李晶

[摘要]一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標志。近些年，隨著國家對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問題也受到了社會各界的廣泛關注。雖然我國已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設計理念等方面都存在著一定的爭議和問題。本文詳細地列出了目前我國重特大疾病保障制度所面臨的的一系列問題，并通過對問題的詳細分析針對性地提出了一系列推進我國重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議和措施。

[關鍵詞]重特大疾?。槐Ｕ蠙C制；改革；發(fā)展

一個國家的重特大疾病保障制度是否健全，是衡量這個國家的醫(yī)療保障制度是否完善、有力的重要標志。近些年，隨著我國經(jīng)濟社會的不斷發(fā)展，國家對醫(yī)療衛(wèi)生的重視程度不斷提高，近些年，隨著我國的醫(yī)療保障制度也在不斷地完善，重特大疾病醫(yī)療保障問題也受到了社會各界的廣泛關注。我國雖然已經(jīng)初步建立了以城鄉(xiāng)居民大病保險為主體的重特大疾病保障制度，但是在保障模式以及制度設計理念等方面都存在著一定的爭議和問題，我們必須深入地對我國的重特大疾病保障制度進行分析和探究，便于我國重特大疾病保障制度的改革和發(fā)展。

1.我國重特大疾病保障制度面臨的問題

1.1重特大疾病的界定難度大

我國重特大疾病保障制度面臨的首要問題就是我們很難簡單的從專業(yè)的醫(yī)學角度對重特大疾病進行量化和界定。在實際操作中，如果我們簡單的只以病種來界定重特大疾病的范疇，往往由于忽視了疾病的輕重緩急而使重特大疾病保障制度失去公平性。而如果我們以病人在醫(yī)院治療所花費的費用作為界定重特大疾病的標準，又將會導致讓許多重特大疾病患者因為治療費用沒有達標而不能從國家重特大疾病保障制度受益。另外，在我國現(xiàn)行的重特大疾病保障體系下，重特大疾病患者在醫(yī)院治療所需要的花費除了取決于所患的疾病以外，還與一些范圍外的診療服務以及非醫(yī)療費用在總體費用中所占的比例大小有著密切的關系。按照我國目前的醫(yī)療技術水平，對于許多的疾病診斷還存在著一定的不確定性，許多病種的分類和界定也不規(guī)范，用藥選擇范圍較廣，再加上患者在治療過程中所表現(xiàn)出的個體差異，這些綜合因素的作用，大大地增加了我們對重特大疾病準確界定的難度。

1.2重特大疾病保障水平參差不齊

有研究表明，如果一個病患自己支付的醫(yī)療費用超過個人治療總費用的15%，這個家庭受到災難性的費用支出的可能性就會大大增加，這一理論對于我國醫(yī)療保障制度的建立具有一定的參考意義。一般情況下，重特大疾病的治療費用非常昂貴，如果這筆高昂的治療費用不能及時有效地得到保障，這將會給患者帶來致命的生命危險，并給患者家庭帶來沉重的甚至是災難性的經(jīng)濟打擊。我國目前對規(guī)定范圍內的重特大疾病的補償水平往往根據(jù)地區(qū)的不同呈現(xiàn)出非常大的差異性。例如：全國尿毒癥透析的平均報銷補償比例為71%左右，而最低的地區(qū)的實際報銷補償比例僅為45%左右；全國惡性腫瘤的平均報銷補償比例約為80%，而最低的地區(qū)的實際報銷補償比例僅為51%左右，另外，實際報銷補償比例高于70%的病種非常少，多數(shù)重特大疾病的實際報銷補償比例不足60%。綜上所述，我國現(xiàn)行的重特大疾病保障制度對重特大疾病的實際報銷比例不高，對于分擔居民重特大疾病治療費用的作用不夠顯著，其保障水平有待進一步提高。

1.3醫(yī)療救助體系不完善

我國從2003年開始逐步在城鄉(xiāng)推行醫(yī)療救助制度，通過社會募捐和政府專項撥款等各種渠道募集醫(yī)療救助資金，自助經(jīng)濟困難的個人和家庭參加居民基本醫(yī)療保障，同時對身患重特大疾病的經(jīng)濟困難者進行一定比例的醫(yī)療補助。但目前我國的醫(yī)療救助制度存在著資金匱乏、范圍窄、審批時間長、審批程序繁瑣等諸多問題。制度規(guī)定只有在重特大疾病目錄里的治療項目和治療藥品才可以報銷，而重特大疾病所需要的一些特效藥、進口藥、特殊的醫(yī)療服務等往往并不在可報銷的范圍內。另外，我國絕大多數(shù)地區(qū)的重特大疾病保障制度并沒有與商業(yè)保險進行合作，這一現(xiàn)象也在一定程度上導致了現(xiàn)行重特大疾病保障制度的保障效果不夠明顯。

1.4重特大疾病保障制度缺乏全局性

建立居民醫(yī)療保障制度的目的是要爭取利用最少的資源，在全面覆蓋所有居民的基礎上，努力實現(xiàn)最大化的健康產(chǎn)出，使國家的醫(yī)療資源得到合理的分配和充分的利用。結合我國的實際國情，雖然我國的基本醫(yī)療保障制度已初步實現(xiàn)全面覆蓋每一位居民，但是我國現(xiàn)行的重特大疾病保障工作的保障政策、管理部門、保障標準、保障范圍等方面均存在著一定的差異性，各個保障制度的銜接存在著障礙，導致我國整個醫(yī)療保障體系缺乏全面性和全局性，嚴重制約了重特大疾病醫(yī)療保障工作的穩(wěn)步推進和健康發(fā)展，更不利于我國有效、公平、公正的居民醫(yī)療保障體系的建立。

2.推進我國重特大疾病保障制度健康發(fā)展的建議

2.1加強對重特大疾病保障制度的宣傳力度

在現(xiàn)實生活中，許多居民和重特大疾病患者對于國家賦予自身的醫(yī)療保障待遇并不是十分的清楚。造成這種局面的原因一方面是人們對國家醫(yī)療保障制度的關心程度不夠，另一方面就是國家和醫(yī)療保障機構對國家的醫(yī)療保障制度和醫(yī)療救助制度的宣傳力度不夠。重特大疾病保障制度作為一項惠及全民的國家制度，我們不僅要在努力提升患者待遇方面下功夫，而且也要不遺余力的宣傳重特大疾病保障制度，努力做到使全國人民都知曉這項制度，以此來保障這項制度的有效性和公平性。因此，我們的醫(yī)療保障單位可以領用電臺、報紙、雜志、電視以及發(fā)達的網(wǎng)絡媒體等各個渠道對重特大疾病保障制度進行宣傳，便于重特大疾病保障制度能為更多的人提供保障，真正的做到惠及全民。

2.2明確界定重特大疾病的內涵

目前，在我國現(xiàn)行的醫(yī)療保障體系中對重特大疾病缺乏統(tǒng)一的內涵定義和界定，導致了我國居民醫(yī)療保障制度在保障患者權益方面的不公平性。為了避免這些不公平性的存在，也為了便于規(guī)范醫(yī)療保障的實際操作，迫切的需要我們從國家的層面上明確的對重特大疾病的內涵進行界定。例如，國家要明確界定屬于重特大疾病范疇的病種，然后全國統(tǒng)一實行標準為患者提供醫(yī)療保障。另外，可以將以治療費用界定重特大疾病的辦法作為補充性標準，對于經(jīng)濟困難無力支付治療費用的家庭按此標準進行醫(yī)療保障，全面確保重特大疾病保障制度的公平性。

2.3努力提高重特大疾病保障水平

我國現(xiàn)行的重特大疾病保障制度的保障水平因地區(qū)不同而參差不齊，保障水平普遍偏低?；诖朔N情況，重特大醫(yī)療保障管理機構可以采取二次補償?shù)霓k法使重大疾病患者直接從醫(yī)療保險機構獲得二次的現(xiàn)金補償，有效減輕患者的經(jīng)濟負擔。另外，重特大疾病醫(yī)療保障機制要加強與商業(yè)保險的合作，形成責任共擔和利益共享的合作補償機制。我們應當大力鼓勵居民向商業(yè)保險機構購買重大疾病保障保險，利用商業(yè)保險的專業(yè)優(yōu)勢來提高重特大疾病保障制度的保障水平。

2.4完善醫(yī)療保障體系

政府要堅持以創(chuàng)新的理念的思維逐步改革我國的醫(yī)療保障體系，對我國的醫(yī)療保障體系重新進行統(tǒng)籌設計、協(xié)調管理，使各項醫(yī)療保障制度緊密相連，充分發(fā)揮各部門在醫(yī)療保障制度建設中的只能和作用，采用綜合專業(yè)的方法進行重特大疾病的病種界定，積極探索針對重特大疾病的規(guī)范化治療手段，改革醫(yī)療保障方式，加強對醫(yī)療服務的行為監(jiān)管，建立醫(yī)療機構內部的激勵約束機制，全面保證醫(yī)療保障工作的有效管理，逐步提高醫(yī)療機構的工作效率，穩(wěn)步高效地推進我國重特大疾病保障制度的健康發(fā)展。