趙云鳳　黃賢勝

[摘要]冠心病（Coronary Artery Disease，CAD）目前已成為導(dǎo)致女性致殘和死亡最常見、最主要病因。隨著科技水平的進(jìn)步及CAD診療水平、防治手段的提高，其發(fā)病率和死亡率均有所下降，但女性CAD發(fā)病率和死亡率卻呈逐漸上升趨勢。與男性相比，女性CAD患者發(fā)病機(jī)制、危險因素、臨床表現(xiàn)、診療及預(yù)后存在顯著差異。女性CAD的嚴(yán)重程度通常被低估。加強(qiáng)女性CAD的診治，對女性CAD危險因素進(jìn)行觀察及評價越來越重要。

[關(guān)鍵詞]冠心??；女性；危險因素；臨床特點(diǎn)

1.女性冠心?。╟oronary Artery disease，CAD）病理生理學(xué)

女性具有較高的血液凝固性增加其凝血塊形成風(fēng)險Ⅲ；女性冠狀動脈相對較細(xì)，女性冠心病患者中較大部分為小血管病變；女性動脈粥樣硬化斑塊纖維成分含量較少，而脂質(zhì)泡沫細(xì)胞含量較豐富，更易導(dǎo)致斑塊破裂和血栓形成；雌激素具有保護(hù)血管內(nèi)皮、抑制血小板聚集等作用，絕經(jīng)期前冠脈病變程度較輕；內(nèi)皮功能障礙、血管細(xì)小及彌漫性動脈粥樣硬化常被認(rèn)為是女性心肌缺血原因而非冠狀動脈狹窄。女性冠心?。╟oronary artery disease CAD）病理生理機(jī)制不同使其臨床表現(xiàn)各異。

2.女性CAD危險因素

與男性相比，女性CAD患者通常具有多個危險因素，具備1、2個或無危險因素的相對少見。

2.1年齡

從發(fā)病年齡看，45歲以前女性CAD患病率明顯低于男性，女性隨著絕經(jīng)期雌激素分泌量減少，其CAD患病率在絕經(jīng)之后幾年逐漸增高，直至60歲左右與男性可達(dá)平衡；女性CAD發(fā)病年齡普遍高于男性，首次出現(xiàn)CAD臨床癥狀的時間與男性相比平均晚10年左右，出現(xiàn)心肌梗死或猝死等事件的時間較男性晚約20年。

2.2家族史

大多數(shù)冠狀動脈疾病與遺傳及環(huán)境因素相關(guān)，且女性CAD在家族聚集性上的表現(xiàn)高于男性，早發(fā)冠心病家庭史更是女性冠心病的獨(dú)立危險因素。

2.3吸煙

與男性吸煙者相比，女性經(jīng)常用抽煙來緩解壓力、厭煩及抑郁等情緒，是女性CAD又一主要危險因素。研究表明，50歲以下患急性心肌梗死的女性超過60%歸因于吸煙，占因CAD全部死亡人數(shù)的21%，而戒煙2年后CAD風(fēng)險可降低三分之一。這種趨勢也適用于被動吸煙者。且女性吸煙與使用口服避孕藥有協(xié)同作用，吸煙將大大增加CAD和深靜脈血栓形成的風(fēng)險。

2.4高血壓

高血壓是女性CAD主要獨(dú)立危險因素。近年來，我國高血壓發(fā)病率呈快速增長趨勢，成年人高血壓發(fā)病率達(dá)33%，幾乎每3人中就有1個高血壓患者，年齡也趨于年輕化。女性高血壓患者冠脈事件的風(fēng)險增高2-3倍。

2.5血脂異常

冠心病的發(fā)病基礎(chǔ)是冠狀動脈粥樣硬化，脂質(zhì)代謝異常是動脈粥樣硬化發(fā)生、發(fā)展的重要因素。

總膽固醇（TC）和低密度脂蛋白（LDL-C）升高是CAD的重要危險因素，與CAD患病率和死亡率呈正相關(guān)，但對女性CAD影響相對較弱。甘油三酯（TG）升高及高密度脂蛋白（HDL-C）降低在動脈粥樣硬化的發(fā)生和發(fā)展過程中同樣起著重要的作用，逐漸成為CAD的獨(dú)立危險因素，但相對于較高濃度LDL-C，低HDL-C和高TG更易導(dǎo)致女性CAD風(fēng)險發(fā)生。

2.6糖尿病

糖尿病是冠心病又一重要危險因素。近年來，糖尿病對心血管系統(tǒng)的危險性越來越被人們所重視。美國流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，糖尿病患者中超過50%最終死于心血管疾病，且與男性相比，對女性冠心病患者的危害更大，女性患者中2型糖尿病合并心血管疾病的死亡率是非糖尿病心血管疾病的3-7倍，而男性為2-4倍。

美國心臟病學(xué)會已提出，無冠心病的糖尿病從冠心病的危險因子提升為冠心病的等危癥，糖代謝紊亂不僅造成心血管的危害，更能加重冠心病。且吸煙合并糖尿病對女性心血管疾病危害更大。

2.7雌激素

雌激素具有保護(hù)心血管的作用，其中內(nèi)源性雌激素水平可以改善血管順應(yīng)性、增強(qiáng)冠脈血流儲備、降低低密度脂蛋白等從而保護(hù)女性免受冠心病侵害。而絕經(jīng)期后內(nèi)源性雌激素產(chǎn)生減少使發(fā)病率明顯增加。絕經(jīng)前女性冠心病的發(fā)病率明顯低于男性。雖然雌激素替代治療能夠改善血脂、血糖水平、胰島素抵抗，但對接受激素替代療法的女性來說其可能患有乳腺癌的風(fēng)險明顯增加仍是一個未能解決的問題，目前沒有足夠的證據(jù)表明激素替代療法可預(yù)防冠狀動脈CAD。

2.8社會心理因素

長期抑郁、焦慮與冠心病發(fā)生發(fā)展呈正相關(guān)。負(fù)面情緒可通過中樞神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)使腦垂體腎上腺皮質(zhì)系統(tǒng)興奮，加速動脈硬化、粥樣斑塊內(nèi)在損傷，去甲上腺素使血小板反復(fù)激活，形成血栓或?qū)е鹿跔顒用}痙攣促發(fā)冠心病冠脈事件。嚴(yán)重的抑郁、焦慮可加重冠心病心肌缺血、心律失常、梗死后死亡率。而女性更容易受心理因素影響，增加其發(fā)病率。

2.9其它危險因素

新的冠心病風(fēng)險因素包括：C-反應(yīng)蛋白、高尿酸、同型半光氨酸等。

C-反應(yīng)蛋白是一種炎癥反應(yīng)標(biāo)志物，在感染、創(chuàng)傷或其它炎癥刺激時可增加百倍，且在一定時間內(nèi)居于高值，其與女性冠心病的發(fā)病有明顯的線性關(guān)系，升高水平不僅可作為女性冠心病發(fā)生獨(dú)立危險因素，也是預(yù)測心血管高危事件的的重要標(biāo)志。尿酸升高時其結(jié)晶易沉積于血管壁損傷血管內(nèi)膜，促進(jìn)血小板聚集，干擾胰島素抵抗等，與CAD的發(fā)生、發(fā)展密切相關(guān)，尤其影響女性CAD。同型半光氨酸通過損傷血管內(nèi)皮、促進(jìn)血管鈣化、損害血管內(nèi)皮等與冠心病直接相關(guān)。

3.女性CAD臨床特點(diǎn)與治療

3.1女性CAD臨床癥狀具有不典型、易漏診、多樣性、預(yù)后差等特點(diǎn)

女性CAD臨床癥狀多不典型，常表現(xiàn)為心前區(qū)不適、胸悶。絕經(jīng)后女性出現(xiàn)不明原因頭暈、惡心、腹痛、下頜或頸、肩、背部疼痛等，也需考慮本病。有研究表明女性CAD中65%無典型心絞痛癥狀，大于50%急性心肌梗死前無典型胸痛發(fā)作。女性CAD臨床癥狀不典型、胸痛范圍分布小，吸煙等危險因素易被忽略，使漏診、誤診率相應(yīng)增加，女性在無癥狀心肌梗死漏診的比例相對較大。且女性CAD患者發(fā)現(xiàn)時間晚、確診率低，常伴有多個危險因素，多表現(xiàn)冠狀動脈多支血管病變，預(yù)后相對較差。

3.2女性CAD治療

3.2.1生活方式的改變

健康飲食、合理控制體重可有效減少女性CAD發(fā)病率，飲食包括水果、蔬菜、全谷物、低脂或脫脂乳制品、豆類、低脂肪蛋白質(zhì)和魚等。理想體重則應(yīng)將BMI控制在18.5-24.9之間。除此之外，戒煙、戒酒、適當(dāng)運(yùn)動亦可使女性CAD風(fēng)險降低。加強(qiáng)心理干預(yù)，必要時予抗抑郁、焦慮藥物及心理輔導(dǎo)等，可加速疾病的好轉(zhuǎn)，改善預(yù)后。

3.2.2藥物治療

藥物治療中，女性CAD較早接受阿司匹林等抗血小板藥物、抗心絞痛、調(diào)酯、控制心率、減少心肌耗氧、抑制心室重塑，及降壓、降糖等控制危險因素藥物治療可降低女性CAD發(fā)病率，且有減少再發(fā)、延緩進(jìn)展、減少心血管事件的作用。盡管絕經(jīng)后女性行雌激素替代治療可調(diào)節(jié)血脂、血糖、胰島素水平，但對于防止女性CAD發(fā)生、降低CAD死亡率的研究還未得到證明。血壓理想水平為<120/80mmHg，血脂理想水平為LDL-C<2.58，糖尿?。航ㄗh通過生活方式改善及藥物控制HbAlc<7%，同時應(yīng)避免低血糖的發(fā)生。

3.2.3血運(yùn)重建治療

研究顯示，女性CAD接受溶栓和介入治療相對較少，不能及時有效進(jìn)行再灌注治療。女性CAD較易發(fā)生心力衰竭，出血風(fēng)險及病死率均明顯高于男性。且與同齡男性相比，女性更易出現(xiàn)血管性和出血性并發(fā)癥。血運(yùn)重建率低是女性發(fā)生急性心血管事件的主要原因。女性易拖延就診，使其在發(fā)生急性事件時就診間期長于男性，降低接受早期再灌注治療幾率，增加風(fēng)險，預(yù)后較差。

總之，女性CAD有區(qū)別于男性的病理機(jī)制、危險因素、臨床特點(diǎn)，應(yīng)正確認(rèn)識女性CAD的特殊性，積極進(jìn)行女性CAD知識普及，加強(qiáng)女性CAD一級預(yù)防，早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，可大大減少其病死率，在對女性CAD進(jìn)行合理的心理、生活方式干預(yù)及內(nèi)科保守治療的同時，也應(yīng)采取積極的介入手術(shù)治療，盡早達(dá)到血運(yùn)重建，促進(jìn)疾病的轉(zhuǎn)歸，改善預(yù)后。