魏禮杰，龐詩語，羅 揚，朱永通，于 哲，龍其成，譚萬龍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515)

·臨床研究·

腎部分切除術(shù)與腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的預(yù)后比較的Meta分析

魏禮杰，龐詩語，羅 揚，朱永通，于 哲，龍其成，譚萬龍

(南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院泌尿外科，廣東廣州 510515)

目的 系統(tǒng)評價局限性腎癌患者行腎部分切除術(shù)和根治性腎切除術(shù)的腫瘤預(yù)后。方法 檢索Cochrane圖書館、Medline、Embase、Web of Science和CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫2014年5月前國內(nèi)外公開發(fā)表的比較腎部分切除術(shù)(PN)與腎癌根治術(shù)(RN)治療局限性腎癌的腫瘤預(yù)后的臨床對照研究,進行系統(tǒng)評價。 結(jié)果 按照納入與排除標準，最終納入文獻33篇，共33 520例，PN和RN手術(shù)分別為9 190例和24 340例。PN與RN的術(shù)后5年總的生存率(OS)、5年腫瘤特異性生存率(CSS)、并發(fā)癥發(fā)生率和慢性腎臟病發(fā)生率的相對危險度分別為1.037(95%CI：1.023～1.050)、1.022(95%CI：1.006～1.038)、1.397(95%CI: 1.078～1.811)、0.416(95%CI：0.295～0.587)，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)后10年總的生存率、10年腫瘤特異性生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率和腫瘤轉(zhuǎn)移率的相對危險度分別為：1.046(95%CI：1.020～1.073)、1.018(95%CI：0.992～1.043)、1.375(95%CI：0.920～2.057)、0.520(95%CI：0.260～1.039)，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。結(jié)論 對于局限性腎癌患者，PN的術(shù)后5年的生存預(yù)后優(yōu)于RN，而兩種手術(shù)方式的術(shù)后10年的生存預(yù)后相當，并且腫瘤復(fù)發(fā)情況與轉(zhuǎn)移情況無明顯差異。雖然PN的并發(fā)癥發(fā)生率較RN高，但PN在慢性腎臟病發(fā)生率方面明顯低于RN，所以PN是一種療效顯著并且有其自身優(yōu)勢的手術(shù)方法，值得在臨床上推廣。

局限性腎癌；腎部分切除術(shù)；保留腎單位手術(shù)；腎癌根治術(shù)；Meta分析

腎細胞癌約占成人惡性腫瘤的2%～3%。腎癌根治術(shù)(radical nephrectomy,RN)為治療局限性腎癌的金標準[1]。隨著影像學(xué)技術(shù)的發(fā)展與人們的體檢意識增強，早期、偶發(fā)、無癥狀的小腎癌發(fā)現(xiàn)率逐漸增高,腎部分切除術(shù)(partial nephrectomy,PN)由于減少了不必要的腎切除,保存了患側(cè)腎臟的部分功能，越來越受到臨床醫(yī)生的重視。目前，對側(cè)腎功能正常的局限性腎癌在是否選擇PN手術(shù)方式上仍存在爭議。為此，我們通過對行PN和RN的局限性腎癌(T1N0M0-T2N0M0)患者的術(shù)后5年和10年總的生存率、5年和10年腫瘤特異性生存率、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況、并發(fā)癥情況、慢性腎臟病發(fā)生率進行Meta分析，判斷兩種手術(shù)方式的腫瘤預(yù)后是否存在差異，為臨床上手術(shù)方式的選擇提供循證醫(yī)學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源與檢索策略 通過檢索Cochrane圖書館、Medline、Embase、Web of Science和CNKI中國期刊全文數(shù)據(jù)庫2014年5月前國內(nèi)外公開發(fā)表的比較PN與RN治療局限性腎癌的腫瘤預(yù)后的臨床對照研究，檢索的策略根據(jù)Cochrane Handbook5.0檢索策略來制定，具體數(shù)據(jù)庫的檢索策略根據(jù)情況進行調(diào)整，選用以下檢索詞：“partial nephrectomy ”、“nephron-sparing surgery”、“radical nephrectomy”、“renal cell carcinoma”、“renal neoplasm”、“renal mass ”。

1.2 文獻納入與排除標準 ①研究類型：有關(guān)局限性腎癌患者行PN和RN治療后的腫瘤預(yù)后比較的臨床隨機對照試驗和/或半隨機對照試驗文獻，樣本大小有明確規(guī)定、資料收集方法科學(xué)、資料分析方法正確及不論是開放式手術(shù)或腹腔鏡手術(shù)、是否使用隨機化以及盲法。 ②病例類型：腫瘤單發(fā)單側(cè)并且對側(cè)腎功能正常的局限性腎癌患者(T1N0M0～T2N0M0),排除孤立腎患者、雙側(cè)或多發(fā)腎癌患者、腫瘤出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移或淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者、既往有腎切除或部分切除的患者。 ③終點類型：最大隨訪期內(nèi)的5年或10年的總的生存率和腫瘤特異性生存率、腫瘤的復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后慢性腎臟病發(fā)生率。本研究采用雙人獨立評閱方式，按照預(yù)定納入與排除標準，獨立對檢索到的文獻進行篩選，并收集納入文獻的相關(guān)數(shù)據(jù)，如果出現(xiàn)意見不統(tǒng)一，則請第三方進行評閱。

1.3 統(tǒng)計學(xué)分析 使用stata 10軟件對5年和10年總的生存率、5年和10年腫瘤特異性生存率四種觀察指標采用inverse variance方法進行Meta分析，對術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率和轉(zhuǎn)移率、并發(fā)癥發(fā)生率和術(shù)后慢性腎臟病發(fā)生率等觀察指標采用Mantel-Haenszel方法進行Meta分析，并且使用相對危險度(relative risk，RR)以及其95%可信區(qū)間作為統(tǒng)計量，P≤0.05時認為差別有統(tǒng)計學(xué)意義。采用x2和I2統(tǒng)計量檢驗納入的研究間結(jié)果的統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，檢驗水準為α=0.1，當P≥0.1和I2≤50%時，認為研究結(jié)果間無統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性，運用固定效應(yīng)模型進行Meta分析；當P<0.1和I2>50%時，認為研究結(jié)果間統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性較大，運用隨機效應(yīng)模型進行Meta分析；反之，則只進行描述性分析。最后，采用egger線性回歸法對納入的研究分別進行定量檢測，判斷是否存在發(fā)表偏倚。若線性回歸方程中的截距α的95%CI包含0，且假設(shè)檢驗P>0.05,表明Meta分析的漏斗圖是對稱的，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚。若線性回歸方程中的截距α的95%CI小于0，且P<0.05，表明Meta分析的漏斗圖不對稱，提示可能存在發(fā)表偏倚。

2 結(jié) 果

2.1 納入研究的文獻檢索結(jié)果 根據(jù)納入及排除標準，最終納入33篇符合要求的的研究， 一共33 520例，PN和RN手術(shù)分別為9 190例和24 340例。比較PN與RN治療局限性腎癌術(shù)后5年總的生存率與5年腫瘤特異性生存率的研究均有14篇，而比較PN與RN術(shù)后10年總的生存率與10年腫瘤特異性生存率的研究分別有12篇和11篇，比較PN與RN術(shù)后并發(fā)癥情況與復(fù)發(fā)情況的研究分別有8篇和6篇，比較PN與RN術(shù)后轉(zhuǎn)移情況和慢性腎臟病情況的研究均有7篇(表1)。

2.2 兩組術(shù)后5年總生存率的比較 共有14篇研究文獻19 796例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有3 924和15 872例研究對象納入。各研究結(jié)果間無明顯統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=45.3%<50%)，運用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.037，95%CI為1.023～1.050，PN和RN術(shù)后5年總的生存率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PN組5年總的生存率比RN組有優(yōu)勢(圖1)。

2.3 兩組術(shù)后10年總的生存率的比較 共有12篇研究文獻9 410例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有3 088和6 322例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=74.4%>50%)，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.046，95%CI為1.020～1.073，PN和RN后10年總的生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.4 兩組術(shù)后5年腫瘤特異性生存率的比較 共有14篇研究文獻19 153例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有4 057和15 096例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=64.7%>50%)，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.022，95%CI為1.006～1.038，PN和RN術(shù)后5年腫瘤特異性生存率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PN組術(shù)后5年腫瘤特異性生存率比RN組有優(yōu)勢(圖2)。

表1 納入研究的文獻及例數(shù)

2.5 兩組術(shù)后10年腫瘤特異性生存率的比較 共有11篇研究文獻9 212例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有2 999和6 213例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=80.4%>50%)，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.018，95%CI為0.992～1.043，PN和RN治療局限性腎癌術(shù)后10年腫瘤特異性生存率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.6 兩組術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)情況的比較 共有5篇研究文獻2 564例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有734和1 830例研究對象納入。各研究結(jié)果間同質(zhì)性較好(I2=19.9%<50%)，運用固定效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.375，95%CI為0.920～2.057，PN和RN術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.7 兩組術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移情況的比較 共有7篇研究文獻6 719例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有2 146和4 573例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=66.8%>50%)，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為0.520，95%CI為0.260～1.039，PN和RN術(shù)后腫瘤轉(zhuǎn)移率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。

2.8 兩組并發(fā)癥發(fā)生率的比較 共有8篇研究文獻3 201例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有1 320和1 881例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=62.3%>50%，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為1.397，95%CI為 1.078～1.811，PN和RN并發(fā)癥發(fā)生率差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PN組患者并發(fā)癥發(fā)生率高于RN組(圖3)。

2.9 兩組手術(shù)后慢性腎臟病發(fā)生率的比較 共有7篇研究文獻3 180例次納入統(tǒng)計，PN與RN分別有1 327和1 853例研究對象納入。各研究結(jié)果間有統(tǒng)計學(xué)異質(zhì)性(I2=88.8%>50%)，運用隨機效應(yīng)模型進行分析。Meta分析提示合并的RR值為0.416，95%CI為0.295～0.587，PN和RN術(shù)后慢性腎臟病發(fā)生率的差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，提示PN組患者術(shù)后進展為慢性腎臟病的發(fā)生率低于RN組(圖4)。

2.10 發(fā)表偏倚分析 應(yīng)用egger線性回歸法對納入的研究分別進行定量檢測，結(jié)果顯示：在各觀察指標的Meta分析中，線性回歸方程中的截距α的95%CI均包含0，且假設(shè)檢驗P>0.05,表明各觀察指標的Meta分析的漏斗圖是對稱的，提示不存在明顯的發(fā)表偏倚(表2)。

圖1 PN與RN治療局限性腎癌術(shù)后5年總生存率比較的森林圖

圖2 PN與RN治療局限性腎癌術(shù)后5年腫瘤特異性生存率比較的森林圖

圖3 PN與RN治療局限性腎癌并發(fā)癥情況的比較的森林圖

圖4 PN與RN治療局限性腎癌術(shù)后慢性腎臟病發(fā)生率的比較的森林圖

表2 Egger線性回歸定量檢測發(fā)表偏倚的分析結(jié)果

3 討 論

根治性腎切除術(shù)(RN)一直以來被認為是治療局限性腎癌的金標準[35]。常規(guī)RN治療局限性腎癌，由于切除了整個患腎，腎單位急劇減少，導(dǎo)致殘存的對側(cè)腎單位出現(xiàn)代償機制，可引起蛋白尿和高血壓的發(fā)生，更甚者顯著增加了腎功能衰竭的風(fēng)險[36]。而PN提供了新的治療選擇，其顯著的優(yōu)勢在于不但控制腎癌，同時保留了患側(cè)腎臟的部分功能，規(guī)避了過度治療的缺陷，提高了生存質(zhì)量，降低了患者術(shù)后發(fā)生慢性腎臟病(chronic kidney disease，CKD)的風(fēng)險[37]，其中CKD與心血管和代謝性疾病的發(fā)生率呈一定正相關(guān)性，是威脅患者生存的重要因素之一。然而，因為PN未徹底切除患腎，是否更容易導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移以及增加無法辨認的多灶性腫瘤所致的術(shù)后殘留腎復(fù)發(fā)的機率，所以對于RN與PN的選擇目前仍存在較大爭議，特別是直徑大小為4～7 cm，以及7 cm以上的腫瘤，即T1b期和T2期腎癌。為此，我們通過對行PN和RN的局限性腎癌(T1N0M0～T2N0M0)患者的術(shù)后5年總生存率、10年總的生存率、5年腫瘤特異性生存率、10年腫瘤特異性生存率、腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移情況、并發(fā)癥情況、慢性腎臟病發(fā)生率進行Meta分析，判斷兩種手術(shù)方式的腫瘤預(yù)后是否存在差異。

本系統(tǒng)評價結(jié)果顯示：局限性腎癌患者行PN和RN的術(shù)后5年總生存率、5年腫瘤特異性生存率、并發(fā)癥發(fā)生率以及慢性腎臟病發(fā)生率差異均有統(tǒng)計學(xué)意義；而術(shù)后10年總生存率、10年腫瘤特異性生存率、腫瘤復(fù)發(fā)率、腫瘤轉(zhuǎn)移率差異均無統(tǒng)計學(xué)意義。這說明在5年的生存預(yù)后方面，PN組比RN組有優(yōu)勢。然而，在10年的生存預(yù)后方面，PN組與RN組的治療效果相當。這可能是因為回顧性研究入組時，雖然臨床分期相同，但是在臨床分期內(nèi)RN組患者的平均腫瘤直徑要大于PN組，造成了一些混雜與偏倚。另外，PN組的慢性腎臟病發(fā)生率明顯低于RN組也進一步說明了PN手術(shù)可以有效降低患者術(shù)后發(fā)生慢性腎臟病的風(fēng)險，同時也降低患者心血管和代謝性疾病的發(fā)生率，有可能提高了患者生存時間，這在另一方面解釋了PN組在5年的總的生存率方面優(yōu)于RN組的可能因素之一。本系統(tǒng)評價也顯示：在腫瘤復(fù)發(fā)與轉(zhuǎn)移方面，PN組并沒有因未全部切除患腎而增加了腫瘤復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移的風(fēng)險。其次，在預(yù)防和減少并發(fā)癥發(fā)生方面，RN組要優(yōu)于PN組，由于PN手術(shù)需要縫合腎臟切面，縫線有滑脫的可能，這與RN手術(shù)相比，更容易引起術(shù)后大出血。另外，由于在臨床工作當中，PN手術(shù)難度較大，特別是直徑較大的腫瘤，手術(shù)操作時間較長，要求術(shù)者操作熟練，否則熱缺血時間會顯著增加。

Meta分析是以綜合研究結(jié)果為目的而對不同的研究結(jié)果進行系統(tǒng)、客觀、定量的綜合分析。隨機對照試驗(randomized controlled trials，RCT)是目前做Meta分析的最佳證據(jù)來源，但是由于涉及到倫理學(xué)問題，目前在臨床上設(shè)計展開兩種腎癌手術(shù)方式腫瘤預(yù)后比較的RCT尚難以實現(xiàn)。本系統(tǒng)評價雖然嚴格按照納入與排除標準篩選文獻和收集數(shù)據(jù)，通過異質(zhì)性檢驗選擇合適的效應(yīng)模型，采用egger線性回歸法定量檢測，并且未發(fā)現(xiàn)明顯發(fā)表偏倚，但最終收納的33篇文獻中，只有4篇隨機對照試驗,其余29篇均為回顧性的隊列研究，其存在一定程度的偏倚和混雜因素，證據(jù)質(zhì)量相對較低，影響合并效應(yīng)量的真實性和可靠性。另外，我們的Meta分析可能包括了一些重復(fù)的患者，特別是基于流行病學(xué)及最后結(jié)果監(jiān)視(surveillance epidemiology and end results，SEER)的人群數(shù)據(jù)的研究，這可能導(dǎo)致我們高估了PN和RN合并效應(yīng)量。雖然我們的系統(tǒng)評價表明在5年總生存率和腫瘤特異性生存率以及慢性腎臟病發(fā)生率方面，PN比RN有優(yōu)勢，可是較低的證據(jù)質(zhì)量增加了結(jié)果的不確定性，而更加可靠的結(jié)果，有待于將來更多的比較PN與RN治療局限性腎癌的腫瘤預(yù)后的RCT的出現(xiàn)來加以驗證。

本系統(tǒng)評價初步明確了對于局限性腎癌患者，PN的術(shù)后5年的生存預(yù)后優(yōu)于RN，而兩種手術(shù)方式的術(shù)后10年的生存預(yù)后相當，并且腫瘤復(fù)發(fā)情況與轉(zhuǎn)移情況無明顯差異。雖然PN的并發(fā)癥發(fā)生率較RN高，但PN在慢性腎臟病發(fā)生率方面明顯低于RN，所以PN是一種療效顯著并且有其自身優(yōu)勢特點的手術(shù)方法。不過，是否行腎部分切除術(shù)還是要根據(jù)腫瘤大小、位置、患者情況、醫(yī)生經(jīng)驗來決定。最后，期望著更多高質(zhì)量的規(guī)范化的隨機對照試驗出現(xiàn)，從而進一步對腎部分切除術(shù)與腎癌根治術(shù)治療局限性腎癌的腫瘤預(yù)后的比較進行更加系統(tǒng)全面嚴謹?shù)脑u價。

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(編輯 王 瑋)

Comparative oncological outcomes of partial and radical nephrectomy for localized renal carcinoma: a systematic review andMeta-analysis

WEI Li-jie, PANG Shi-yu, LUO Yang, ZHU Yong-tong, YU Zhe, LONG Qi-cheng, TAN Wan-long

(Department of Urology, Nanfang Hospital, Southern Medical University, Guangzhou 510515, China)

Objective To systematically review related literature comparing oncological outcomes of partial nephrectomy (PN) and radical nephrectomy (RN) for localized renal carcinoma. Methods Databases including Cochrane Library, Medline, Embase, Web of Science, CNKI and WANGFANG were searched up to May 2014. The relevant clinical controlled trials which evaluated the oncological outcomes of PN and RN for localized renal carcinoma were analyzed by using the Stata10.0. Results A total of 33 studies involving 33 520 patients met the inclusion criteria. Overall 9 190 and 24 340 patients underwent PN and RN, respectively. Meta-analysis showed significant differences between PN and RN in 5-year OS (relative risk, RR=1.037, 95%CI: 1.023～1.050), and 5-year CSS (RR=1.022, 95%CI: 1.006～1.038). The incidence of complications (RR=1.397，95%CI: 1.078～1.811), the morbidity of chronic kidney disease (RR=0.416, 95%CI: 0.295～0.587). There were no significant differences between PN and RN in 10-year OS (RR=1.046, 95%CI:1.020～1.073), 10-year CSS (RR=1.018, 95%CI:0.992～1.043), tumor recurrence (RR=1.375, 95%CI:0.920～2.057) and tumor metastasis (RR=0.520, 95%CI:0.260～1.039). Conclusions PN is superior to RN in 5-year OS and 5-year CSS. However, PN offered equivalent effectiveness to RN in 10-year OS, 10-year CSS, tumor recurrence and metastasis. Though RN is superior to prevent the complications, PN could maximally preserve the function of remaining kidney and confer a lower risk of chronic kidney disease. Therefore, PN is an effective and reliable treatment for localized renal cell carcinoma.

localized renal cell carcinoma; partial nephrectomy; nephron-sparing surgery; radical nephrectomy; Meta-analysis

2015-01-24

2015-03-06

譚萬龍，教授，博士生導(dǎo)師.E-mail:tanwanlong@gmail.com

魏禮杰(1988-)，男(漢族)，碩士研究生，泌尿外科.E-mail 214542522@qq.com

R737.11

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015-06-012