韓光煜，黃 濤

·臨床研究·

右美托咪定對(duì)老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果的影響研究

韓光煜，黃 濤

目的 探討右美托咪定對(duì)老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果的影響。方法 選取2010年3月—2014年3月在西安市第四醫(yī)院行子宮全切術(shù)的患者68例，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，各34例。對(duì)照組患者術(shù)中給予0.9%氯化鈉溶液，觀察組患者則給予右美托咪定。比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分，術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡用量，麻醉前及術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平，圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生情況及血管活性藥物的使用情況，術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 觀察組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h嗎啡用量均低于對(duì)照組(P<0.05)。兩組患者麻醉前血漿皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生次數(shù)及阿托品用量、麻黃堿用量均高于對(duì)照組(P<0.05)。觀察組患者惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。結(jié)論 右美托咪定可減少老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后嗎啡用量，提高硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果，且術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。

右美托咪定；子宮切除術(shù)；嗎啡；鎮(zhèn)痛；氫化可的松

術(shù)后鎮(zhèn)痛對(duì)手術(shù)患者的康復(fù)、避免或減少患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生具有重要意義[1]。有研究顯示，右美托咪定對(duì)術(shù)后患者的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜效果確切[2]。本研究旨在探討右美托咪定對(duì)老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2010年3月—2014年3月在西安市第四醫(yī)院行子宮全切術(shù)患者68例，年齡60～86歲，采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分為觀察組和對(duì)照組，各34例。觀察組患者平均年齡(67.5±7.3)歲，對(duì)照組患者平均年齡(68.2±7.8)歲，兩組患者年齡間具有均衡性。

1.2 方法

1.2.1 麻醉方法 兩組患者術(shù)中均持續(xù)靜脈滴注羥乙基淀粉(130/0.4)氯化鈉注射液500 ml，于L2～3椎間隙行穿刺術(shù)，回抽見腦脊液后緩慢注入 0.75%布比卡因2 ml，注入速率為0.2 ml/s；注射完畢后向頭側(cè)置入硬膜外導(dǎo)管4 cm，回抽無血液及腦脊液后固定。此外，對(duì)照組患者給予0.9%氯化鈉溶液30 ml在1 h內(nèi)靜脈滴注完畢，觀察組患者則給予右美托咪定2 μg/kg+0.9%氯化鈉溶液30 ml在1 h 內(nèi)靜脈滴注完畢。硬膜外注射1.5%利多卡因使麻醉平面達(dá)到T6后進(jìn)行手術(shù)，低于T6時(shí)則硬膜注射1.5%利多卡因5 ml。兩組患者術(shù)中均持續(xù)靜脈滴注乳酸鈉林格液5 mg·kg-1·h-1，術(shù)畢靜脈滴注地塞米松5 mg和托烷司瓊6 mg。密切監(jiān)視麻醉過程，患者出現(xiàn)心動(dòng)過緩時(shí)給予阿托品0.3 mg靜脈注射，出現(xiàn)低血壓時(shí)加快補(bǔ)液速度并給予麻黃堿5 mg靜脈注射。

1.2.2 鎮(zhèn)痛方法 兩組患者術(shù)后均連接電子鎮(zhèn)痛泵(PCA)進(jìn)行自控硬膜外鎮(zhèn)痛(PCEA)，鎮(zhèn)痛泵共含嗎啡5 mg和0.15%羅哌卡因100 ml，初始劑量為1 ml/h，PCA量為3 ml/次，鎖定時(shí)間為15 min，鎮(zhèn)痛時(shí)間為48 h。

1.3 觀察指標(biāo) 記錄并比較兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h視覺模擬評(píng)分法(VAS)疼痛評(píng)分，術(shù)后24 h內(nèi)嗎啡用量，麻醉前及術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平，圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生情況、血管活性藥物使用情況及術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況。VAS疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分為無痛，10分為劇烈疼痛，評(píng)分越高提示疼痛越劇烈[3]。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS疼痛評(píng)分比較 觀察組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS疼痛評(píng)分均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表1)。

2.2 兩組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h嗎啡用量比較 觀察組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h嗎啡用量均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表2)。

2.3 兩組患者麻醉前及術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平比較 兩組患者麻醉前血漿皮質(zhì)醇水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；觀察組患者術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表3)。

Table 1 Comparison of VAS pain score between the two groups after surgery of 2，6，12 and 24 hours

組別例數(shù)術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組344.35±0.713.15±0.611.72±0.520.93±0.39觀察組343.02±0.652.08±0.581.27±0.480.72±0.41t值8.0577.4123.7082.164P值<0.01<0.01<0.01<0.05

Table 2 Comparison of morphine dosages between the two groups after surgery of 1 hour and 2，6，12，24 hours

組別例數(shù)術(shù)后1h術(shù)后2h術(shù)后6h術(shù)后12h術(shù)后24h對(duì)照組347.35±1.7116.42±2.7322.15±3.6134.72±4.5260.95±7.39觀察組346.22±1.3412.52±1.8919.28±2.5830.16±3.4853.67±7.45t值3.0336.8493.7724.6614.045P值<0.01<0.01<0.01<0.01<0.01

Table 3 Comparison of plasma cortisol level between the two groups before anesthesia and after surgery 2，24 h

組別例數(shù)麻醉前術(shù)后2h術(shù)后24h對(duì)照組34462.46±102.71910.48±112.75365.52±115.38觀察組34469.25±105.54758.56±125.82238.77±105.46t值0.2695.2434.728P值>0.05<0.01<0.01

2.4 兩組患者圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生情況及血管活性藥物使用情況比較 觀察組患者圍術(shù)期心動(dòng)過緩、低血壓發(fā)生次數(shù)及阿托品用量、麻黃堿用量均高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05，見表4)。

Table 4 Comparison of incidence of bradycardia，hypotension and usage of vasoactive drugs between the two groups

組別例數(shù)心動(dòng)過緩(次)低血壓(次)阿托品用量(mg)麻黃堿用量(mg)對(duì)照組340.6±0.050.4±0.020.16±0.041.6±0.11觀察組340.8±0.080.6±0.020.25±0.032.6±0.13t值12.3625.80210.49634.241P值<0.01<0.01<0.01<0.01

2.5 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率比較 兩組患者術(shù)后不良反應(yīng)以惡心嘔吐為主，對(duì)照組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為29.4%，觀察組患者為8.8%，觀察組患者術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.660，P<0.05)。

3 討論

嗎啡屬阿片類生物堿，為阿片受體激動(dòng)劑[4]，具有強(qiáng)大的鎮(zhèn)痛作用及明顯的鎮(zhèn)靜作用。臨床研究表明，嗎啡過量可導(dǎo)致患者出現(xiàn)重度呼吸抑制，進(jìn)而導(dǎo)致患者因嚴(yán)重缺氧而出現(xiàn)休克、循環(huán)衰竭及死亡。老年患者由于身體功能漸退，導(dǎo)致阿片類藥物在體內(nèi)清除緩慢、t1/2長，更易引起呼吸抑制[5]。王篤平等[6]通過阿片類藥物治療終末期癌痛患者的劑量與安全性進(jìn)行分析認(rèn)為，阿片類藥物使用劑量與患者性別、年齡有關(guān)，而與原發(fā)病灶無關(guān)，不良反應(yīng)可控，建議臨床采用多模式鎮(zhèn)痛和防御性鎮(zhèn)痛，以強(qiáng)化鎮(zhèn)痛效果，避免對(duì)患者造成二次傷害[7]。

右美托咪定是一種新型α2腎上腺素受體激動(dòng)劑，在產(chǎn)生中樞鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)還可以抑制交感神經(jīng)活性[8]，且右美托咪定在發(fā)揮鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用的同時(shí)對(duì)患者呼吸功能幾乎無抑制作用[9]。本研究結(jié)果顯示，觀察組患者術(shù)后2、6、12、24 h VAS疼痛評(píng)分及術(shù)后2、24 h血漿皮質(zhì)醇水平均明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定可增強(qiáng)阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果；觀察組患者術(shù)后1、2、6、12、24 h嗎啡用量均明顯低于對(duì)照組，提示右美托咪定與阿片類藥物具有協(xié)同作用，能夠延長阿片類藥物有效鎮(zhèn)痛時(shí)間。Belgrade等[10]研究認(rèn)為，右美托咪定與阿片類藥物合用時(shí)鎮(zhèn)痛效果以幾何級(jí)數(shù)增高，且能在不降低阿片類藥物鎮(zhèn)痛效果的同時(shí)減少阿片類藥物用量[11]。本研究結(jié)果還顯示，觀察組患者心動(dòng)過緩、低血壓次數(shù)，阿托品用量、麻黃堿用量均高于對(duì)照組，惡心嘔吐發(fā)生率低于對(duì)照組，推測(cè)其原因可能為老年患者自主神經(jīng)系統(tǒng)調(diào)節(jié)受損害較為嚴(yán)重，易出現(xiàn)張力失衡[12]，且右美托咪定自身即能夠引起心動(dòng)過緩、低血壓等[13]。因此，應(yīng)用右美托咪定時(shí)應(yīng)進(jìn)行稀釋并緩慢靜脈滴注，輸注時(shí)間要>10 min[14]。

綜上所述，右美托咪定可減少老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后嗎啡用量，提高硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果，但術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率低。

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(本文編輯：崔沙沙)

Impact of Dexmedetomidine on the Epidural Morphine Analgesia Effect in Elderly Postoperative Total Hysterectomy Patients

HANGuang-yu，HUANGTao.

DepartmentofAnesthesiology，theFourthHospitalofXi′an，Xi′an710004，China

Objective To explore the impact of dexmedetomidine on the epidural morphine analgesia effect in elderly postoperative total hysterectomy patients.Methods A total of 68 elderly postoperative total hysterectomy patients were selected in the Fourth Hospital of Xi′an from March 2010 to March 2014，and they were divided into observation group and control group according to random number table，each of 34 cases.Patients of control group were given0.9% sodium chloride solution during surgery，while patients of observation group were given dexmedetomidine during surgery.VAS pain scores after surgery of 2，6，12 and 24 hours，the dosage of morphine after surgery 1 hour and 2，6，12，24 hours，plasma cortisol level before anesthesia and after surgery of 2，24 hours，frequency of perioperative bradycardia，hypotension and usage of vasoactive drugs，and incidence of postoperative adverse reactions were compared between the two groups.Results VAS pain score of observation group was statistically significantly lower than that of control group after surgery of 2，6，12 and 24 hours，respectively(P<0.05).The dosages of morphine of observation group was statistically significantly lower than that of control group after surgery of 1 hour and 2，6，12，24 hours，respectively(P<0.05).No statistically significant differences of plasma cortisol level was found between the two groups before anesthesia(P>0.05)，while plasma cortisol level of observation group was statistically significantly lower than that of control group after surgery of 2，24 hours(P<0.05).The frequency of perioperative bradycardia，hypotension and usage of vasoactive drugs of observation group were statistically significantly higher than those of control group(P<0.05).The incidence of nausea and vomiting of observation group was statistically significantly lower than that of control group(P<0.05).Conclusion Dexmedetomidine can reduce the dosage of morphine，improve the epidural morphine analgesia effect and effectively reduce the incidence of postoperative adverse reactions of elderly postoperative total hysterectomy patients.

Dexmedetomidine;Hysterectomy;Morphine;Analgesia;Hydrocortisone

710004陜西省西安市第四醫(yī)院麻醉科(韓光煜)；陜西省旬陽縣醫(yī)院麻醉科(黃濤)

韓光煜，黃濤.右美托咪定對(duì)老年子宮全切術(shù)患者術(shù)后硬膜外嗎啡鎮(zhèn)痛效果的影響研究[J].實(shí)用心腦肺血管病雜志，2015，23(7)：151-153.[www.syxnf.net]

R 614

B

10.3969/j.issn.1008-5971.2015.07.049

2015-05-23；

2015-07-05)

Han GY，Huang T. Impact of dexmedetomidine on the epidural morphine analgesia effect in elderly postoperative total hysterectomy patients[J].Practical Journal of Cardiac Cerebral Pneumal and Vascular Disease，2015，23(7)：151-153.