黃金長，張功亮，郭廣秀，陳青，戴素娟

(贛州市人民醫(yī)院病理科，江西 贛州341000)

針吸細(xì)胞學(xué) (Fine Needl Aspiration Cytology,FNAC)檢查以其簡單、快速、無創(chuàng)、準(zhǔn)確率高、易被患者接受等優(yōu)點(diǎn)[1]，在臨床上應(yīng)用較為普遍，主要針對體表組織的腫塊，如淋巴結(jié)、乳腺、甲狀腺、涎腺等，對診斷有極為重要的價值；但在皮膚軟組織腫瘤中的應(yīng)用相對較少，并且診斷較為困難，細(xì)胞學(xué)上有很多重疊之處。通過查閱文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌少見部位的轉(zhuǎn)移中以甲狀腺、胰腺及膽囊轉(zhuǎn)移的報道較多，但皮下轉(zhuǎn)移的報道極少，并且國內(nèi)無此病針吸細(xì)胞學(xué)診斷方面的文獻(xiàn)?，F(xiàn)收集我科皮下轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌2例進(jìn)行報道。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2例患者均為男性，年齡分別為81歲及70歲，其中一患者不明原因發(fā)現(xiàn)左髖部皮下包塊4月余，另一患者不明原因發(fā)現(xiàn)胸壁皮下包塊5月余，無其它不適，無血尿、腰痛，腫物稍隆起于皮膚表面，皮膚光滑，皮溫正常，活動性較差，質(zhì)硬。門診醫(yī)師以皮下包塊建議患者到我科行針吸細(xì)胞學(xué)檢查與診斷。

1.2 方法 詢問病史，取適當(dāng)體位，仔細(xì)檢查腫物的范圍、大小、活動度、硬度、是否有壓痛等，確定進(jìn)針方向，常規(guī)皮膚消毒后，固定腫塊，用一次性、無菌性10ml注射器針吸，快速刺入腫物中心處，針頭保持在腫物中央，保持1~2ml負(fù)壓，變換4~5個方向快速抽吸，針吸完畢后放松針?biāo)?，拔出針頭，并迅速涂片，瑞氏染色，光鏡觀察，并與手術(shù)切除的標(biāo)本進(jìn)行組織學(xué)對照。

2 結(jié)果

鏡下見瘤細(xì)胞圓形，核大深染，位于中央，核形不規(guī)則，部分可見核仁，胞漿豐富、透亮，散在或松散粘連排列呈巢狀，背景中見較多血液；針吸細(xì)胞學(xué)診斷為符合轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌，建議臨床進(jìn)一步檢查或切除活檢。穿刺后2例病人腹部影像學(xué)檢查提示腎臟占位，并手術(shù)切除皮下腫物，行常規(guī)組織學(xué)檢查及免疫組化染色，診斷為轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。

圖1 瘤細(xì)胞圓形，胞漿豐富、透亮，散在或松散粘連排列呈巢狀(×100)

圖2 瘤細(xì)胞核大深染，位于中央，核形不規(guī)則，可見核仁(×200)

3 討論

透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌盡管可以通過淋巴路轉(zhuǎn)移，但是主要通過腔靜脈轉(zhuǎn)移至肺，也可通過椎旁靜脈、睪丸或卵巢靜脈、腎內(nèi)靜脈或沿輸尿管逆行轉(zhuǎn)移，并好轉(zhuǎn)移至少見部位[2]。通過查閱文獻(xiàn)資料，發(fā)現(xiàn)透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌少見部位的轉(zhuǎn)移中以甲狀腺、胰腺及膽囊轉(zhuǎn)移的報道較多，皮膚轉(zhuǎn)移少見以皮膚包塊為首發(fā)癥狀者更少見。惡性腫瘤的皮膚轉(zhuǎn)移較其他臟器轉(zhuǎn)移少見，通常是其終末期的表現(xiàn)，提示預(yù)后不佳，發(fā)生率為4.5%~9%[3-5]。皮膚轉(zhuǎn)移癌女性以乳腺、卵巢癌為多見，而男性以肺、結(jié)直腸腫瘤為多見。皮膚轉(zhuǎn)移癌表現(xiàn)為單個或多發(fā)結(jié)節(jié)或腫塊，結(jié)節(jié)顏色為紅色、淡紅色或膚色[6]，形態(tài)學(xué)上與原發(fā)腫瘤相同。本組病例均為老年男性，以皮下包塊為首發(fā)癥狀前來就診，腫塊境界尚清，質(zhì)硬，隆起于皮膚表面，表皮無潰爛，呈膚色，針吸細(xì)胞學(xué)檢查，鏡下見瘤細(xì)胞圓形，核大深染，位于中央，核形不規(guī)則，部分可見核仁，胞漿豐富、透亮，散在或松散黏連排列呈巢狀，結(jié)合患者年齡及細(xì)胞學(xué)特點(diǎn)，符合轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌。皮膚轉(zhuǎn)移癌，盡管臨床特點(diǎn)沒有絕對的特異性，如患者年齡在60歲以上，軀干出現(xiàn)單發(fā)或數(shù)個皮膚結(jié)節(jié)性、浸潤性損害，呈膚色或暗紅色，質(zhì)地硬韌，活動度較差，無明顯疼痛時，需要考慮皮膚轉(zhuǎn)移癌的可能[7]。在我們的實際針吸細(xì)胞學(xué)診斷的工作中，對皮膚腫瘤的診斷思路要開闊，看到腫瘤細(xì)胞呈上皮樣，胞漿豐富、透亮，散在或松散黏連排列呈巢狀時，不僅要考慮原發(fā)腫瘤，如皮膚附屬器腫瘤、軟組織肉瘤，同時也要考慮到轉(zhuǎn)移瘤的可能，特別是老年患者，如甲狀腺、卵巢、肺、腎及腎上腺等組織來源的轉(zhuǎn)移性腫瘤。由于透明細(xì)胞性腎細(xì)胞癌對放、化療及免疫治療均不敏感，使得手術(shù)切除轉(zhuǎn)移灶一直是主要的治療手段，而此類患者生存質(zhì)量仍然很差，平均生存期不足2年[8]。

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