥狀，1例患者無(wú)明顯外傷誘因下再發(fā)臨近椎體壓縮骨折， PVP組的并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于保守治療組（11.11%）；半年后PVP組與保守治療組的 Cobb角變化對(duì)比有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），PVP組繼發(fā)后凸畸形發(fā)生率低于保守組。結(jié)論：PVP能夠快速緩解疼痛，患者功能恢復(fù)快，手術(shù)安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率、繼發(fā)性脊柱后凸畸形發(fā)生率低于保守治療組，近期臨床療效確切。詳情見(jiàn)表2、表3、表4。

3 討論

隨著我國(guó)人口老齡化進(jìn)程的發(fā)展，老年型骨質(zhì)疏松人數(shù)逐年增加，椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折發(fā)病率逐年上升，其中胸腰段是骨折的好發(fā)部位。骨折發(fā)生后，可采用綜合保守治療和經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）。一般來(lái)說(shuō)，保守治療面臨較長(zhǎng)的臥床時(shí)間，臥床面臨較多臥床并發(fā)癥。從本研究隨訪結(jié)果看，保守治療組肺部感染、泌尿系感染并發(fā)癥明顯居高，臥床并發(fā)癥可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，增加患者治療時(shí)間、增加治療費(fèi)用。保守治療患者的疼痛緩解時(shí)間較長(zhǎng)，疼痛管理的需要而服用更長(zhǎng)周期的止痛藥物，面臨更大的止痛藥物治療的副作用風(fēng)險(xiǎn) [5]。并且，保守治療患者疼痛長(zhǎng)時(shí)間臥床后肌肉力量下降，下地活動(dòng)能力受到影響，生活質(zhì)量低下。保守治療患者骨折愈合后，傷椎承重強(qiáng)度下降，易于繼發(fā)椎體高度丟失、嚴(yán)重者甚至造成脊柱后凸畸形，本研究存在2例患者繼發(fā)明顯的脊柱后凸畸形，破壞脊柱單位的穩(wěn)定性，病情進(jìn)一步加重者可導(dǎo)致神經(jīng)損害癥狀。針對(duì)傳統(tǒng)治療存在的缺陷，目前臨床采用的經(jīng)皮穿刺椎體形成術(shù)（PVP），手術(shù)治療時(shí)間短，創(chuàng)口較小，能通過(guò)骨水泥的填充，對(duì)傷椎結(jié)構(gòu)進(jìn)行重新構(gòu)造，穩(wěn)定傷椎的支撐力，同時(shí)骨水泥中的化學(xué)成分能夠散發(fā)熱量使得受損害傷椎周?chē)窠?jīng)去極化，快速減輕患者疼痛癥狀，使得患者可早期下地功能活動(dòng)。本研究中PVP組患者術(shù)后疼痛緩解快速，早期即可恢復(fù)功能，住院天數(shù)短，無(wú)需面臨長(zhǎng)時(shí)間因疼痛管理服用的消炎止痛藥及其并發(fā)癥，后期治療費(fèi)用低，臥床并發(fā)癥明顯降低，生活質(zhì)量得到明顯的改善。但是，隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)在臨床的廣泛推廣應(yīng)用，PVP并發(fā)癥得到了關(guān)注。PVP并發(fā)癥包括：骨水泥滲漏、肺栓塞、皮下血腫、神經(jīng)損傷、相鄰椎體再發(fā)骨折等 [6]。其中，骨水泥滲漏是最為常見(jiàn)的并發(fā)癥，本研究中出現(xiàn)了一例側(cè)漏，無(wú)神經(jīng)癥狀。骨水泥滲漏如無(wú)明顯神經(jīng)機(jī)械壓迫、術(shù)后無(wú)神經(jīng)損害癥狀，對(duì)遠(yuǎn)期療效影響不大，但對(duì)臨近椎體的椎間盤(pán)存在應(yīng)力和機(jī)械刺激作用，可引起臨近椎間盤(pán)和終板等的退變。因此，需嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥，完善詳細(xì)的術(shù)前X線、CT、MRI檢查，對(duì)于傷椎終板破裂、椎體后緣骨皮質(zhì)破裂、高度丟失嚴(yán)重者，術(shù)前評(píng)估發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)較大的，可選擇保守治療，術(shù)前詳細(xì)閱片，做好術(shù)前穿刺角度的模板計(jì)劃，術(shù)中在透視下發(fā)現(xiàn)有滲漏跡象時(shí)應(yīng)調(diào)整角度或停止注射，骨水泥的注入量應(yīng)根據(jù)穿刺部位、椎體壓縮程度調(diào)整，避免骨水泥滲漏的發(fā)生、避免穿刺損傷神經(jīng)。肺栓塞的發(fā)生率較低，注射時(shí)避免壓力過(guò)大，可分多次注射，減少骨水泥溢入椎旁靜脈的風(fēng)險(xiǎn)，骨水泥的固化時(shí)間短，較少引起嚴(yán)重的并發(fā)癥。皮下血腫多見(jiàn)于凝血功能障礙者，對(duì)于因心腦血管基礎(chǔ)病需服用抗血小板聚集藥物者，應(yīng)術(shù)前1周停用抗聚藥物，改為抗凝治療，術(shù)前24h停用抗凝藥，術(shù)前檢查凝血功能無(wú)異常后再行手術(shù)治療，術(shù)前做好穿刺計(jì)劃評(píng)估工作，術(shù)中減少穿刺次數(shù)、避免血腫形成，本研究中未出現(xiàn)血腫形成并發(fā)癥。PVP術(shù)后再發(fā)相鄰椎體骨折，日益受到學(xué)者的關(guān)注。宋潔富 [7]等報(bào)道，PVP術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折的原理主要為傷椎注入骨水泥后，其剛度增加，使得臨近椎體的應(yīng)力集中。同時(shí)，國(guó)外研究認(rèn)為臨近椎體椎間盤(pán)的存在，可一定程度上緩沖脊柱的應(yīng)力，再骨折的發(fā)生可能與患者骨質(zhì)疏松程度嚴(yán)重相關(guān) [8]。本研究出現(xiàn)1例PVP術(shù)后相鄰椎體再骨折，該患者骨密度提示為重度骨質(zhì)疏松，考慮骨質(zhì)疏松是基礎(chǔ)因素。因此，術(shù)后長(zhǎng)時(shí)間、系統(tǒng)的抗骨質(zhì)疏松治療顯得尤為重要。

綜上所述，經(jīng)皮穿刺椎體形成術(shù)能夠快速緩解疼痛，患者可早期恢復(fù)下地行走功能，縮短住院天數(shù)，明顯改善患者生活質(zhì)量，手術(shù)安全性較高，并發(fā)癥發(fā)生率、繼發(fā)性脊柱后凸畸形發(fā)生率低于保守治療組，近期臨床療效確切，是一項(xiàng)值得臨床推廣發(fā)展的技術(shù)。

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（收稿日期：2015.03.31）