張瑜 張燕 佟靚 鮑天昊

650224云南省精神病醫(yī)院

精神分裂癥多起病于青壯年，是一種常見的病因尚未完全闡明的精神病，常有特殊的思維、情感、知覺和行為等多方面的障礙和精神活動(dòng)與周圍環(huán)境的不協(xié)調(diào)[1]。晚發(fā)性精神分裂癥一般指＞40歲初次發(fā)病者，而極晚發(fā)精神分裂癥患者指60歲以后起病[2，3]。臨床工作中筆者發(fā)現(xiàn)晚發(fā)與極晚發(fā)精神分裂癥確有一定特點(diǎn)，故對兩個(gè)年齡段起病的精神分裂癥患者的臨床資料進(jìn)行對照研究，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

資料與方法

2015年6月-2017年10月收治晚發(fā)精神分裂癥50 例和極晚發(fā)精神分裂癥患者50 例，符合中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3 版(CCMD-3)相應(yīng)的精神疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)。入院簡明精神病評定量表(BPRS)評分≥35 分，年齡≥40 歲。經(jīng)對癥支持治療及抗精神病藥物治療6 周以上，其中抗精神病藥治療4周以上。

方法：整理分析入組的臨床資料。采用自制調(diào)查表，對患者的臨床癥狀、一般資料、合并癥、診斷分型、治療效果等因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。療效評定標(biāo)準(zhǔn)：對臨床療效采用簡明精神病評定量表(BPRS)進(jìn)行評定，利用不良反應(yīng)量表(TESS)評定不良反應(yīng)。按BPRS 減分率在抗精神病藥使用4 周末對療效進(jìn)行評定：①臨床痊愈：≥75%；②顯著進(jìn)步：50%～74%；③進(jìn)步：25%～49%。④無效：＜25%。有效=臨床痊愈+顯著進(jìn)步+進(jìn)步。

統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用(±s)表示計(jì)量資料，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)；P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一般情況相關(guān)資料如下。①年齡分布：晚發(fā)組50 例，男24 例，女26 例，年 齡40～59 歲，其中40～49 歲22 例(44%)，50～59 歲28 例(56%)，平 均(45.7±6.3)；極晚發(fā)組50 例，男21 例，女29 例，年齡60～82 歲，其中60～69歲24 例(48%)，70～79 歲24 例(48%)，≥80 歲2 例(4%)，平均(65.7±4.3)歲。②文化程度：晚發(fā)組初中及以下31 例(62%)，高中或中專及以上19例(38%)；極晚發(fā)組初中及以下38例(76%)，高中或中專及以上12例(24%)。③婚姻狀況：晚發(fā)組未婚3 例(6%)，已婚20 例(40%)，離異17 例(34%)，喪偶10例(20%)；極晚發(fā)組未婚2例(4%)，已 婚18 例(36%)，離 異13 例(26%)，喪偶17 例(34%)。④晚發(fā)組病前個(gè)性內(nèi)向偏執(zhí)15 例(30%)，家族史陽性9例(18%)。極晚發(fā)組病前個(gè)性內(nèi)向偏執(zhí)17例(34%)，家族史陽性11 例(22%)。本次住院發(fā)病有誘因，晚發(fā)組30例(60%)，極晚發(fā)組34例(68%)。

本次起病病程，晚發(fā)組≤8 周33 例(66%)，＞8 周17 例(34%)；極晚發(fā)組≤8周37 例(74%)，＞8 周13 例(26%)；晚發(fā)組再次住院34例(68%)，極晚發(fā)組再次住院36例(72%)。

臨床癥狀：晚發(fā)組臨床癥狀，幻聽32 例(64%)，幻視20 例(40%)，思維散漫9例(18%)，被害妄想24例(48%)，關(guān)系妄想21 例(42%)，嫉妒妄想5 例(10%)，情感淡漠15 例(30%)，情感不協(xié)調(diào)14 例(28%)，焦 慮24 例(48%)，抑 郁15 例(30%)，沖動(dòng)行為16 例(32%)，攻擊11 例(22%)，自傷自殺5例(10%)，記憶力下降7例(14%)，聽力下降3例(6%)，視力下降2 例(4%)。極晚發(fā)組臨床癥狀，幻聽28例(56%)，幻視18 例(36%)，思維散漫19例(38%)，被害妄想31 例(62%)，關(guān)系妄想27 例(54%)，嫉妒妄想1 例(2%)，情感淡漠17 例(34%)，情感不協(xié)調(diào)14 例(28%)，焦 慮26 例(52%)，抑 郁18 例(36%)，沖動(dòng)行為10 例(20%)，攻擊6 例(12%)，自傷自殺3 例(6%)，記憶力下降27 例(54%)，聽力下降17 例(34%)，視力下降14例(28%)。

臨床分型：晚發(fā)組偏執(zhí)型21 例(42%)，殘留型11 例(22%)，未分化型5例(10%)；極晚發(fā)組偏執(zhí)型31 例(62%)，殘留型17例(34%)，未分化型6例(12%)。

合并軀體疾?。和戆l(fā)組10 例(20%)，極晚發(fā)組35例(70%)。

治療及療效：使用抗精神病藥晚發(fā)組49 例(98%)，極晚發(fā)組48 例(96%)。出現(xiàn)藥物不良反應(yīng)，晚發(fā)組19例(38%)，極晚發(fā)組41例(82%)。治療期間有感染的患者，晚發(fā)組1 例(2%)，極晚發(fā)組5 例(10%)，均給予抗感染治療，感染好轉(zhuǎn)后酌情使用抗精神病藥物治療，奧氮平、利培酮、喹硫平、阿立哌唑和氯氮平是抗精神病藥使用前5 位的，且兩組抗精神病藥治療使用劑量均在正常范圍內(nèi)。使用抗精神病藥物治療4周以上。治療及療效：晚發(fā)組顯效25 例(50%)，進(jìn)步20 例(40%)，有效45例(90%)，無效5例(10%)；極晚發(fā)組顯效17 例(34%)，進(jìn)步23 例(46%)，有效40例(80%)，無效10例(20%)。

討 論

40 歲以后發(fā)病的精神分裂癥約占精神分裂癥的23%，老年人中精神分裂癥患者10%是晚發(fā)精神分裂癥，60 歲以后首次發(fā)病診斷精神分裂癥的患者并不多見，大約占同期收治住院患者總數(shù)的1.94%[4]。研究提示，兩組均是女性患者多，極晚發(fā)組女性是男性的1.38 倍。文化程度兩組均為初中及以下者居多，分析與極晚發(fā)組患者生活時(shí)期較早，學(xué)齡時(shí)受教育程度普遍較低有關(guān)。晚發(fā)組離異者多、極晚發(fā)組喪偶者多，提示離異可能與晚發(fā)精神分裂癥起病有關(guān)，而喪偶可能與極晚發(fā)組起病有關(guān)。本研究顯示，兩組患者病前個(gè)性內(nèi)向偏執(zhí)約30%，家族史陽性約20%，發(fā)病前有誘因約60%，50%以上本次起病病程≤8周，即兩組多為亞急性起病，兩組60%以上為再次住院患者。

有的學(xué)者提出老年起病患者中，感官缺陷比例高[5，6]。有文獻(xiàn)指出，極晚發(fā)組在感官缺陷方面，聽力障礙(12.5%)、視力障礙(15%)。在本研究中，極晚發(fā)組在記憶力下降、感官缺損方面，明顯多于晚發(fā)組，聽力障礙(34%)、視力障礙(28%)(包括白內(nèi)障、眼球摘除、青光眼等)，有極顯著性差異。有文獻(xiàn)報(bào)道，發(fā)病期間出現(xiàn)幻聽的患者占精神分裂癥患者總數(shù)的50%～70%[7]，與本研究結(jié)果一致。視聽障礙的存在會(huì)加重患者本已存在的社會(huì)隔離和敏感多疑傾向，臨床工作中發(fā)現(xiàn)聽力障礙、視力障礙與幻覺妄想相關(guān)，幻聽影響患者行為，影響治療效果[8]，但近年對此的報(bào)道幾乎空白。晚發(fā)組被害妄想48%，關(guān)系妄想42%；極晚發(fā)組被害妄想62%，關(guān)系妄想54%，兩組均較少出現(xiàn)嫉妒妄想，晚發(fā)組嫉妒妄想出現(xiàn)率10%，極晚發(fā)組嫉妒妄想出現(xiàn)率2%，可能與極晚發(fā)喪偶及離婚(60%)有關(guān)。本研究顯示思維散漫、情感淡漠、情感不協(xié)調(diào)兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但沖動(dòng)、攻擊、自傷自殺行為兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

臨床分型中，晚發(fā)組偏執(zhí)型21 例(42%)，殘留型(22%)；極晚發(fā)組偏執(zhí)型31 例(62%)，殘留型17 例(34%)。合并軀體疾病和藥物不良反應(yīng)，晚發(fā)組明顯低于極晚發(fā)組；抗精神病藥治療顯效率晚發(fā)組高于極晚發(fā)組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但治療有效率兩組差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示隨著年齡的增加，對藥物的耐受性越來越差，治療難度隨之增加，治療顯效率卻在降低，分析為對于高齡精神分裂癥患者，不能耐受抗精神病藥或無法使用精神病藥的可能性增大，經(jīng)治療后殘留癥狀的可能性增大，至于其原因，最大的可能是軀體情況不佳或軀體疾病，臨床上確有僅糾正軀體疾病，不使用抗精神病藥就好轉(zhuǎn)的患者。另外，有文獻(xiàn)指出所有見于早發(fā)性精神分裂癥的癥狀均可見于晚發(fā)性精神分裂癥[9]，本研究與之相符。另外，既然聽力障礙、視力障礙與幻覺妄想相關(guān)，是否改善視聽就可以改善或者減輕幻覺妄想癥狀，在臨床工作中值得嘗試，需要大量的樣本給予證實(shí)。

綜上，晚發(fā)精神分裂癥、極晚發(fā)精神分裂癥不僅具有一般精神分裂癥的特點(diǎn)，還有各自的特征，可以考慮成精神分裂癥的獨(dú)立亞型，需進(jìn)一步探討其相關(guān)臨床特征，其治療手段也需進(jìn)一步探尋。