摘 要：當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)都具有一定的風(fēng)險(xiǎn)，本文分析了基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)所存在風(fēng)險(xiǎn)的原因，探究出目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范措施以及策略。

關(guān)鍵詞：我國(guó)城鎮(zhèn)職工 基本醫(yī)療保險(xiǎn) 商業(yè)保險(xiǎn) 風(fēng)險(xiǎn)防范

一、對(duì)目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范

當(dāng)前我國(guó)正處在新舊經(jīng)濟(jì)體制轉(zhuǎn)換時(shí)期，建立新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度是深化改革、維護(hù)職工合法權(quán)益、保持社會(huì)安定和健康發(fā)展的“安全網(wǎng)”和“穩(wěn)定器”。由于醫(yī)療保險(xiǎn)資金的流失、不完善的醫(yī)療保障制度、較窄的醫(yī)療覆蓋面以及較高的醫(yī)療水平等因素的影響，當(dāng)前我國(guó)的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)存在著一定的風(fēng)險(xiǎn)，為此我們探究出應(yīng)對(duì)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)所存在風(fēng)險(xiǎn)的防范對(duì)策。

1.完善我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度

在防范我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系和制度的同時(shí)，我們也要完善我國(guó)的醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度，這樣才能夠更好地防范我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。相關(guān)的醫(yī)保機(jī)構(gòu)和單位要有效地管理我國(guó)城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)的基金，管理和控制醫(yī)療費(fèi)用；重組以及優(yōu)化實(shí)施基本醫(yī)療保險(xiǎn)的機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)以及資源共享，將相關(guān)的醫(yī)療行為規(guī)范化；招標(biāo)采購(gòu)醫(yī)院所需藥品，減輕病患攀比的心理，進(jìn)而防范我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。

2.強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)資金的籌集和管理

現(xiàn)階段，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度正在我國(guó)全面推行。在相關(guān)的調(diào)查研究中發(fā)現(xiàn)職工的工資與醫(yī)療保險(xiǎn)籌資以及醫(yī)療保險(xiǎn)基金總額存在著比較大的差距；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的管理成本比較高、漏洞較多、協(xié)調(diào)性差而且機(jī)構(gòu)規(guī)模大；大部分的醫(yī)療保險(xiǎn)單位不重視了解和檢查參保人員的醫(yī)療費(fèi)用的相關(guān)情況，很多城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療費(fèi)用發(fā)生時(shí)臨時(shí)參保的現(xiàn)象非常的普遍。我們要強(qiáng)化醫(yī)療保險(xiǎn)資金的審核，定期審計(jì)參保單位，大力宣傳醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資政策，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保險(xiǎn)的管理的經(jīng)濟(jì)化以及籌資的法制化，明確城鎮(zhèn)職工的口徑和薪酬總額，建設(shè)權(quán)責(zé)明確、精干以及高效的醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)，加強(qiáng)溝通和統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)。

3.建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)

當(dāng)前我國(guó)處于社會(huì)主義發(fā)展的初級(jí)階段，我國(guó)各個(gè)地區(qū)之間在經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、生活質(zhì)量以及收入等方面存在著很大區(qū)別，因此，我們應(yīng)該以滿(mǎn)足醫(yī)療的市場(chǎng)需求為目標(biāo)，建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，很好地體現(xiàn)社會(huì)公共服務(wù)的效率和公平，防范我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)。一方面，我們要通過(guò)完善和建設(shè)公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助以及醫(yī)療保險(xiǎn)等城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)，促使其能夠很好地體現(xiàn)我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的多層次；另一方面，要擴(kuò)充我國(guó)城鎮(zhèn)職工的參保人數(shù)，盡最大努力保障低收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生，完善和建立基本醫(yī)療制度。

二、對(duì)目前我國(guó)城市職工商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)防范

在商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)過(guò)程中，風(fēng)險(xiǎn)控制是關(guān)系到保險(xiǎn)公司經(jīng)營(yíng)成敗和生死存亡的關(guān)鍵問(wèn)題，所以這一工作從一開(kāi)始就受到各大保險(xiǎn)公司的高度重視。目前在國(guó)內(nèi)商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中，由于缺乏經(jīng)驗(yàn)和數(shù)據(jù)積累，對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素知之甚少。我們要詳細(xì)了解和分析目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)因素，提出相應(yīng)的商業(yè)風(fēng)險(xiǎn)防范策略。

1.建設(shè)網(wǎng)絡(luò)化的城鎮(zhèn)職工商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)

控制商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)的決定性因素是醫(yī)療服務(wù)的提供者，因此，我們要建設(shè)網(wǎng)絡(luò)化的城鎮(zhèn)職工商業(yè)保險(xiǎn)服務(wù)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)提供者與商業(yè)保險(xiǎn)公司之間實(shí)現(xiàn)利益的共享，從而進(jìn)一步加強(qiáng)提供者的控制風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，提高商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的服務(wù)質(zhì)量。

2.建設(shè)專(zhuān)業(yè)化以及智能化的商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)

醫(yī)療保險(xiǎn)發(fā)展和經(jīng)營(yíng)的平臺(tái)和基礎(chǔ)是專(zhuān)業(yè)化和智能化的信息管理系統(tǒng)，這個(gè)信息管理系統(tǒng)是由手術(shù)代碼庫(kù)、疾病診斷、藥品庫(kù)、核算分析子系統(tǒng)、風(fēng)險(xiǎn)監(jiān)控子系統(tǒng)以及醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)管理子系統(tǒng)、自動(dòng)理算核賠子系統(tǒng)、專(zhuān)家和自動(dòng)核保子系統(tǒng)共同構(gòu)成的，該商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)處理理賠業(yè)務(wù)和承保業(yè)務(wù)的規(guī)模大、效率高，而且能夠非常清晰地分析和統(tǒng)計(jì)商業(yè)保險(xiǎn)所存在風(fēng)險(xiǎn)的因素。傳統(tǒng)的商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)主要是針對(duì)系統(tǒng)集成問(wèn)題、人機(jī)界面問(wèn)題以及業(yè)務(wù)流程問(wèn)題等商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的共有問(wèn)題而設(shè)計(jì)，但是，目前我國(guó)城鎮(zhèn)職工的商業(yè)保險(xiǎn)業(yè)務(wù)具有實(shí)時(shí)性、頻繁性以及復(fù)雜性等特點(diǎn)，這就要求商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理系統(tǒng)具有有效的管控性，能夠處理復(fù)雜的業(yè)務(wù)流程，能夠滿(mǎn)足商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管控以及業(yè)務(wù)拓展的要求。我國(guó)在商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的專(zhuān)業(yè)化和智能化建設(shè)方面先進(jìn)處在初步發(fā)展階段，因此，我們?cè)诮ㄔO(shè)專(zhuān)業(yè)化和智能化商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的過(guò)程當(dāng)中可以借鑒和吸收美國(guó)先進(jìn)的技術(shù)和經(jīng)驗(yàn)，促使我國(guó)的商業(yè)保險(xiǎn)信息管理系統(tǒng)的快速良好的發(fā)展，進(jìn)而減輕核賠以及核保業(yè)務(wù)人員的壓力，推動(dòng)“全國(guó)聯(lián)?！鄙虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的發(fā)展。

3.提高商業(yè)保險(xiǎn)銷(xiāo)售隊(duì)伍和管理隊(duì)伍的素質(zhì)和水平

醫(yī)療保險(xiǎn)銷(xiāo)售隊(duì)伍和管理隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)化素質(zhì)和水平是其經(jīng)營(yíng)的關(guān)鍵所在，是醫(yī)療保險(xiǎn)良好快速發(fā)展的奠基石。商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)具有較強(qiáng)的專(zhuān)業(yè)性，因此我們應(yīng)該強(qiáng)化銷(xiāo)售支持隊(duì)伍、醫(yī)療管理隊(duì)伍、理賠隊(duì)伍、核保隊(duì)伍、核算隊(duì)伍以及精算隊(duì)伍等隊(duì)伍的專(zhuān)業(yè)技能和知識(shí)，提高商業(yè)保險(xiǎn)銷(xiāo)售隊(duì)伍和管理隊(duì)伍的素質(zhì)和水平，從而進(jìn)一步保證商業(yè)保險(xiǎn)的業(yè)務(wù)質(zhì)量和效率。

三、小結(jié)

商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)是現(xiàn)代社會(huì)保障體系的重要組成部分，在保障民生和提高居民生活質(zhì)量方面發(fā)揮著重要的社會(huì)管理職能。作為公共服務(wù)的組成部分的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)，具有強(qiáng)制性和非盈利性。與我國(guó)城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險(xiǎn)相比，當(dāng)前我國(guó)城鎮(zhèn)職工的商業(yè)保險(xiǎn)報(bào)銷(xiāo)的要求較少、報(bào)銷(xiāo)比例較高，但是如果從長(zhǎng)遠(yuǎn)的角度考慮的話(huà)，我國(guó)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)具有明顯的優(yōu)勢(shì)，當(dāng)然如果是一次性能夠治好的疾病，商業(yè)保險(xiǎn)相對(duì)比較的合算。因此，我國(guó)的城鎮(zhèn)職工應(yīng)該首先了解基本醫(yī)療保險(xiǎn)和商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)，根據(jù)各自的條件選擇適合自己的基本醫(yī)療保險(xiǎn)或者商業(yè)保險(xiǎn)，如果條件允許的話(huà)可以選擇雙保險(xiǎn)。

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作者簡(jiǎn)介：

王應(yīng)成 （1979.07.01-），男，漢族，安徽省六安市霍邱縣人，中級(jí)經(jīng)濟(jì)師，大學(xué)本科，安徽醫(yī)科大學(xué)醫(yī)療保險(xiǎn)專(zhuān)業(yè)，研究方向：保險(xiǎn)。

（作者單位：霍邱縣社會(huì)保險(xiǎn)支付管理中心 安徽六安市 237400）