黃曉燕，王一飛，何志敏，薛鋒

論著·臨床

鋼絲張力帶與鋼纜張力帶治療髕骨骨折療效比較

黃曉燕，王一飛，何志敏，薛鋒

目的 比較鋼絲張力帶與鋼纜張力帶治療髕骨骨折的臨床療效。方法 2009年1月—2014年3月收治髕骨骨折患者68例，按隨機(jī)數(shù)字表法分為鋼纜張力帶組(A組，34例)和鋼絲張力帶組(B組，34例)。觀察2組患者臨床療效、術(shù)后膝關(guān)節(jié)功能及并發(fā)癥的發(fā)生情況。結(jié)果 與B組比較，A組的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次鍛煉時(shí)間明顯縮短[(88.16±24.43)d vs. (94.63±19.82)d，(7.62±1.47)d vs. (9.36±2.60)d，t=2.09,3.40，P<0.05]；A組、B組的優(yōu)良率分別為94.1%(32/34)和88.2%(30/34)，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.73，P>0.05)，但A組髕骨骨折功能評(píng)分高于B組[(27.47±1.44)分 vs. (25.73±1.92)分,t=4.23,P<0.05)；A組并發(fā)癥的發(fā)生率為5.9%(2/34)低于B組23.5%(8/34)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.22，P<0.05)。結(jié)論 鋼纜張力帶治療髕骨骨折固定效果可靠，術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)早、并發(fā)癥少，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。

髕骨骨折；鋼絲；鋼纜；內(nèi)固定；張力帶

髕骨骨折是臨床上較為常見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，多由直接或間接暴力所致，約占全身骨折的1.5%，若處理不當(dāng)，易引發(fā)創(chuàng)傷性髕骨關(guān)節(jié)炎，嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能[1]。髕骨骨折的治療原則是最大限度使骨折解剖復(fù)位，修復(fù)伸膝裝置，盡早恢復(fù)功能鍛煉[2]。目前，其手術(shù)內(nèi)固定的方法較多，既往以鋼絲張力帶較為普遍，但對(duì)軟組織的刺激較大，且易導(dǎo)致鋼絲松動(dòng)、斷裂等[3，4]，從而產(chǎn)生不良后果，給患者帶來(lái)痛苦。鋼纜作為一種高強(qiáng)度內(nèi)植物，可有效彌補(bǔ)鋼絲的缺陷，有效穩(wěn)定骨折塊。本研究對(duì)收治的髕骨骨折患者分別采用鋼絲張力帶與鋼纜張力帶治療，比較2種方法的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2009年1月—2014年3月我院住院手術(shù)治療的髕骨骨折患者68例。入組標(biāo)準(zhǔn)：(1)所有患者均為單側(cè)閉合性新鮮髕骨骨折，即有明確的外傷史，髕前疼痛，活動(dòng)障礙，膝關(guān)節(jié)腫脹，可伴有淤血，并經(jīng)CT或X線確診。(2)手術(shù)時(shí)間在傷后2 h～7 d內(nèi)；(3)排除骨折斷端伴有重要血管神經(jīng)損傷者。其中男36例，女32例；年齡18～69(38.5±5.8)歲；左側(cè)41例，右側(cè)27例；髕骨下極粉碎性骨折31例，橫行骨折20例，髕骨體粉碎性骨折 17例；致傷原因：車(chē)禍29例，跌倒25例，高空墜落14例。68例按隨機(jī)數(shù)字表法分為A組(鋼纜張力帶固定)和B組(鋼絲張力帶固定)，各34例。A組男16例，女18例；年齡18～67(37.1±4.9)歲；髕骨下極粉碎性骨折16例，橫行骨折8例，髕骨體粉碎性骨折10例；致傷原因：車(chē)禍15例，跌倒11例，高空墜落8例。B組男20例，女14例；年齡20～69(39.0±6.1)歲；髕骨下極粉碎性骨折15例，橫行骨折12例，髕骨體粉碎性骨折7例；致傷原因：車(chē)禍14例，跌倒14例，高空墜落6例。2組患者在性別、年齡、骨折分型、致傷原因等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。2組患者均知情同意并簽署知情同意書(shū)，本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批通過(guò)。

1.2 手術(shù)方法 2組患者均脊髓麻醉實(shí)施成功后取平臥位，患肢止血帶充氣至0.07 kPa，下肢常規(guī)消毒、鋪巾。髕前正中作縱向切口約8 cm，逐層切開(kāi)暴露髕骨，見(jiàn)有髕骨粉碎性骨折，術(shù)中整復(fù)骨折端，2枚克氏針于髕骨中外1/3及中內(nèi)1/3固定。A組給予鋼纜力帶固定，粉碎骨塊連同髕前筋膜縫合固定，骨折固定較牢靠。B組使用鋼絲在髕前以“8”字纏繞克氏針固定。組織逐層縫合，C型臂X線機(jī)透視見(jiàn)位置良好。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，常規(guī)抗生素2～5 d預(yù)防感染。粉碎性骨折必要時(shí)可行石膏外固定，密切關(guān)注切口滲血、分泌物及肢端血運(yùn)。術(shù)后第2～3天開(kāi)始股四頭肌收縮鍛煉，術(shù)后1周下床適當(dāng)活動(dòng)并行CPM訓(xùn)練，術(shù)后4～6周扶拐逐步負(fù)重。

1.4 觀察指標(biāo) (1)手術(shù)情況：記錄2組患者手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間及術(shù)后首次鍛煉時(shí)間。(2)髕骨關(guān)節(jié)功能評(píng)定：術(shù)后10個(gè)月，參照Bostman髕骨骨折的療效評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)[5]，涉及8個(gè)方面，包括運(yùn)動(dòng)范圍(6分)、疼痛(6分)、肌肉萎縮(4分)、工作(4分)、輔助物(4分)、打軟腿(2分)、積液(2分)、爬樓梯(2分)，總分30分，分為優(yōu)(28～30分)、良(20～27分)、差(<20分)。(3)并發(fā)癥。

2 結(jié) 果

2.1 手術(shù)情況比較 與B組比較，A組的骨折愈合時(shí)間、術(shù)后首次鍛煉時(shí)間明顯縮短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者手術(shù)臨床療效指標(biāo)比較

2.2 臨床療效比較 所有患者隨訪12～28(18.5±3.7)個(gè)月。根據(jù)Bostman評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，A組、B組的優(yōu)良率分別為94.1%和88.2%，2組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.73，P>0.05)，但A組髕骨骨折功能評(píng)分為(27.47±1.44)分，顯著高于B組的(25.73±1.92)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=4.23,P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者臨床療效比較 [例(%)]

注：與A組比較，aP<0.05

2.3 并發(fā)癥比較 2組患者的切口均為甲級(jí)愈合，A組未見(jiàn)感染、骨折移位、內(nèi)固定物松動(dòng)或斷裂等，2例患者出現(xiàn)鋼纜刺破皮膚，給予換藥處理后修整包埋后癥狀消失，并發(fā)癥發(fā)生率為5.9%(2/34)；B組鋼絲斷裂3例，鋼絲滑脫2例，克氏針?biāo)蓜?dòng)1例，術(shù)后感染2例，并發(fā)癥的發(fā)生率為23.5%(8/34)，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.22，P<0.05)。典型病例見(jiàn)圖1、2。

圖1 術(shù)前膝關(guān)節(jié)X線正位片及側(cè)位片

圖2 術(shù)后2個(gè)月膝關(guān)節(jié)X線正位片及側(cè)位片

3 討 論

髕骨作為人體最大的籽骨，與韌帶、腱膜共同組成伸膝裝置，對(duì)下肢活動(dòng)具有十分重要的作用[6，7]。研究顯示，髕骨切除將嚴(yán)重影響膝關(guān)節(jié)功能，伸膝活動(dòng)中股四頭肌肌力將減少30%[8]。因此，最大限度保留髕骨，重建膝關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)及穩(wěn)定性，一直是髕骨骨折治療遵循的原則。張力帶鋼絲內(nèi)固定根據(jù)髕骨關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)學(xué)特點(diǎn)設(shè)計(jì)，能夠較好滿足下肢生物力學(xué)和運(yùn)動(dòng)力學(xué)的要求，且價(jià)格低廉，操作簡(jiǎn)單，至今仍被廣泛應(yīng)用。但該內(nèi)固定方法存在較多缺陷，例如骨折端加壓過(guò)程中易出現(xiàn)在髕骨內(nèi)外緣折彎處斷裂，貼附性差，功能鍛煉時(shí)易因鋼絲松動(dòng)、滑脫導(dǎo)致骨折移位、內(nèi)固定失敗等，嚴(yán)重影響治療效果[9～11]。

本研究采用鋼纜替代鋼絲治療髕骨骨折，將克氏針張力帶與鋼纜相結(jié)合的新型內(nèi)固定物，有效彌補(bǔ)了鋼絲的不足之處。鋼纜作為一種高強(qiáng)度的內(nèi)植物，其柔韌性、抗金屬疲勞性及抗磨損能力均優(yōu)于鋼絲，既防止鋼纜的滑脫及移位，又可避免拉力過(guò)大切割骨質(zhì)，同時(shí)鋼纜與骨面貼附性較好，末端線纜采用鎖扣固定，可極大降低皮膚刺激征的發(fā)生率[12]。研究顯示，鋼纜的抗?fàn)坷瓘?qiáng)度、抗疲勞能力是相同直徑鋼絲的3～6倍和9～48倍，且不易產(chǎn)生蠕動(dòng)，可耐受足以拉斷鋼纜的拉力作用而不脫落[13]。

本研究中，2組均取得相對(duì)滿意的手術(shù)效果，但鋼纜張力帶術(shù)后骨折愈合時(shí)間及術(shù)后首次鍛煉時(shí)間明顯縮短(P<0.05)，有利于術(shù)后早期功能鍛煉，術(shù)后骨折全部愈合，膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)程度優(yōu)于鋼絲張力帶固定。有研究指出，鋼纜張力帶適用于各種髕骨骨折類(lèi)型及部位，尤其是髕骨粉碎性骨折，均能有效穩(wěn)定骨折塊，且不增加手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量，住院時(shí)間短，且無(wú)需再次手術(shù)取出，遠(yuǎn)期效果更佳[14]。

此外，在并發(fā)癥方面，A組僅2例患者出現(xiàn)鋼纜刺破皮膚，均為初期經(jīng)驗(yàn)不足所致，隨著技術(shù)的完善，進(jìn)一步修剪平整鋼纜鎖扣，包埋于髕骨側(cè)方軟組織，可有效避免此類(lèi)并發(fā)癥。A組均未見(jiàn)感染、骨折端移位等并發(fā)癥，而B(niǎo)組出現(xiàn)鋼絲斷裂、滑脫及感染等，A組并發(fā)癥發(fā)生率明顯低于B組 (P<0.05)。另外，本研究認(rèn)為對(duì)于粉碎性髕骨骨折，鋼纜不宜過(guò)度收緊，防止骨折塊過(guò)度擠壓，可配合使用環(huán)扎固定以固定粉碎骨折塊，術(shù)后早期輔以石膏外固定。

總之，鋼絲張力帶與鋼纜張力帶均是治療髕骨骨折的有效方法，但鋼纜張力帶具有較好的生物力學(xué)穩(wěn)定性，且術(shù)后膝關(guān)節(jié)活動(dòng)早、并發(fā)癥少，可促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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Comparative analysis of tension band wiring and tension band wire-rope for patellar fractures

HUANGXiaoyan,WANGYifei,HEZhimin,XUEFeng.DepartmentofOrthopedics,SouthernBranchoftheSixthPeople’sHospitalAffiliatedtoShanghaiJiaotongUniversity,Shanghai201499,China

Coorespondingauthor:XUEFeng,E-mail:hhaiyan889@126.com

Objective To compare the clinical efficacy of steel tension band and tension cables for treatment of patellar fracture.Methods From January 2009 to March 2014, 68 cases of patellar fractures patients were enrolled, according to the random number table method, they were divided into cable tension band group (group A,n=34) and steel wire tension band group (group B,n=34).The clinical effect of patients, postoperative knee joint function and the occurrence of complications were observed.Results Compared with group B, group A’s fracture healing time, postoperative first exercise time was significantly shorter [(88.16±24.43) d vs. (94.63±19.82) d, (7.62±1.47) d vs. (9.36±2.60) d,t=2.09,t=3.40,P<0.05];excellent rate of group A, group B were 94.1% (32/34) and 88.2% (30/34), there were no statistically significant differences between the two groups (χ2=0.73,P>0.05), but the group A’s patella fracture score was significantly higher than that of group B [(27.47±1.44) vs. (25.73±1.92),t=4.23,P<0.05〗; group A’s the incidence of complications was 5.9% (2/34), which was significantly lower than that of group B (8/34, 23.5%), the difference was statistically significant (χ2=4.22,P<0.05).Conclusion Cable tension band for the treatment of patella fractures revealed reliable effect, postoperative knee joint activities is earlier with fewer complications, and is helpful for the recovery of knee joint function.

Patella fracture; Steel wire; Wire rope; Internal fixation; Tension band

201499 上海交通大學(xué)附屬第六人民醫(yī)院南院(上海市奉賢區(qū)中心醫(yī)院)骨科

薛鋒，E-mail:hhaiyan889@126.com

10.3969 / j.issn.1671-6450.2015.10.022

2015-05-15)