非麻醉結(jié)腸鏡檢查的研究進展

牛思佳 楊幼林

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非麻醉結(jié)腸鏡檢查的研究進展

牛思佳 楊幼林

結(jié)腸鏡檢查是一種經(jīng)肛門將結(jié)腸鏡循腔插入至回盲部后，在退鏡過程中從黏膜側(cè)觀察大腸病變的檢查方法。傳統(tǒng)的注氣式結(jié)腸鏡可引起腸管擴張、拉伸及延長從而導致患者腹痛、腹脹等不適。為了減輕不適感，西方國家患者行結(jié)腸鏡檢查時通常施以麻醉。但麻醉結(jié)腸鏡除需要耗費較多成本以外，還增加了麻醉的風險，同時又難以觀察患者的表情變化，無法準確掌握患者的耐受力并及時預防并發(fā)癥的發(fā)生。故近年來，相關(guān)研究人員對非麻醉結(jié)腸鏡檢查展開了大量研究。本文綜述了2008～2014年期間注CO2式及注水式結(jié)腸鏡的最新研究進展，并得出結(jié)論：對于非麻醉結(jié)腸鏡檢查患者而言，相較于注氣法，注CO2法和注溫水法可提高結(jié)腸鏡檢查質(zhì)量和患者耐受度，這對于醫(yī)護人員和需要非麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者來說意義重大。

注CO2式 注水式 注氣式 非麻醉結(jié)腸鏡檢查

人體大腸特殊的解剖特性(腸管冗長且彎曲、游離且固定)決定了結(jié)腸鏡檢查的非無痛性。因此在結(jié)腸鏡檢查過程中，患者通常會選擇應用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。自結(jié)腸鏡檢查技術(shù)開展以來，其操作過程中是否應用麻醉藥物仍然是一個比較有爭議的問題。目前，在西方國家中，英國、美國和法國患者行結(jié)腸鏡檢查時，通常選擇應用鎮(zhèn)靜或麻醉藥物。相反，在其他歐洲國家，則對麻醉藥物的使用較為謹慎，通常使用非麻醉結(jié)腸鏡檢查[1]。對于亞洲國家，行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率也有所不同，我國行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率較低，僅為18%，而新加坡行結(jié)腸鏡檢查患者的麻醉率接近100%[2]。產(chǎn)生這些差異的原因主要為國家文化不同以及患者和內(nèi)鏡醫(yī)師對于麻醉的態(tài)度不同。近期一些研究表明，對于某些特定人群，行非麻醉結(jié)腸鏡檢查具有一定可行性[3]。這些研究考慮了相關(guān)臨床因素，評估了患者對于非麻醉結(jié)腸鏡檢查的態(tài)度，并對不同人群接受和完成非麻醉結(jié)腸鏡檢查的可能性進行了分析。可能接受和完成非麻醉結(jié)腸鏡檢查的人群具有以下特點：男性、年齡>60歲、文化程度較高、無焦慮癥等[3]。

診斷的準確性和操作的安全性是結(jié)腸鏡檢查的首要目標。相比于麻醉結(jié)腸鏡檢查，非麻醉結(jié)腸鏡檢查在保證診斷的準確性和操作的安全性之外，還具有以下兩方面的優(yōu)勢：①從醫(yī)院角度考慮，非麻醉結(jié)腸鏡檢查所消耗的醫(yī)療資源更少。無麻醉藥物輔助可以減少術(shù)后的麻醉監(jiān)測，減少護理需求并增加了檢查的效率；②從患者角度考慮，非麻醉結(jié)腸鏡檢查縮短了術(shù)后恢復時間，降低了麻醉導致意外風險的發(fā)生率[4]。近年來，越來越多的年輕人和上班族接受結(jié)腸鏡檢查，而麻醉的使用干擾了患者的日常生活和工作，降低了結(jié)直腸腫瘤的篩查效率，因此，非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)急需推廣和普及。為了提高患者行結(jié)腸鏡檢查的耐受性，國內(nèi)外研究者發(fā)明了多種非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)。

目前，許多研究者對減少麻醉藥物劑量情況下行結(jié)腸鏡檢查和非麻醉狀態(tài)下行結(jié)腸鏡檢查進行了對比研究。其中一些研究提出，采用輕松的音樂、針灸或催眠等手段可以減輕患者的痛苦，但這些手段并未被廣泛應用。而CO2容易被腸道吸收，可以減輕患者在結(jié)腸鏡檢查過程中及檢查完成后的腹痛、腹脹等不適感[5]。故使用CO2或溫水替代空氣注入腸腔進行結(jié)腸鏡檢查的手段，得到了廣泛的關(guān)注，并初步應用于臨床實踐中。

一、注CO2式結(jié)腸鏡

1974年，Rogers最先提出了注CO2式結(jié)腸鏡檢查的概念。隨后一些研究者對注CO2式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)展開了相應研究。2008～2014年，針對注CO2式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進行的隨機對照實驗就至少有10組[5～12]。表1為近年來對注CO2式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進行的隨機對照實驗。結(jié)果表明，行注CO2式結(jié)腸鏡檢查的患者術(shù)后1～6h的無痛率明顯高于行注氣式結(jié)腸鏡檢查的患者，而術(shù)后24h后二者間的無痛率差異無統(tǒng)計學意義[5～12]。其中，范惠珍等[6]和陳英等[7]發(fā)現(xiàn)，注CO2組結(jié)腸擴張程度明顯低于注氣組。

對于達回盲部時間方面，劉雄祥等[8]認為，非麻醉狀態(tài)下注CO2組與注氣組間差異無統(tǒng)計學意義。陳英等[7]在麻醉狀態(tài)下研究的結(jié)果顯示，注CO2組達回盲部時間較注氣組明顯縮短，其應用麻醉藥物劑量低于注氣組。以上研究報道中，注CO2組未出現(xiàn)與呼吸系統(tǒng)相關(guān)的不良事件。

由于注CO2式結(jié)腸鏡可提高患者耐受性和操作安全性，歐洲質(zhì)量保證指南推薦在結(jié)直腸腫瘤篩查中將注CO2式結(jié)腸鏡檢查作為結(jié)腸鏡檢查的常規(guī)方法[13]。但是，由于在檢查過程中需要特殊的CO2輸注系統(tǒng)，因此行注CO2式結(jié)腸鏡檢查成本較為高昂，可能會限制其在臨床實踐中的廣泛應用。

表1 近年來有關(guān)注CO2結(jié)腸鏡和注空氣結(jié)腸鏡的隨機對照試驗對比

二、注水式結(jié)腸鏡

最初，F(xiàn)alchuk將注水法作為輔助注氣式結(jié)腸鏡檢查的一種手段，主要應用于嚴重大腸憩室癥患者。隨后，一些學者對注水式結(jié)腸鏡進行了相關(guān)研究，雖然這些初步的研究結(jié)果都較為樂觀，但注水法的使用并未得到國際社會的一致認可。盡管如此，研究者仍未放棄對其的研究分析。到目前為止，對于注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的原理，仍未十分明確，眾多學者對其研究也僅停留在推測階段[14]：①注水只僅僅擴張腸腔但并不延長腸管，減少成袢概率；②在患者左側(cè)臥位時，溫水因為其重力作用更利于快速通過左半結(jié)腸；③注水時反復沖洗腸道，保證視野清晰，可以減少達回盲部時間，并且在退鏡時能夠提高病變檢出率；④溫水可以緩解患者的腸道痙攣，從而減輕患者的不適感。近5年，研究者對注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)進行了較多實驗研究。針對注水式結(jié)腸鏡檢查和注氣式結(jié)腸鏡檢查進行的對比實驗至少有12組[4, 11, 14～25]。Leung等[14]在給予退伍老兵最小劑量麻醉藥物情況下，對注水法與注氣法進行了對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)注水組在進鏡時增加的麻醉藥物劑量、麻醉藥物總用藥量和最高腹痛評分方面均顯著低于注氣組。而對于達回盲部成功率和再次接受結(jié)腸鏡檢查意愿方面，兩組方法差異無統(tǒng)計學意義。這說明注水法可以在不影響達回盲部成功率的情況下有效減少麻醉藥物的劑量并降低患者腹痛評分。另外，Leung等[15,16]也將實驗分為注水與注氣兩組，分別不給予麻醉藥物和給予最小劑量麻醉藥物，結(jié)果顯示注水組的腹痛評分明顯低于注氣組，且注水組所需要麻醉劑量要小于注氣組。其中有3組研究均對患者進行了按需麻醉[4, 11, 17]。結(jié)果表明注水法能夠減少患者對麻醉藥物的需求量，提高患者的耐受度，如表2所示。但在達回盲部成功率和息肉或腺瘤檢出率方面兩組間差異無統(tǒng)計學意義。盡管Radaelli等[18]的研究顯示注水法對息肉或腺瘤檢出率有影響，但Ransibrahmanakul等[19]和Hseih等[20]認為注水法和注氣法的息肉或腺瘤檢出率差異無統(tǒng)計學意義，而Leung等[4]認為注水法的息肉或腺瘤檢出率更高。

另外，還有4組研究在非麻醉狀態(tài)下對注水法與注氣法結(jié)腸鏡進行對比[15, 22～24]。這4組研究結(jié)果表明，注水法能夠減少患者的不適感。然而，在操作時間方面，幾組研究結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義。張鳴青等[22]認為，注水法操作時間較注氣法長；王文靜等[23]、徐曉玲等[24]等則認為，注水法與注氣法在操作時間方面差異無統(tǒng)計學意義。出現(xiàn)這種差異的原因可能是由于各組腸道準備質(zhì)量條件不同。

表2 近年來有關(guān)注水式結(jié)腸鏡和注空氣結(jié)腸鏡的隨機對照試驗對比

注水式結(jié)腸鏡是一種相對較新的方法，其臨床效果的循證醫(yī)學綜合評價文獻并不多。但相比較注氣式結(jié)腸鏡來說，注水式結(jié)腸鏡成本低，操作簡單，能有效減輕患者腹痛及麻醉藥物的劑量，并可能提高達回盲部成功率和息肉或腺瘤檢出率。但是，其也存在一些缺點。首先，撤鏡時須吸除進鏡時注入的大量溫水，導致檢查時間明顯延長; 其次，對于腸道準備不充分的患者，由于殘留的混有排泄物的污水使腸腔內(nèi)可視度下降，從而可能降低檢出細微黏膜損害的能力。盡管注水式結(jié)腸鏡存在這些缺點，但對于那些不希望或不能接受麻醉的結(jié)腸鏡檢查患者，注水式結(jié)腸鏡具有很大的臨床適用性。

綜上所述，注CO2式結(jié)腸鏡和注水式結(jié)腸鏡檢查技術(shù)的發(fā)明與發(fā)展為非麻醉結(jié)腸鏡檢查的實施奠定了基礎(chǔ)。雖然并不是所有患者均適用于非麻醉結(jié)腸鏡檢查，但對于醫(yī)護人員和需要非麻醉結(jié)腸鏡檢查的患者，非麻醉結(jié)腸鏡檢查技術(shù)意義重大。

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(修回日期：2015-02-25)

150001 哈爾濱醫(yī)科大學附屬第一醫(yī)院消化內(nèi)科

楊幼林，教授,碩士生導師，電子信箱：yangylin@163.com

R574.62

A DOI 10.11969/j.issn.1673-548X.2015.10.053

2015-02-06)