張亞軍，黃楠，武永剛，張軍

(1.北京大學(xué)人民醫(yī)院創(chuàng)傷救治中心,北京 100041；2.武警北京市總隊醫(yī)院骨科，北京 100027)

近年來，隨著車禍、建筑事故等高能量創(chuàng)傷的增多，下腰椎爆裂性骨折發(fā)生率呈逐年上升趨勢，其治療方式也存在一定的爭議[1]。本院近年開展單側(cè)肌間隙入路短節(jié)段內(nèi)固定聯(lián)合對側(cè)開窗復(fù)位治療下腰椎爆裂性骨折，在保證確切的減壓、復(fù)位效果的基礎(chǔ)上，盡量降低了后柱結(jié)構(gòu)的醫(yī)源性損傷，取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究觀察對象為2014年8月-2016年8月于本院收治的42例下腰椎(L3～L5)爆裂性骨折患者，男22例，女20例；骨折椎分布：L325例，L49例，L55例；L3、L52例，L4、L51例；受傷原因：車禍32例，跌落、摔傷7例，其他3例；合并神經(jīng)損傷35例。

1.2 手術(shù)方法

術(shù)前通過手法復(fù)位聯(lián)合腰橋高度調(diào)節(jié)使壓縮椎體高度獲得一定程度的復(fù)位。全麻后，于手術(shù)床腰橋取俯臥位。以骨折椎為中心作后正中切口，逐層分離組織，沿腰背筋膜潛行分離，單純置釘側(cè)行Wistle間隙入路，距棘突1～2 cm打開腰背筋膜，鈍性分離探尋最長肌、多裂肌間隙，觸及關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)以及橫突后，采用電刀對關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)適當剝離，分別暴露骨折椎以及上下椎體“人”字嵴，并置入椎弓根螺釘。另于對側(cè)(即骨折塊突入椎管嚴重側(cè)的對側(cè))棘突旁切開，注意保護棘間、棘上韌帶，沿棘突骨膜下進行椎旁肌鈍性剝離直至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，顯露“人”字嵴后置入螺釘，骨折復(fù)位并給予臨時固定。采用咬骨鉗咬除骨折椎體上位椎體下關(guān)節(jié)突內(nèi)緣至部分棘突根部以及根部的椎板下緣，咬除骨折椎上關(guān)節(jié)突內(nèi)緣至棘突根部的上半部分椎板，注意保持椎板與棘突相連，形成約1.5 cm×2.0 cm骨窗，黃韌帶切除并保護硬膜囊，到達椎管前方，以“L”形骨折復(fù)位器進行致壓骨塊的復(fù)位，松解受壓迫的神經(jīng)根，必要時可將致壓骨塊去除，將術(shù)中骨粒修剪成顆粒狀(不足者添加人工松質(zhì)骨顆粒)植入椎體內(nèi)并填滿夯實，再次透視明確骨折復(fù)位良好，連接橫向連接桿，鎖緊尾帽，開窗側(cè)置1根引流管，縫合各層組織，逐層關(guān)閉切口。

1.3 觀察指標

記錄手術(shù)相關(guān)指標以及圍術(shù)期及術(shù)后并發(fā)癥情況；術(shù)前、術(shù)后1周、術(shù)后6個月、末次隨訪時評價相關(guān)指標：(1)Cobb角：骨折椎體上、下終板垂線的夾角；(2)傷椎前緣高度比，即骨折椎前緣高度/鄰近上下兩椎前緣高度均值×100%；(3)疼痛采用VAS評分進行評價；(4)神經(jīng)功能采用美國脊柱損傷協(xié)會(ASIA)分級進行評價[4]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

2 結(jié)果

42例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(93.48±15.72)min，出血量(206.21±24.66)mL，住院時間(8.87±1.65)d。術(shù)后隨訪(2.42±0.32)年，術(shù)后發(fā)生1例淺表切口感染，1例獲得性肺炎，均經(jīng)針對性抗菌治療后緩解；無腦脊液漏、繼發(fā)神經(jīng)損傷等嚴重并發(fā)癥發(fā)生。

術(shù)后1周、6個月和末次隨訪時，患者VAS評分、Cobb角均較術(shù)前顯著降低，傷椎前緣高度比均顯著增加，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，末次隨訪與術(shù)后1周傷椎前緣高度比、Cobb角差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1；與術(shù)前相比，末次隨訪ASIA分級有顯著改善，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，見表2。

表1 手術(shù)前后影像及癥狀指標比較

表2 手術(shù)前后ASIA分級比較

3 討論

目前針對下腰椎爆裂性骨折手術(shù)治療的報道較少，且關(guān)于手術(shù)入路、減壓復(fù)位方式存在一定的爭議。雖然前路減壓效果最好，但下腰椎具有復(fù)雜的前方結(jié)構(gòu)，腰叢神經(jīng)、髂總動脈橫跨其中，手術(shù)風(fēng)險較高，目前多數(shù)學(xué)者主張后路手術(shù)[2-3]。但后路手術(shù)減壓復(fù)位時，為了保證充分減壓，對后柱結(jié)構(gòu)的損傷較大，尤其是后縱韌帶復(fù)合體。由于下腰椎較胸腰椎前凸角度更大，其載荷傳導(dǎo)以及運動中心偏后，位于椎體中后柱，因而降低后中柱損傷對下腰椎手術(shù)中維持脊柱穩(wěn)定性具有重要意義[4]。

本研究椎弓根置釘采用單側(cè)肌間隙入路短節(jié)段內(nèi)固定，從自然肌間隙進入手術(shù)部位，解剖分離更簡單，肌肉纖維破壞較輕，減少了手術(shù)時間，出血量較低；椎弓根螺釘置入所需外展角與入路角度大致相同，避免造成肌肉的牽拉性損傷；術(shù)后肌間隙能夠自然閉合而不遺留死腔，降低了術(shù)后慢性疼痛及感染的發(fā)生率。本研究42例患者均完成手術(shù)，手術(shù)時間(93.48±15.72)min，出血量(206.21±24.66)mL，表明單側(cè)肌間隙入路短節(jié)段內(nèi)固定能夠有效降低手術(shù)損傷。由于下腰椎骨折多為高能量創(chuàng)傷，以爆裂性骨折為主，但下腰椎椎管寬大，馬尾神經(jīng)與其比值較低，因此發(fā)生神經(jīng)損傷時馬尾神經(jīng)損傷較輕，但相對硬脊膜損傷較多，需要進行直接復(fù)位減壓[5]。本術(shù)式采用對側(cè)開窗復(fù)位減壓，即對骨折塊突出較明顯的一側(cè)開窗，開窗范圍約1.5 cm×2.0 cm，在保證骨折塊復(fù)位、減壓范圍滿意的基礎(chǔ)上，確保骨性結(jié)構(gòu)與主體相連，充分保留了原有骨性結(jié)構(gòu)的相對穩(wěn)定，同時較常規(guī)后路減壓降低了對脊柱后柱尤其是PLC的損傷，盡可能降低了后柱結(jié)構(gòu)的損害程度[6]。本研究末次隨訪時，患者VAS評分、Cobb角、傷椎前緣高度以及ASIA分級均得到顯著改善，證實了本術(shù)式的有效性。同時，圍術(shù)期與隨訪結(jié)果顯示，無繼發(fā)神經(jīng)損傷、慢性腰背痛、椎間失穩(wěn)等并發(fā)癥出現(xiàn)，也證實本術(shù)式的安全性。但值得注意的是，對側(cè)開窗相對常規(guī)開窗減壓雖然能夠降低后柱醫(yī)源性損傷，但需要滿足突入椎管內(nèi)骨折塊居中央或偏向一側(cè)這一前提，否則可能存在復(fù)位、神經(jīng)減壓效果不良等情況，因此術(shù)前需要進行嚴格的影像學(xué)評估，掌握該術(shù)式適應(yīng)證[7]。