楊 勇

(西安市第九醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710054)

·臨床研究·

睪丸鞘膜惡性間皮瘤1例報告并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

楊 勇

(西安市第九醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710054)

目的 分析睪丸鞘膜惡性間皮瘤臨床表現(xiàn)、診斷及治療。 方法 報告1例睪丸鞘膜惡性間皮瘤，結(jié)合文獻(xiàn)總結(jié)睪丸鞘膜惡性間皮瘤臨床特點、治療方法。結(jié)果 睪丸切除后經(jīng)免疫組化診斷，隨診2年6月后死亡。期間發(fā)現(xiàn)肺轉(zhuǎn)移行肺葉楔形切除、腹膜后淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移予以放射治療。 結(jié)論 睪丸鞘膜惡性間皮瘤惡性程度高，術(shù)前較難診斷，免疫組化能夠確診，易發(fā)生轉(zhuǎn)移，放射治療有效。

惡性間皮瘤；睪丸腫瘤；鞘膜積液

睪丸鞘膜惡性間皮瘤是臨床較罕見的惡性腫瘤，多表現(xiàn)為睪丸鞘膜積液，不易診斷，惡性程度高，易復(fù)發(fā)，預(yù)后差。2011年2月我院收治1例，行睪丸切除后經(jīng)免疫組化明確診斷，隨訪2年6月后死亡，現(xiàn)報告如下。

1 病例報告

患者男性，56歲。2011年2月以“右側(cè)陰囊脹大8月”主訴入院。入院查體右側(cè)陰囊脹大，其內(nèi)可觸及一橢圓形腫物，約10 cm×8 cm×6 cm大小，囊性感，表面光滑，無觸痛，同側(cè)睪丸未觸及，透光試驗陽性。陰囊彩超顯示雙側(cè)睪丸大小、形態(tài)正常，表面光滑，彩色血流未見異常。雙側(cè)附睪大小形態(tài)正常。右側(cè)睪丸周圍可見大量液性暗區(qū)，透聲差。超聲提示：右側(cè)睪丸鞘膜腔大量積液。按右側(cè)睪丸鞘膜積液診斷在腰麻下擬行鞘膜切除翻轉(zhuǎn)術(shù)。術(shù)中取陰囊外上方縱向切口，游離鞘膜囊未見與其陰囊壁粘連，減壓時吸出積液稍混濁，擠出鞘膜囊完整。切開鞘膜囊后可見鞘膜臟層散在數(shù)個大小不等乳頭狀灰黃色結(jié)節(jié)、質(zhì)脆、大小約2～10 mm，累及睪丸、附睪。切取鞘膜切口邊緣處增生結(jié)節(jié)送冰凍，結(jié)果提示惡性。關(guān)閉鞘膜囊，擴(kuò)大切口至外環(huán)，充分游離精索后行右側(cè)睪丸切除術(shù)。術(shù)后病理光鏡：腫瘤由上皮樣細(xì)胞構(gòu)成，部分為實性細(xì)胞巢，部分為乳頭狀或小管乳頭狀結(jié)構(gòu)(圖1A)，腫瘤組織內(nèi)可見灶狀壞死(圖1B)。癌細(xì)胞結(jié)構(gòu)變化各異，乳頭被覆的細(xì)胞呈圓、立方狀或低柱狀，核大深染，染色質(zhì)粗顆粒狀，可見核仁，胞質(zhì)嗜酸性。實性區(qū)細(xì)胞核卵圓形空泡狀，核膜清晰，有明顯的核仁，核分裂象多見。免疫組化CR(+)、Vimentin(+)、CK(+)、CK5/6(+)、EMA(-)SMA(-)(圖2)。診斷:睪丸鞘膜惡性間皮瘤 雙相型。術(shù)后未接受放療建議。2012年5月因咳嗽行胸片及胸部CT發(fā)現(xiàn)左肺單發(fā)結(jié)節(jié)，于外院行肺葉楔型切除術(shù)，術(shù)后病理提示睪丸鞘膜惡性間皮瘤肺轉(zhuǎn)移。2012年8月復(fù)查發(fā)現(xiàn)雙肺多發(fā)小結(jié)節(jié)影，2013年1月15日腹部CT發(fā)現(xiàn)腹膜后不規(guī)則腫塊(圖3A)，密度不均勻，局部斑片狀鈣化，大小約13 cm×12 cm，包裹下腔靜脈，盆腔未見異常。行姑息性調(diào)強(qiáng)放療，給予55 Gy照射劑量，2013年5月9日復(fù)查CT(圖3B)，腹膜后腫塊較放療前縮小，約11 cm×6.6 cm，但又發(fā)現(xiàn)盆腔右側(cè)腫塊，約4.9 cm×4.8 cm大小。2013年6月患者出現(xiàn)腹脹、雙下肢水腫，CT顯示大量腹水，經(jīng)反復(fù)抽放腹水，對癥治療1月后死亡(圖1)。

圖1 患者睪丸鞘膜光鏡下所觀圖

A：腫瘤實性細(xì)胞巢與小管-乳頭狀結(jié)構(gòu)(HE，×10)；B：腫瘤組織內(nèi)灶狀壞死區(qū)(HE，×20)。

圖2 患者睪丸鞘膜免疫組化圖像

A：CR(+)，×20；B：Vim (+)，×20；C：CK(+)，×40；D：CK5/6 (+)，×40。

圖3 患者放療前、后腹部增強(qiáng)CT顯示腫塊變化圖像

A:放療前；B放療后。

2 討 論

睪丸鞘膜惡性間皮瘤臨床罕見，自 1957年首次報告以來，迄今報告100余例，各年齡段均可發(fā)病，超過一半的病例發(fā)病于55～75歲之間[1-2]，約30%～40%病例有石棉接觸史[3-4]。超過60%的睪丸惡性間皮瘤2年內(nèi)會復(fù)發(fā)，5年內(nèi)復(fù)發(fā)的病例超過90%[1]，平均生存期23個月[5]。

超過50%的睪丸惡性間皮瘤表現(xiàn)為睪丸鞘膜積液，也可表現(xiàn)為睪丸腫塊、附睪炎、疝、精液囊腫等[1]，因沒有特異性癥狀和診斷試驗，術(shù)前診斷比較困難[6]，PLAS等[4]回顧性分析睪丸鞘膜惡性間皮瘤僅有3%術(shù)前診斷率。多數(shù)病例都是手術(shù)治療出血性睪丸鞘膜積液、肥厚的睪丸鞘膜或結(jié)節(jié)時診斷[1,3]。

睪丸超聲檢查能夠提供鞘膜上大于0.5 cm的外生性病灶的信息[7]，AGGARWAL等[6]認(rèn)為多普勒超聲檢查是術(shù)前診斷睪丸鞘膜惡性間皮瘤的一種安全、可靠的方法，超聲可以發(fā)現(xiàn)鞘膜上含有中央血管的息肉樣結(jié)節(jié)，中央血管呈強(qiáng)回聲；也不能忽視增厚的睪丸鞘膜[8]。

根據(jù)不同的組織病理學(xué)特征，惡性間皮瘤分為上皮型、肉瘤型和雙相型3個亞型[2]，上皮型大約占70%，常見腹腔和鞘膜，雙相型接近30%，發(fā)生于漿膜腔，純?nèi)饬鲂偷膼盒蚤g皮瘤非常罕見，見于胸膜[1-3]。由于HE染色上皮型間皮瘤和腺癌的形態(tài)一致，因此要和腺癌鑒別，免疫組化能夠確診。最可靠的免疫標(biāo)記是鈣網(wǎng)膜蛋白，其對間皮瘤表現(xiàn)出高度敏感性和特異性[9]，在惡性間皮瘤時呈陽性，腺癌為陰性[10]。

睪丸惡性間皮瘤因發(fā)病例數(shù)少，尚無確切的指南指導(dǎo)治療。如果腫瘤局限，經(jīng)腹股溝行根治性睪丸切除是最佳的外科治療方式[11]。也有報道通過擴(kuò)大根治以達(dá)到切除腫瘤，進(jìn)展期的局部病灶或復(fù)發(fā)的局部病灶主張更進(jìn)一步的手術(shù)治療，如腹膜后淋巴結(jié)清掃[5,12]。由于報道的例數(shù)有限，輔助放、化療的作用還不明確[11]。

睪丸鞘膜惡性間皮瘤同其他部位的惡性間皮瘤一樣，所有亞型都有高度的侵襲性[13]，腫瘤可以侵及陰囊周圍組織，發(fā)生淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，遠(yuǎn)處臟器如肺、肝等轉(zhuǎn)移[11]。最常見的部位是腹膜后淋巴結(jié)[14]。術(shù)后最初2年最有可能復(fù)發(fā)，需要影像學(xué)嚴(yán)密隨訪，之后每年檢查一次，至少5年[11]。

在本例治療隨訪過程中，我們于肺轉(zhuǎn)移后才發(fā)現(xiàn)腹膜后腫塊，盡管腹膜后腫塊無病理診斷支持，但根據(jù)轉(zhuǎn)移特點仍考慮淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。腫塊體積放療前后對比變化明顯，對放射線較敏感，因此我們認(rèn)為睪丸切除術(shù)后行局部以及腹膜后放療對于腫瘤復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移可起到一定抑制作用。術(shù)后隨訪應(yīng)該強(qiáng)調(diào)對腹膜后淋巴結(jié)、肺、肝臟這些部位的影像學(xué)檢查。

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(編輯 何宏靈)

Malignant mesothelioma of the tunica vaginalis: one case report with literature review

YANG Yong

(Department of Urology,the 9th Hospital of Xi’an, Xi’an 710054, China)

Objective To explore the clinical manifestation, diagnosis and treatment of malignant mesothelioma (MM) of the tunica vaginalis. Methods Clinical data of 1 case of tunica vaginalis MM were retrospectively analyzed and related literature was reviewed. Results The case was pathologically diagnosed with immunohistochemical staining after radical orchiectomy,and the patient died 2.5 years after treatment. During the follow-up, the patient underwent palliative pulmonary wedge resection and local radiotherapy due to pulmonary and retroperitoneal metastasis. Conclusions Tunica vaginalis MM is malignant and difficult to diagnose. The diagnosis should be confirmed by immunohistochemical staining. It has the metastasis capabilities and is sensitive for radiotherapy.

malignant mesothelioma; testicular tumor; hydrocele

2014-11-17

2015-03-09

楊勇(1973-)，男(漢族)，學(xué)士,副主任醫(yī)師.研究方向:泌尿系結(jié)石及腫瘤.E-mail：302686335@qq.com

R699.8

A

10.3969/j.issn.1009-8291.2015.06.014