王亞靈

摘 要：在醫(yī)療侵權(quán)糾紛中，患者處于舉證的弱勢地位。由于醫(yī)療行為的倫理專業(yè)性和風(fēng)險性，患者對醫(yī)療行為的舉證困難；我國醫(yī)療鑒定制度的不完善主要包括醫(yī)療鑒定和醫(yī)療賠償?shù)碾p軌制，鑒定機制采信制度缺失也造成患者對醫(yī)療鑒定的信任危機，因此應(yīng)當(dāng)通過規(guī)范醫(yī)方的醫(yī)療行為，引進專家證人等途徑來破解患者舉證困境，保障當(dāng)事人的武器平等。

關(guān)鍵詞：舉證難；醫(yī)療鑒定；雙軌制

中圖分類號：D913 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1002-2589（2015）12-0070-02

依照我國《民事訴訟法》和《證據(jù)規(guī)定》中規(guī)定的舉證責(zé)任分配原則，病患主張醫(yī)方有侵權(quán)行為或違約行為并造成損害的，必須承擔(dān)舉證責(zé)任，舉證不力要承擔(dān)敗訴的風(fēng)險?，F(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的高度專業(yè)性，醫(yī)患地位的不平等，醫(yī)療資訊獲得的不對等以及醫(yī)醫(yī)相護等都可能造成病患或者家屬的舉證困難。按照民事訴訟雙方武器平等原則，這些成為解決病患舉證難的核心問題。醫(yī)師是否具有過失，醫(yī)療行為與損害行為之間是否具有因果關(guān)系是醫(yī)療舉證中的關(guān)鍵[1]?；颊咴谂e證過程中所遇到的現(xiàn)實困難主要包括對醫(yī)療行為舉證難和醫(yī)療鑒定制度不完善兩個方面。

一、醫(yī)療行為舉證難的原因

醫(yī)療行為的特殊性包括倫理性、專業(yè)性和風(fēng)險性，普通患者想要證明醫(yī)方存在過失非常困難。具體表現(xiàn)在以下幾個方面：

1.原告對于醫(yī)療行為的整體流程處于不了解的狀態(tài)。在病患本人欠缺意識的情況下，如手術(shù)中的全身麻醉，本人并不了解手術(shù)是怎樣進行的，除非參與手術(shù)的醫(yī)護人員予以告知；如病患在治療中或治療后死亡，此時病患的家屬作為原告，對其治療過程并不熟悉，由此可能出現(xiàn)了解上的真空地帶[2]。

2.現(xiàn)代醫(yī)療過程多數(shù)都是團隊協(xié)作完成的，如果出現(xiàn)醫(yī)療事故或醫(yī)療侵權(quán)，團隊成員之間利益相關(guān)，醫(yī)醫(yī)相護的現(xiàn)象在所難免，如果要承認(rèn)診療過程中有醫(yī)療瑕疵或者舉證存在醫(yī)療瑕疵更是難上加難[3]。

3.醫(yī)療行為的專業(yè)性，由于國家對醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入的限制和資格認(rèn)證，現(xiàn)在醫(yī)院的醫(yī)護人員都要經(jīng)過專業(yè)的醫(yī)學(xué)教育，而一般民眾無法了解其醫(yī)療行為的原理和過程。醫(yī)療行為面對的是復(fù)雜的生物組織，病患不確定的心理狀態(tài)，患者醫(yī)學(xué)認(rèn)識的缺乏也會造成舉證困難。

4.病情資訊獲得的不對等。病歷或者醫(yī)院的診療記錄在醫(yī)療糾紛中具有無可替代的證據(jù)作用，但這些資料均保存在醫(yī)師或醫(yī)院手中，病患在訴訟中常常陷入難以收集相關(guān)資訊的窘境，所以病患對于醫(yī)師的活動僅能存在有限認(rèn)識。相對而言，醫(yī)師或醫(yī)院則有充裕的時間補強證據(jù)從容應(yīng)對訴訟，甚至將不利的證據(jù)予以消除。

5.醫(yī)療效果的滯后性，醫(yī)療行為的不利作用通常在診療結(jié)束后一段時間才顯現(xiàn)出來，這時候提起訴訟，當(dāng)事人對相關(guān)的醫(yī)療細(xì)節(jié)都很難一一回憶起，也很難通過診療記錄的文件找出重要的線索，對于醫(yī)師的過失或者病患傷害或死亡結(jié)果與醫(yī)療行為之間的因果關(guān)系更是很難舉證。

二、我國醫(yī)療鑒定制度不完善

醫(yī)療鑒定是指法律規(guī)定的鑒定機關(guān)對特定的醫(yī)療糾紛做出的技術(shù)上的審定。醫(yī)學(xué)具有很強的科學(xué)性和技術(shù)性，當(dāng)糾紛發(fā)生時，普通人很難判斷，因此需要有專業(yè)的人員來幫助判斷，分析醫(yī)療事故發(fā)生的原因，從而可以從法律上明確責(zé)任者以及責(zé)任的承擔(dān)，在很大程度上，醫(yī)療案件的審理都要依靠醫(yī)療鑒定意見。但是目前我國醫(yī)療鑒定體系存在許多問題，這也在一定程度上增加了舉證的難度。

（一）醫(yī)療鑒定雙軌制

我國的醫(yī)療鑒定分為行政鑒定和司法鑒定。根據(jù)《醫(yī)療事故處理條例》的規(guī)定，醫(yī)療事故技術(shù)鑒定由各級醫(yī)學(xué)會組織進行。設(shè)區(qū)的市級和省、自治區(qū)、直轄市直接管轄的縣（市）級地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織專家鑒定組進行首次醫(yī)療事故技術(shù)鑒定工作。省、自治區(qū)、直轄市地方醫(yī)學(xué)會負(fù)責(zé)組織醫(yī)療事故爭議的再次鑒定工作。鑒定結(jié)論作為醫(yī)療行政部門對發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員做出行政處理以及對民事賠償?shù)恼{(diào)解依據(jù)。根據(jù)《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》，司法鑒定是指在訴訟活動中鑒定人運用科學(xué)技術(shù)或者專門知識對訴訟涉及的專門性問題進行鑒別和判斷并提供鑒定意見的活動。行政鑒定與司法鑒定最大的不同在于前者是鑒定是否為醫(yī)療事故，后者則是為了明確醫(yī)療機構(gòu)是否有過失，與患者的傷害之間是否有因果關(guān)系，司法鑒定的目的是為了滿足醫(yī)療糾紛案件中責(zé)任歸屬。我國醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制造成了醫(yī)療糾紛處理的混亂，重復(fù)鑒定浪費了社會資源，加重了醫(yī)患雙方的負(fù)擔(dān)。

（二）醫(yī)療賠償雙軌制

醫(yī)療損害責(zé)任鑒定的雙軌制造成了醫(yī)療賠償?shù)臉?biāo)準(zhǔn)有所不同。《醫(yī)療事故處理條例》規(guī)定，醫(yī)療事故，是指醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動中，違反醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護理規(guī)范、常規(guī)，過失造成患者人身損害的事故。當(dāng)患者遭受醫(yī)療損害時，可以申請衛(wèi)生行政部門處理，也可以雙方協(xié)商處理或者向法院起訴，如果需要進行醫(yī)療事故技術(shù)鑒定，可以由衛(wèi)生行政部門委托鑒定，也可以由雙方當(dāng)事人申請鑒定。醫(yī)療事故確定具體賠償數(shù)額時應(yīng)考慮醫(yī)療事故等級，醫(yī)療過失行為在醫(yī)療事故損害后果中的責(zé)任程度，醫(yī)療事故損害后果與患者原有疾病狀況之間的關(guān)系這三個方面。不屬于醫(yī)療事故的，醫(yī)療機構(gòu)不承擔(dān)賠償責(zé)任。因此，醫(yī)療事故賠償受到各種標(biāo)準(zhǔn)的限制。根據(jù)《侵權(quán)責(zé)任法》《最高人民法院關(guān)于審理人身損害賠償案件適用法律若干問題的解釋》的精神，當(dāng)患者因為醫(yī)方的醫(yī)療行為權(quán)利受到侵害時，可以直接向法院提起侵權(quán)訴訟，患者可以申請司法鑒定，法院可以直接根據(jù)司法鑒定的鑒定意見判斷醫(yī)方是否有過錯，從而判定責(zé)任歸屬和責(zé)任承擔(dān)。由于醫(yī)療事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)低于人身損害的賠償標(biāo)準(zhǔn)，以醫(yī)療過錯為由起訴，患者得到的賠償會高于醫(yī)療事故賠償。這也是我國醫(yī)療訴訟中存在的不合理的現(xiàn)象，建議立法機關(guān)盡快制定法律，將醫(yī)療侵權(quán)行為賠償納入一般侵權(quán)賠償范疇中，適用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一醫(yī)療鑒定，使醫(yī)療侵權(quán)維權(quán)之路更加清晰、透明、簡化、便捷。

（三）鑒定結(jié)論采信機制缺失

《全國人大常委會關(guān)于司法鑒定管理問題的決定》中第11條規(guī)定，在訴訟中，當(dāng)事人對鑒定意見有異議的，經(jīng)人民法院依法通知，鑒定人應(yīng)當(dāng)出庭作證。但在實際案件中，鑒定人出庭作證的情況比較少見。只有在鑒定人出庭接受詢問的情況下，法官才有可能充分了解與理解鑒定結(jié)論的內(nèi)容，為法官是否采納鑒定結(jié)論提供依據(jù)[4]。醫(yī)療鑒定能夠很好地提供專業(yè)醫(yī)學(xué)意見，從而避免了舉證不力而敗訴的現(xiàn)象，但對醫(yī)療鑒定的依賴也可能會助長其“醫(yī)醫(yī)相護”的現(xiàn)象。鑒定人可能礙于專業(yè)知識的不足，認(rèn)為今日對于被告同僚所苛責(zé)的錯誤，明日自己也可能違反，而不愿意做出不利于同僚的鑒定結(jié)果，本著“與人方便，與己方便”的理念，許多醫(yī)療從業(yè)人員在做出鑒定結(jié)論時，往往會基于同僚間同理心或同情心，對相關(guān)事例的評價，也采取比較寬容的態(tài)度，因而大多語帶保留，不愿其一判斷確實存在某種專業(yè)上的疏忽失誤、輕率或者不注意[3]。實際上專家證人的意見在醫(yī)療損害糾紛中的作用很大，專家的證詞對于醫(yī)方是否有過失，醫(yī)療行為與損害之間是否有因果關(guān)系都有非常重要的作用。因此建議我國建立起專家證人制度，通過專家的專業(yè)知識幫助法官確認(rèn)醫(yī)療過失存在與否。判斷專家的證詞是否可靠，可以根據(jù)以下4個標(biāo)準(zhǔn)：專家所依賴的理論是否被驗證；是否接受過同行的評論并發(fā)表過；準(zhǔn)確度；是否得到了同行的普遍接受[5]。

（四）患者對醫(yī)療鑒定的信任危機

患者對醫(yī)療鑒定產(chǎn)生信任危機，很大原因是鑒定人與醫(yī)療機構(gòu)或醫(yī)師存在直接的利害關(guān)系。醫(yī)療事故鑒定權(quán)緣由衛(wèi)生行政機關(guān)行使，是上級與下屬的關(guān)系，后由各地醫(yī)學(xué)會行使，變?yōu)樽约喝髓b定自己人。醫(yī)療機構(gòu)既是當(dāng)事人又是鑒定人，缺乏有效的監(jiān)督。醫(yī)療鑒定耗時比較長，從事醫(yī)療鑒定的專家一般都是兼職，一次鑒定通常要花費數(shù)月甚至數(shù)年。醫(yī)療鑒定的結(jié)果大多不利于患方，也會影響患者對醫(yī)療鑒定的信任。

綜上所述，醫(yī)療鑒定在醫(yī)療訴訟中發(fā)揮著重要的作用，是確定醫(yī)療責(zé)任承擔(dān)的重要依據(jù)，但是我國的醫(yī)療鑒定又存在著諸多問題，亟待改進與日益增加的醫(yī)療糾紛相匹配。

三、結(jié)論

為了緩解病患舉證難的問題，我國規(guī)定了醫(yī)療過失和因果關(guān)系的舉證責(zé)任倒置規(guī)則。后又有所調(diào)整，將醫(yī)療舉證責(zé)任再次確認(rèn)遵循過錯責(zé)任原則，并且規(guī)定了在違反法律法規(guī)規(guī)范和構(gòu)成證明妨礙情況下實行舉證過錯推定，但依然存在不足。規(guī)范醫(yī)方的醫(yī)療行為和醫(yī)療病歷管理制度，正確發(fā)揮醫(yī)療鑒定在訴訟中的證據(jù)作用，引進專家證人制度，加強醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倫理道德教育，提高民眾法律意識是破解患者舉證困境，保障當(dāng)事人的武器平等的重要舉措和必經(jīng)之路。

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