楊紅梅

摘 要：民用航空是一個(gè)高風(fēng)險(xiǎn)的行業(yè)，可以說(shuō)安全是民航的生命線，是民航工作的永恒主題。中國(guó)民航的快速發(fā)展，保證飛行安全的難度加大，對(duì)飛行安全帶來(lái)了嚴(yán)峻的挑戰(zhàn)。文章通過(guò)對(duì)人為因素的理論研究，著重從人機(jī)環(huán)境系統(tǒng)（SHEL模式）方面分析了飛機(jī)維修工程出現(xiàn)的人為差錯(cuò)的原因和出現(xiàn)維修差錯(cuò)的管理，提出了以人為中心的避免人為差錯(cuò)的思路和方案。

關(guān)鍵詞：飛機(jī)維修；人為因素；SHEL模式；人為差錯(cuò)

隨著近幾十年航空業(yè)的飛速發(fā)展，航空器的不斷更新改良，復(fù)合材料結(jié)構(gòu)框架、玻璃駕駛艙、高度自動(dòng)化系統(tǒng)、機(jī)內(nèi)診斷和測(cè)試設(shè)備等新技術(shù)的應(yīng)用，飛機(jī)的可靠性和安全性有了很大的提高，維修人員的使用設(shè)備和程序也是越來(lái)越復(fù)雜。但是，航空維修有一個(gè)主要的方面沒(méi)有改變，即大部分的維修工作仍然是由人來(lái)完成，其作為人所具有的能力、局限性和特性沒(méi)有變化。新材料和單子系統(tǒng)的使用，對(duì)航空器維修的要求增加了，機(jī)務(wù)人員必須具備更非富的知識(shí)和技能。老齡化飛機(jī)增多，存在的故障和缺陷經(jīng)常難以發(fā)現(xiàn)，維修工作量增加，需要維修人員投入更多的精力。

隨著科學(xué)技術(shù)的進(jìn)步，關(guān)于人的科學(xué)已有很大發(fā)展，建立了人為因素這門新的學(xué)科，因而有可能從科學(xué)的角度討論調(diào)動(dòng)人的積極性問(wèn)題，減少人為差錯(cuò)。

從人機(jī)工程學(xué)角度講，人為因素科學(xué)是以人為主體，運(yùn)用系統(tǒng)科學(xué)的理論和系統(tǒng)工程的方法，正確處理人、機(jī)、環(huán)境三大要素的關(guān)系，深入研究人-機(jī)-環(huán)境系統(tǒng)最優(yōu)組合的一門科學(xué)。在人為因素學(xué)中，為了找出人為差錯(cuò)的原因，必須了解產(chǎn)生差錯(cuò)的主體-人的生理特征，最重要的就是要了解人的信息處理過(guò)程，因?yàn)樗械牟铄e(cuò)都是在信息處理過(guò)程中產(chǎn)生了偏差而導(dǎo)致的。

人的信息處理過(guò)程可以簡(jiǎn)單的表示為輸入-處理-輸出，人在信息處理過(guò)程中有發(fā)生錯(cuò)誤的傾向。其主要表現(xiàn)為：感覺(jué)器官接受的信息量大，而大腦處理信息的能力低，在信息處理過(guò)程中出現(xiàn)“卡脖”現(xiàn)象。為了適應(yīng)中樞的低處理能力，在大腦處理之前，要對(duì)感官接受的信息加以預(yù)處理，進(jìn)行取舍、壓縮，這就決定了人信息處理過(guò)程中出現(xiàn)了一些傾向：簡(jiǎn)單化、依賴性、選擇性、依靠經(jīng)驗(yàn)、簡(jiǎn)單推斷、粗枝大葉。由此可以把人為差錯(cuò)的發(fā)生概括為兩大方面的原因：（1）由于人自身的不恰當(dāng)?shù)男袨樵斐刹铄e(cuò)，包括：人的承受能力的過(guò)負(fù)荷；與外界刺激要求不一致的反應(yīng)；個(gè)人的決策差錯(cuò)導(dǎo)致不恰當(dāng)?shù)男袆?dòng)。人的承受能力取決于身體狀況、精神狀況、熟練程度、疲勞等。不一致反應(yīng)是指對(duì)外界刺激的反應(yīng)與自己要求的反應(yīng)不一致，或操作與要求操作不一致。這取決于人的軟件狀態(tài)，即技能的熟練程度、按規(guī)則行動(dòng)的能力和知識(shí)水平。決策差錯(cuò)是由于低估了事故發(fā)生的可能性，或低估了事故可能帶來(lái)的后果，它取決于個(gè)人的性格和態(tài)度。（2）由于工作條件設(shè)計(jì)不當(dāng)，即從外界接受的信息不當(dāng)而造成差錯(cuò)包括：工作環(huán)境的影響；設(shè)備裝置的不可靠；組織機(jī)構(gòu)對(duì)人員的安排的不合理。環(huán)境的影響包括空間的幾何特性不符合人的習(xí)慣、工作的環(huán)境惡劣，影響人的身體健康。設(shè)備裝置的不可靠包括損壞、過(guò)期的工具。組織機(jī)構(gòu)的安排不合理包括對(duì)工作安排的不合理、對(duì)休息時(shí)間分配的不恰當(dāng)、以及對(duì)報(bào)酬利益分配的不公正。

以上簡(jiǎn)單地介紹了人為因素學(xué)的基本理論和差錯(cuò)產(chǎn)生的原因，而航空界研究人為差錯(cuò)的理論和模式正是從這部分內(nèi)容中演化出來(lái)的。

下面引用了在航空界廣泛使用的模式：SHEL模式。它的名字是由模型中各組成部分的第一個(gè)字母構(gòu)成的。

在此模型中，各方塊之間（界面）配合是否得當(dāng)與方塊本身的特性一樣重要，配合不當(dāng)可引起人的差錯(cuò)。

人（L）是這個(gè)模式的中心，被認(rèn)為是系統(tǒng)最重要的，同時(shí)其適應(yīng)能力也是最重要的組成部分。人的表現(xiàn)有很大差異，且承受著許多限制。這個(gè)方塊邊緣是鋸齒狀的，如要避免系統(tǒng)的內(nèi)應(yīng)力甚至分裂，系統(tǒng)的其他部分必須小心得與之匹配。

既然人是SHEL模式的中樞，那么其他部分就必須適應(yīng)它，并于這個(gè)中心部分相配合：

人-硬件（H）：是指系統(tǒng)中人與結(jié)構(gòu)體之間的界面，這個(gè)界面考慮得最多。

人-軟件（S）：是指系統(tǒng)中人與非結(jié)構(gòu)體（如程序、手冊(cè)，檢查單、象征符號(hào)和計(jì)算機(jī)程序等）之間的界面。

人-環(huán)境（E）：航空系統(tǒng)在廣泛的管理，政治和經(jīng)濟(jì)制約下運(yùn)行，各種自然的，非自然的環(huán)境將通過(guò)人-環(huán)境界面與人相互作用。

人-人（L）：在這個(gè)界面中，應(yīng)予以重視的是領(lǐng)導(dǎo)、班組合作、集體工作和個(gè)人之間的相互作用。職員和管理層的關(guān)系也在此界面范圍內(nèi)，因?yàn)楹献黠L(fēng)氣和公司的工作壓力可對(duì)人為表現(xiàn)產(chǎn)生很大影響。

根據(jù)SHEL模式，各種模塊之間匹配與否，將決定是否產(chǎn)生差錯(cuò)?，F(xiàn)將產(chǎn)生差錯(cuò)的各種因素分類如下：

人-硬件：設(shè)備/工具/零件因素、飛機(jī)設(shè)計(jì)/構(gòu)造因素

人-軟件：信息因素、技術(shù)技能因素

人-環(huán)境：工作環(huán)境因素、機(jī)構(gòu)環(huán)境因素

人-人：工作交接/任務(wù)分配因素、領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管/溝通因素

由以上產(chǎn)生差錯(cuò)的各種因素可以看出：維修差錯(cuò)的絕大部分都是非故意的；維修差錯(cuò)不是偶然發(fā)生的；維修差錯(cuò)往往是多個(gè)因素的結(jié)合體；大部分原因與部門程序有關(guān)，因而是可以管理和控制的。

下面將對(duì)各個(gè)因素進(jìn)行具體的原因調(diào)查：（1）設(shè)備/工具/零件因素：設(shè)備工具不安全，導(dǎo)致維修人員分心，或造成人員傷亡；工具難以使用，錯(cuò)誤使用，超期使用，讀書范圍不符規(guī)定，標(biāo)簽號(hào)碼錯(cuò)誤等；零配件翻修質(zhì)量差，錯(cuò)誤安裝，可用件標(biāo)簽不正確。（2）飛機(jī)的設(shè)計(jì)/構(gòu)造因素：易于錯(cuò)誤更換和安裝的部件未使用防差錯(cuò)設(shè)計(jì)；部件難以拆裝。（3）信息因素：工卡、程序不正確，前后矛盾、無(wú)法理解；未使用工卡，過(guò)于依靠經(jīng)驗(yàn)。（4）技術(shù)知識(shí)/技能因素：技術(shù)不熟練，沒(méi)有單獨(dú)完成任務(wù)的能力；技術(shù)知識(shí)理解性錯(cuò)誤，自學(xué)不夠。（5）工作環(huán)境因素：噪音，影響必要的交流，造成精力不集中、疲勞；溫度天氣的影響。（6）機(jī)構(gòu)環(huán)境因素：支持機(jī)構(gòu)缺乏反饋信息，維修計(jì)劃差。（7）工作分配/任務(wù)交接因素：各班次人員之間工作記錄不完全，交接不清，不具體；各部門之間信息不及時(shí)，分工不具體，職責(zé)不清。（8）領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管/溝通因素：計(jì)劃安排不妥，組織領(lǐng)導(dǎo)不到位：缺少溝通，不能及時(shí)地下達(dá)信息，得到職工的反饋。

作為安全生產(chǎn)過(guò)程的主體——人，在保證安全的過(guò)程中起著決定性作用。近年來(lái)，隨著航空技術(shù)的發(fā)展，飛機(jī)的可靠性和安全性有了明顯的提高，但是，由人為因素造成的維修差錯(cuò)成為產(chǎn)生事故和事故征候的主要原因。因此，如何防止飛機(jī)維修過(guò)程中的人為差錯(cuò)的產(chǎn)生，已成為保障民航飛行安全的首要任務(wù)。

導(dǎo)致人為差錯(cuò)的原因雖然非常復(fù)雜，但通過(guò)上述的分析可以看出，人為差錯(cuò)是人與廣義環(huán)境（包括人的心理、生理）相互作用的產(chǎn)物，因此正確的處理人與廣義環(huán)境的關(guān)系，改善各種環(huán)境的狀況，提高人自身的狀況，對(duì)于防差錯(cuò)的產(chǎn)生有重要的作用。（1）提高人的行為層次、改善人的技能狀況，成立人為因素小組，進(jìn)行人為因素的培訓(xùn)； （2）采取各種技術(shù)措施，改善工作環(huán)境，調(diào)整機(jī)構(gòu)環(huán)境；（3）加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)監(jiān)管功能，加強(qiáng)安全管理措施；（4）不斷完善事故調(diào)查程序，對(duì)差錯(cuò)進(jìn)行細(xì)致調(diào)查和分析，汲取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。

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