路寶松

[摘要]急性胰腺炎是臨床中比較常見的一種消化道系統(tǒng)急癥，易產(chǎn)生多種并發(fā)癥，并具有較高的病死率。本文針對重癥急性胰腺炎合并感染的臨床治療方法進(jìn)行了較深入地探討，對于提高重癥急性胰腺炎的臨床療效具有重要參考價值。

[關(guān)鍵詞]急性胰腺炎；感染壞死；合并感染

1.前言

急性胰腺炎在臨床中主要表現(xiàn)出局部胰腺組織炎癥反應(yīng)特征、其它器官伴有功能改變的常見消化系統(tǒng)急癥。臨床中約有五分之四表現(xiàn)為輕癥或水腫性，通常在7天內(nèi)即可痊愈；其余五分之一是重癥急性胰腺炎，易產(chǎn)生并發(fā)癥，具有高達(dá)10-30%的病死率。

早期重癥急性胰腺炎患者主要死因是由于釋放的炎癥因子引發(fā)休克、多器官功能障礙及全身炎癥反應(yīng)綜合征等。隨著近年來不斷發(fā)展的重癥監(jiān)護(hù)及疾病初期采取的諸如液體復(fù)蘇和保護(hù)臟器功能等干預(yù)措施，大部分重癥急性胰腺炎患者都能度過早期并發(fā)癥期。但其總體死亡率并沒有明顯降低，在疾病發(fā)展過程中大部分患者在病后期都易于合并感染性胰腺壞死，這是引發(fā)死亡的一個重要因素。有關(guān)研究結(jié)果顯示，胰腺壞死后合并感染患者具有高達(dá)66%的死亡率，而無菌性壞死患者只有15%的死亡率。所以對感染的有效防控是降低重癥急性胰腺炎死亡率的一個關(guān)鍵因素。

2.抗生素的預(yù)防性應(yīng)用

抗生素用于預(yù)防性主要是在尚無感染征象時，主動應(yīng)用以避免產(chǎn)生胰腺感染。在臨床應(yīng)用中，急性胰腺炎患者的嚴(yán)重程度各不相同，采用抗生素用于預(yù)防性治療，國內(nèi)外應(yīng)用較為普遍。有關(guān)研究結(jié)果顯示，近90%的醫(yī)生愿意采用抗生素進(jìn)行預(yù)防性治療，其中近四分之一的醫(yī)生對患者的治療都采用抗生素。而早期重癥急性胰腺炎采用抗生素對于產(chǎn)生繼發(fā)性胰腺感染的有效控制，使病死率明顯降低，可產(chǎn)生其它醫(yī)療問題，目前還具有較大的爭議。近年來，盡管相繼開展基于循證醫(yī)學(xué)理論的隨機(jī)對照試驗，但也具有不同的結(jié)論。

應(yīng)用抗生素對重癥急性胰腺炎預(yù)防的臨床試驗中，將患者分為對照組與治療組兩種，治療組采用亞胺培南進(jìn)行治療，可發(fā)現(xiàn)胰腺壞死感染率及外感染率都明顯降低，兩組患者在外科手術(shù)及死亡率等方面都不存在顯著差異。

在對酒精性重癥急性胰腺炎患者臨床試驗中，治療組采用頭孢呋辛進(jìn)行治療，結(jié)果表明在并發(fā)感染率及死亡率等方面，治療組明顯低于對照組。治療組患者每8小時應(yīng)用1克亞胺培南，則會明顯降低繼發(fā)感染率和臟器產(chǎn)生并發(fā)癥，但死亡率沒有明顯降低。采用抗生素用于預(yù)防性治療能夠使胰腺外感染發(fā)生率明顯降低，所以在早期重癥急性胰腺炎患者中應(yīng)采用抗生素用于預(yù)防性治療。

3.重癥急性胰腺炎繼發(fā)感染的治療方法

感染性胰腺壞死是重癥急性胰腺炎的一個最嚴(yán)重的后果，主要是指胰腺液化組織產(chǎn)生繼發(fā)細(xì)菌感染。有觀點認(rèn)為，腸道細(xì)菌移位與其具有比較緊密的關(guān)系，不能達(dá)到有效血容量及激活細(xì)胞因子和炎性介質(zhì)，都容易造成腸黏膜缺血與再灌注損傷，進(jìn)而升高腸壁通透性，腸道黏膜損傷后，細(xì)菌通過其進(jìn)入壞死組織。

另外，急性胰腺炎治療措施也容易使細(xì)菌侵入皮膚黏膜、泌尿道及呼吸道等，利用血源性途徑造成胰腺感染。壞死的胰腺組織容易在發(fā)病后半月至一月間發(fā)生感染，有研究結(jié)果顯示，胰腺炎發(fā)病7天后，近四分之一的患者合并發(fā)生胰腺感染；而在15-20天時，將達(dá)到35-70%的感染率。只從臨床及檢查中區(qū)分無菌性與感染性壞死也具有較大的難度，臨床中采用最多的鑒別方法是基于CT或超聲引導(dǎo)實施細(xì)針穿刺活檢，并將抽取物進(jìn)行革蘭染色，細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏實驗。此方法具有超過90%的陽性率，超過96%的特異性，部分患者需要進(jìn)行穿刺多次才能對是否發(fā)生感染進(jìn)行確定。常見革蘭陰性菌引發(fā)繼發(fā)性胰腺感染的致病菌，從感染胰腺組織培養(yǎng)的細(xì)菌主要是大腸與末段回腸常駐菌，大腸桿菌、腸球菌等，可發(fā)現(xiàn)其與腸道細(xì)菌異位理論相符。隨著長時間應(yīng)用抗生素，以及一些醫(yī)源性因素影響。可發(fā)生某些致病菌感染，還容易產(chǎn)生多重耐藥菌。

4.治療重癥急性胰腺炎合并感染中外科手術(shù)的作用

相對于腹腔其它感染，因胰腺解剖位置及其堅固外膜不足的情況，感染易于向周圍組織器官擴(kuò)散，因而外科清創(chuàng)術(shù)具有較大難度。采用抗生素用于避免局部或血行細(xì)菌播散，在重要性上比其它性質(zhì)的腹腔感染更高。重癥急性胰腺炎患者若在臨床中具有穩(wěn)定情況，能夠采用抗生素治療的保守措施，可無需手術(shù)進(jìn)行干預(yù)。但在眾多情況下，胰腺感染采用抗生素治療只具有輔助性作用，開腹探查，外科引流和清創(chuàng)感染壞死組織都是一個重要手段。有研究結(jié)果顯示，應(yīng)用抗生素超過三周后，重癥急性胰腺炎后期產(chǎn)生敗血癥及病死率就不再降低，而更容易增加真菌感染及患者病死率，所以不可對應(yīng)用抗生素治療時間無限延長。針對采取手術(shù)進(jìn)行干預(yù)的合理時機(jī)，普遍認(rèn)為在客觀情況允許條件下，可將手術(shù)時間適當(dāng)延遲，以發(fā)現(xiàn)壞死胰腺及病變組織界限，使手術(shù)難度明顯降低，才能有針對性地采取各種引流方式。針對無法有效控制感染尤其是早期重癥胰腺炎合并腹室隔征合征患者，大部分具有不穩(wěn)定的呼吸循環(huán)表現(xiàn)，應(yīng)采取手術(shù)方法進(jìn)行干預(yù)。將胰腺及胰周感染壞死組織去除，對膿液進(jìn)行引流，使患者死亡率明顯降低，進(jìn)而獲得比較滿意的療效。