王廣君，辜十慶，田云鵬，李 劍

(1.山東省東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 257055；2.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 646000)

·經(jīng)驗交流·

腦出血患者急性腎損傷的危險因素分析

王廣君1，辜十慶2，田云鵬1，李 劍1

(1.山東省東營市勝利石油管理局勝利醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科 257055；2.四川省瀘州市中醫(yī)醫(yī)院外一科 646000)

目的 探討腦出血并發(fā)急性腎損傷的相關(guān)危險因素。方法 回顧性分析勝利石油管理局勝利醫(yī)院2010年8月至2013年8月162例腦出血患者的臨床資料，根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分為并發(fā)急性腎損傷組(試驗組)92例和未并發(fā)急性腎損傷組(對照組)70例。分析患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素。結(jié)果 患者平均動脈壓(MAP)評分、入院時序貫器官衰竭(SOFA)評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、24 h尿量、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分較對照組差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。Logistic回歸分析顯示，MAP評分、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分3個因素與腦出血患者并發(fā)急性腎損傷獨立相關(guān)。結(jié)論 MAP評分、血乳酸評分及24 h液體凈入量評分是導致腦出血患者并發(fā)急性腎損傷的獨立危險因素，為臨床疾病的診斷與預防提供了參考依據(jù)。

腦出血；急性腎損傷；危險因素

急性腎損傷是臨床常見的急危重癥，也是腦出血患者較為常見的并發(fā)癥之一，后果較為嚴重[1]。近年來發(fā)病率呈上升趨勢，文獻報道其發(fā)生率為9.3%～11.2%[2]。腦出血并發(fā)急性腎損傷預示患者病情較重，腎損傷會導致一系列病理生理變化，形成惡性循環(huán)，對患者的預后造成嚴重影響[3]。因此，對腦出血患者早期診斷，并及時對腎臟進行保護，避免引起腎損傷的危險因素是治療、預防腦出血患者發(fā)生急性腎損傷的關(guān)鍵[4]。隨著對急性腎損傷認識的加深，對急性腎損傷的研究也逐漸深入。本研究通過回顧性分析腦出血并發(fā)急性腎損傷患者的臨床資料，采用多因素Logistic回歸分析發(fā)生急性腎損傷的危險因素，為臨床腦出血患者更好地認識和預防急性腎損傷提供參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年8月至2013年8月在勝利石油管理局勝利醫(yī)院住院治療的162例腦出血患者為研究對象，其中男92例，女70例，年齡51～87歲，平均(65.1±7.2)歲。發(fā)病時間為2 h至5 d；出血部位：基底節(jié)區(qū)83例，腦葉34例，丘腦24例，腦室12例，腦干9例；其中創(chuàng)傷性腦出血為32例，自發(fā)性腦出血為130例。納入標準：所有患者均符合中華醫(yī)學會第4次全國腦血管病會議修訂的腦出血診斷標準[5]；需經(jīng)頭顱CT或MRI證實；既往均無腎病和心功能不全病史；入院時尿常規(guī)、血電解質(zhì)、尿素氮和肌酐均在正常范圍。排除標準：患有腎臟疾病等慢性基礎(chǔ)疾病者，以及長期服用免疫抑制劑或免疫功能低下者，對各種疾病的終末期，不可復蘇的臨終狀態(tài)者。急性腎損傷[3]是指患者48 h內(nèi)血肌酐值上升大于或等于26.4 μmol/L或較基礎(chǔ)值增加50%以上，和(或)尿量小于0.5 mL·kg-1·h-1達6 h。根據(jù)是否發(fā)生急性腎損傷分為并發(fā)急性腎損傷組(試驗組)92例，未并發(fā)急性腎損傷組(對照組)70例。本研究獲醫(yī)院倫理委員會批準實施，患者家屬簽署知情同意書。

表1 單因素分析結(jié)果

表2 多因素Logistic回歸分析

1.2 方法

1.2.1 觀察指標 觀察指標包括年齡、性別及入院時序貫器官衰竭評分(SOFA)、平均動脈壓(MAP)評分、24 h尿量、24 h液體凈入量評分、急性生理學與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ(APACHE Ⅱ)評分、氧合指數(shù)、動脈血乳酸評分、清蛋白等共10項指標。

1.2.2 MAP評分方法 參照Dossett等[6]評分方法并進行改進。MAP評分：70～110 mm Hg，0分；50～<70 mm Hg或大于110～130 mm Hg，1分；<50 mm Hg或大于130 mm Hg，2分。

1.2.3 動脈血乳酸及24 h液體凈入量評分方法 參考Puskarich等[7]研究方法并進行改進。(1)血乳酸評分：<2 mmol/L為0分；2～<3 mmol/L為1分；3～4 mmol/L為2分；>4 mmol/L為3分。(2)24 h液體凈入量評分：-500～<500 mL為0分；-1 000～<-500 mL或500～<1 000 mL為1分；-2 000～<-1 000 mL或1 000～2 000 mL為2分，<-2 000 mL或>2 000 mL為3分。

1.2.4 檢測方法 清晨采集患者空腹動脈血5 mL，氧合指數(shù)、動脈血乳酸、清蛋白水平采用全自動生化儀(羅氏7600)檢測。

2 結(jié)果

2.1 單因素分析 將可能影響患者急性腎損傷的因素進行逐個分析，篩選出具有統(tǒng)計學差異的變量。對一般資料中10個指標進行單因素分析，MAP評分、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、24 h尿量、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分6個指標是腦出血患者發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)因素(P<0.05)。見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 Logistic回歸分析顯示，MAP評分、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分3個因素與腦出血患者并發(fā)急性腎損傷獨立相關(guān)，見表2。

3 討論

腦出血的病死率很高，除出血量多、血腫大形成腦疝導致患者直接死亡外，繼發(fā)性多器官衰竭也是腦出血病死率高的主要原因[8]。腦出血并發(fā)急性腎功能損傷是其中較為常見的繼發(fā)性器官功能障礙，包括腎前性及腎性損傷[9]。腦出血導致腎功能損傷的原因很多，包括腦部嚴重病變直接導致腎功能的損害，這和病變部位相關(guān)，當病變侵犯丘腦或腦組織水腫或顱內(nèi)高壓使丘腦或中線結(jié)構(gòu)受到破壞，從而引起下丘腦-垂體功能改變；另外大腦皮質(zhì)也可通過丘腦下部、腦干、脊髓側(cè)索途徑傳導交感神經(jīng)興奮，導致腎血管收縮、痙攣，造成腎小管缺血性壞死[10]。同時由于腦部損傷較重，機體各臟器對應激的反應變?nèi)?，功能減退，對有害物質(zhì)的代謝能力下降，腎臟缺血、缺氧引起功能下降[11-12]。腦部嚴重病變也會間接導致腎功能損傷，因為腦出血所用藥物主要以脫水藥、抗菌藥物為主，這些藥物大量排泄過程會導致腎小管上皮細胞腫脹，入球小動脈痙攣，從而發(fā)生腎功能損傷[13]。老年患者器官多存在潛在病變，加之高血壓、糖尿病等也加重了腎臟負擔，引發(fā)腎功能受損。

本研究通過對腦出血患者10項指標進行單因素分析，結(jié)果顯示MAP評分、SOFA評分、APACHE Ⅱ評分、24 h尿量、24 h液體凈入量評分、動脈血乳酸評分均是腦出血患者發(fā)生急性腎損傷的相關(guān)因素。然后再對上述具有差異的6項指標進行多因素Logistic回歸分析，并考慮變量間的交互作用，篩選出最佳變量，發(fā)現(xiàn)MAP評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈入量評分是患者發(fā)生急性腎損傷的獨立危險因素。

研究發(fā)現(xiàn)，腦出血患者中，動脈血乳酸水平的增加是腦出血患者發(fā)生急性腎損傷的一個危險因素，乳酸水平是反應組織代謝水平的一個重要指標，腦出血患者組織水平的氧供與氧耗矛盾是造成腎損傷的重要因素之一[14]，而且隨著缺氧的加重，腎臟的代謝受到影響，從而加重腎損傷的程度。因此，臨床上應采取積極措施以改善組織水平的氧供，對腦部病變嚴重、出血量較大者，應盡早采用神經(jīng)外科手術(shù)，減輕顱內(nèi)壓，改善腦水腫，糾正組織缺氧，從而達到保護腎功能的目的。

腦出血患者的液體管理也是決定患者預后的重要措施[15]。本研究結(jié)果顯示，患者24 h液體凈入量評分越高，腦出血患者發(fā)生急性腎功能損傷的危險性越大，說明腦出血患者24 h液體正平衡或負平衡大于2 000 mL均可導致腎損傷。由于腦出血患者自身的應激反應，早期不宜足量營養(yǎng)支持，加之大量使用脫水劑及下丘腦損傷引起水電解質(zhì)紊亂等原因，均可導致總體血容量不足，腎血流量減少，造成腎灌注下降，腎小球濾過率下降，造成腎前性氮質(zhì)血癥[16]。也有研究顯示，腦出血患者72 h內(nèi)達到液體正平衡并未改善預后，而是增加了急性腎功能損傷的可能。因此，在腦出血患者早期應當進行適當補液，保證雙腎血液灌注，待血流動力學穩(wěn)定后進行限制性補液，防止在增加腎臟血流灌注的同時加速腦出血。MAP評分也是腦出血患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素，且評分越高，危險性越大。當MAP低于一定水平時，血管床的自動調(diào)節(jié)功能消失，影響腎臟的灌注而導致腎損傷，同時腦出血患者由于吸收熱或中樞性高熱及感染都會引起代謝增強，腎灌注減少，所以腦出血患者MAP需維持在65 mm Hg以上，保證腎臟血流灌注，但要小于110 mm Hg，防止加重腦出血的風險[17]。

綜上所述,MAP評分、動脈血乳酸評分、24 h液體凈入量評分是患者發(fā)生急性腎損傷的危險因素。但所有因素都有不同程度的交叉重疊。因此，腦出血患者發(fā)生急性腎損傷是多種危險因素共同作用的結(jié)果，對于其他因素的作用尚有待進一步研究。

[1]李艷偉，夏天，李榮，等．急性腎損傷住院情況調(diào)查及危險因素分析[J]．中華腎臟病雜志，2010，26(11)：866-867．

[2]陳秀凱，黃立鋒，王小亭，等．能量多普勒超聲對急性腎損傷的評估價值[J]．中華醫(yī)學雜志，2012，92(47)：3354-3357．

[3]吳艷杰，姚嵩梅，李洪軍．急性腦血管病并發(fā)急性腎損傷相關(guān)因素分析[J]．中國實驗診斷學，2011，15(4)：688-690．

[4]Fang L,You H,Chen B,et al.Mannitol is an independent risk factor of acute kidney injury after cerebral trauma:a case-control study[J].Ren Fail,2010,32(6):673-679.

[5]吳一飄，戴炳來，洪東河．中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓性腦出血180例[J]．世界中醫(yī)藥，2010，5(1)：39-40．

[6]Dossett LA,Redhage LA,Sawyer RG,et al.Revisiting the validity of APACHE Ⅱ in the trauma ICU:improved risk stratification in critically injured adults[J].Injury,2009,40(9):993-998.

[7]Puskarich MA,Trzeciak S,Shapiro NI,et al.Prognostic value and agreement of achieving lactate clearance or central venous oxygen saturation goals during early sepsis resuscitation[J].Acad Emerg Med,2012,19(3):252-258.

[8]穆峰，李小剛，馮?。?chuàng)血腫抽吸術(shù)治療大鼠腦出血的研究[J]．重慶醫(yī)學，2010，39(10)：1184-1187．

[9]Puskarich MA,Trzeciak S,Shapiro NI,et al.Association between timing of antibiotic administration and mortality from septic shock in patients treated with a quantitative resuscitation protocol[J].Crit Care Med,2011,39(9):2066-2071.

[10]徐紅輝．不同劑量甘露醇治療腦出血致腎損害的比較[J]．臨床醫(yī)學，2009，29(7)：26-27．

[11]嚴蜀華，李素君，韓曉峰，等．多指標聯(lián)合檢測診斷顱腦損傷致早期腎損害價值[J]．中華實用診斷與治療雜志，2012，26(5)：473-474．

[12]邵貴軍．甘露醇治療急性腦血管病致腎損害療效探討[J]．當代醫(yī)學，2011，17(23)：19-20．

[13]Yates RB,Sheng H,Sakai H,et al.Lack of evidence for a remote effect of renal ischemia/reperfusion acute kidney injury on outcome from temporary focal cerebral ischemia in the rat[J].J Cardiothorac Vasc Anesth,2013,27(1):71-78.

[14]Ono M,Arnaoutakis GJ,Fine DM,et al.Blood pressure excursions below the cerebral autoregulation threshold during cardiac surgery are associated with acute kidney injury[J].Crit Care Med,2013,41(2):464-471.

[15]陳旭，耿翔．腦出血的研究現(xiàn)狀和治療進展[J]．中華老年心腦血管病雜志，2009，11(12)：947-949．

[16]Micozkadioglu H.Higher diastolic blood pressure at admission and antiedema therapy is associated with acute kidney injury in acute ischemic stroke patients[J].Int J Nephrol Renovasc Dis,2014(7):101-105.

[17]Yoo DJ,Agodoa L,Yuan CM,et al.Risk of intracranial hemorrhage associated with autosomal dominant polycystic kidney disease in patients with end stage renal disease[J].BMC Nephrol,2014,15(1):39.

王廣君(1967-)，副主任醫(yī)師，本科，主要從事神經(jīng)內(nèi)科方向研究。

10.3969/j.issn.1671-8348.2015.03.046

R692

B

1671-8348(2015)03-0409-03

2014-09-18

2014-11 -14)