柯淑君，施玨倩，于 紅，王 鵬，陳怡楠，肖湘生

·臨床醫(yī)學(xué)··論著·

以粟粒樣結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核的CT鑒別診斷

柯淑君，施玨倩，于 紅，王 鵬，陳怡楠，肖湘生

目的 分析以粟粒樣結(jié)節(jié)為主要表現(xiàn)的肺結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核的CT影像學(xué)特征,提高CT診斷結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核的準(zhǔn)確性。方法 回顧性分析我院2012年12月至2015年2月肺內(nèi)以彌漫分布的粟粒樣結(jié)節(jié)為主要病變的患者的臨床和影像學(xué)資料,所有患者均行胸部多層螺旋CT掃描。其中結(jié)節(jié)病17例,肺結(jié)核21例。結(jié)果 2種病例在粟粒樣結(jié)節(jié)的區(qū)域分布上,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)；在粟粒樣結(jié)節(jié)的位置分布上:結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)多沿淋巴管周?chē)植?肺結(jié)核的小結(jié)節(jié)多隨機(jī)分布(P＜0.05)；粟粒樣結(jié)節(jié)若大小均勻,提示肺結(jié)核的可能性大(P＜0.05),若結(jié)節(jié)邊界清楚、具有融合傾向,提示結(jié)節(jié)病的可能性大(P＜0.05)；結(jié)節(jié)病合并淋巴結(jié)腫大、空氣潴留征、斑片影、纖維化較肺結(jié)核多見(jiàn),而肺結(jié)核合并樹(shù)芽征、磨玻璃密度影、胸腔積液較結(jié)節(jié)病多見(jiàn)(P＜0.05)。結(jié)論 以肺內(nèi)粟粒樣小結(jié)節(jié)為主要病變的結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核在小結(jié)節(jié)的位置分布、小結(jié)節(jié)的特征及合并征象等方面在螺旋CT表現(xiàn)特征上有明顯差異,對(duì)其鑒別和診斷有重要價(jià)值。

結(jié)節(jié)?。环谓Y(jié)核；體層攝影術(shù),X線(xiàn)計(jì)算機(jī)

結(jié)節(jié)病是一種原因不明的多系統(tǒng)肉芽腫性疾病,好發(fā)于20～50歲的女性患者［1］。結(jié)節(jié)病的臨床表現(xiàn)缺乏特異性,癥狀較輕者,往往無(wú)任何不適,僅在體檢時(shí)偶然發(fā)現(xiàn)［2］。肺是結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的累及器官,當(dāng)結(jié)節(jié)病累及肺時(shí),胸部CT肺內(nèi)表現(xiàn)多種多樣,其中一部分呈彌漫性分布的粟粒樣結(jié)節(jié)表現(xiàn),這與粟粒性肺結(jié)核的表現(xiàn)類(lèi)似,使得兩者鑒別困難,易誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院2012年12月至2015年2月間肺內(nèi)以彌漫性分布的粟粒樣結(jié)節(jié)為主要病變的患者的臨床和影像學(xué)資料。其中結(jié)節(jié)病17例,粟粒性肺結(jié)核21例。17例結(jié)節(jié)病中,女性10例,男性7例；年齡為32～75歲,平均48.4歲；臨床癥狀主要是咳嗽、咳痰、胸悶、乏力等,其中5例體檢發(fā)現(xiàn),無(wú)任何不適癥狀。21例肺結(jié)核患者,女性13例,男性8例；年齡為24～75歲,平均41.0歲；主要癥狀為發(fā)熱9例,胸痛4例,活動(dòng)后胸悶、氣急6例,體檢發(fā)現(xiàn)2例,其中胸膜穿刺活檢5例,肺穿刺活檢3例,T-spot陽(yáng)性并經(jīng)抗結(jié)核治療后明顯好轉(zhuǎn)13例。

1.2 CT掃描方法 所有患者均行胸部多層螺旋CT(multi-spiral computed tomography,MSCT)掃描機(jī)掃描,CT掃描機(jī)的機(jī)型包括TOSIBA Acquilion 16排螺旋CT、GE LightSpeed VCT 64排螺旋CT及Philip ICT 256層螺旋CT。掃描參數(shù):電壓120 kV,電流200 mA,重建層厚為5 mm。增強(qiáng)掃描使用非離子型碘造影劑70～90 ml,從肘靜脈注射,注射速率為5 ml/s。將1 mm或者0.625 mm的薄層圖像傳至后處理工作站(飛利浦星云工作站)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)和分析。

1.3 圖像分析 回顧性、隨機(jī)由2名胸部影像專(zhuān)業(yè)醫(yī)師閱片,分析患者首次就診時(shí)的胸部CT圖像,分析的內(nèi)容包括:(1)小結(jié)節(jié)區(qū)域分布情況,分以下幾種類(lèi)型:①全肺均勻分布；②中上肺為主；③中下肺為主。(2)小結(jié)節(jié)位置分布情況,分以下2種類(lèi)型:①淋巴管周?chē)?定義為小結(jié)節(jié)沿著小葉間間隔、胸膜下間質(zhì)、小葉中央支氣管周?chē)植?；②隨機(jī)分布型(所有的小葉結(jié)構(gòu)均可看見(jiàn)小結(jié)節(jié))。(3)小結(jié)節(jié)的特征:大小是否均勻,密度是否均勻,邊界是否清楚,是否具有融合傾向。(4)合并征象:樹(shù)芽征,空氣潴留征,斑片影,磨玻璃影,纖維化,淋巴結(jié)腫大(短徑大于1 cm),胸腔積液。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 用SPSS 20.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。每種CT表現(xiàn)在兩組病例中的差異采用Fisher精確概率法統(tǒng)計(jì)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)節(jié)病和粟粒性肺結(jié)核的CT征象差異見(jiàn)表1。在粟粒樣結(jié)節(jié)的區(qū)域分布上,兩者差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.338)。結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)多沿淋巴管周?chē)植?而肺結(jié)核的小結(jié)節(jié)為隨機(jī)分布,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。肺結(jié)核的小結(jié)節(jié)一般大小均勻,而結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)大部分大小不均勻,兩者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.018)；兩者小結(jié)節(jié)的密度均較均勻,差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.274)；結(jié)節(jié)病的小結(jié)節(jié)邊界較肺結(jié)核清楚(P= 0.009),融合傾向較肺結(jié)核多見(jiàn)(P=0.001)。結(jié)節(jié)病一般都伴有胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,肺結(jié)核少數(shù)伴有胸內(nèi)淋巴結(jié)腫大,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.001)。結(jié)節(jié)病的肺內(nèi)出現(xiàn)斑片影多于粟粒樣肺結(jié)核(P= 0.001),而粟粒樣肺結(jié)核多伴有磨玻璃影(P= 0.001)?？諝怃罅粽骷袄w維化在結(jié)節(jié)病中可以見(jiàn)到,而在粟粒樣肺結(jié)核中較少見(jiàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P值分別為0.001、0.031)。粟粒性肺結(jié)核部分可伴有樹(shù)芽征及胸腔積液,而結(jié)節(jié)病未見(jiàn),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.024)。

表1 結(jié)節(jié)病和粟粒性肺結(jié)核的CT征象比較［例(%)］

3 討論

3.1 概述 結(jié)節(jié)病在目前的醫(yī)學(xué)研究中認(rèn)為是一種原因不明的變態(tài)反應(yīng)病,病灶可以侵襲全身各個(gè)器官,以淋巴結(jié)和肺多見(jiàn),其次是眼睛和皮膚的病變,其他器官如肝、脾、唾液腺、心臟、神經(jīng)系統(tǒng)、肌肉和骨骼等也常受累。女性發(fā)病率稍高于男性,年齡多在20～40歲,我國(guó)40歲以上多見(jiàn)。結(jié)節(jié)病的全身表現(xiàn)一般有消瘦、乏力、納差、體質(zhì)量下降、發(fā)熱、身體淺表部位腫大的淋巴結(jié)等。肺是結(jié)節(jié)病最常見(jiàn)的受累臟器,所以結(jié)節(jié)病患者往往有呼吸道癥狀,如咳嗽、咳痰、胸悶、胸痛、氣急、咯血、呼吸困難等。心臟受累時(shí),可能有心律不齊、心衰、心臟猝死、傳導(dǎo)阻滯等。皮膚結(jié)節(jié)病往往有丘疹、斑疹、皮下結(jié)節(jié)、狼瘡樣皮損。累及關(guān)節(jié)和骨骼時(shí),往往有關(guān)節(jié)炎的表現(xiàn)。顱神經(jīng)麻痹、面癱、感覺(jué)異常、癲癇、腦病、顱內(nèi)占位等可見(jiàn)于神經(jīng)系統(tǒng)受累。其他系統(tǒng)如血液、消化、內(nèi)分泌若受累及,均可見(jiàn)相應(yīng)的臨床癥狀。結(jié)節(jié)病的實(shí)驗(yàn)室檢查:sACE可見(jiàn)升高,高鈣血癥和高尿鈣癥,細(xì)胞學(xué)檢查上會(huì)有CD升高、CD降低及CD/CD比值降低等［3］。

急性粟粒性肺結(jié)核好發(fā)于嬰幼兒、青少年及免疫功能低下的人群,是由于大量的結(jié)核桿菌從原發(fā)灶破潰進(jìn)入血液,隨血流播散引起的結(jié)果。急性粟粒性肺結(jié)核的臨床表現(xiàn)多樣,部分患者癥狀輕微,部分患者可以出現(xiàn)急性爆發(fā)性發(fā)熱,最高體溫能達(dá)39°以上；其他癥狀,如咳嗽、胸悶、氣急、乏力、盜汗等均常見(jiàn)。若結(jié)核桿菌隨血液入侵其他系統(tǒng),則可出現(xiàn)相應(yīng)的臨床癥狀和體征,如結(jié)核性腦膜炎引起腦膜刺激征,結(jié)核性胸膜炎引起胸腔積液等。急性粟粒性肺結(jié)核的實(shí)驗(yàn)室檢查:痰標(biāo)本涂片中可以找到抗酸桿菌、PPD實(shí)驗(yàn)(+)、血清抗結(jié)核抗體(+)等。

3.2 病理特征 結(jié)節(jié)病的基本病理改變是由類(lèi)上皮細(xì)胞、散在的多核巨細(xì)胞和淋巴細(xì)胞共同組成的肉芽腫,肉芽腫中沒(méi)有干酪樣壞死,肉芽腫的大小不一,直徑多為0.5～2 cm,其結(jié)構(gòu)單一,分布均勻,可以融合成更大的結(jié)節(jié)［4］。肺結(jié)節(jié)病的病理改變一般有3種形式:(1)非干酪樣壞死性肉芽腫；(2)非特異性間質(zhì)性肺炎；(3)晚期有不同程度的肺纖維化并可引起蜂窩肺［5］。肉芽腫主要發(fā)生在肺間質(zhì),即在支氣管和血管周?chē)拈g質(zhì)內(nèi)［6］。間質(zhì)性肺炎,表現(xiàn)為肺組織內(nèi)可以見(jiàn)到一些邊界不清的小灶,其內(nèi)含有巨噬細(xì)胞、淋巴細(xì)胞,其中的巨噬細(xì)胞體積較大,胞漿染色較淡,細(xì)胞核呈空泡狀常有明顯的核仁,這實(shí)際上是巨噬細(xì)胞向類(lèi)上皮細(xì)胞轉(zhuǎn)化,是早期肉芽腫的病變表現(xiàn),最后就會(huì)發(fā)生纖維化［7］。

結(jié)核的組織學(xué)改變主要為增生性及滲出性病變。當(dāng)宿主對(duì)結(jié)核桿菌有免疫力時(shí)以增生性病變?yōu)橹?鏡下主要表現(xiàn)為上皮樣肉芽腫形成伴多少不等的壞死,結(jié)節(jié)的中央一般為無(wú)結(jié)構(gòu)、干酪樣壞死物質(zhì),周?chē)鸀樵錾纳掀蛹?xì)胞,一般呈放射狀排列,其中可夾雜朗格漢斯(Langhan)多核巨細(xì)胞,最外層為淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞,干酪樣壞死是結(jié)核病的特征性改變［8-9］。當(dāng)宿主的免疫力較低時(shí),以滲出性病變?yōu)橹?鏡下表現(xiàn)為混雜有單個(gè)核細(xì)胞、中性粒細(xì)胞及纖維素的無(wú)定性滲出物和廣泛的壞死組織碎屑。一般情況下,同一病灶內(nèi)可以見(jiàn)到2種病變組織混合存在［10］。

3.3 CT表現(xiàn) 結(jié)節(jié)病在CT上的典型表現(xiàn)為雙側(cè)肺門(mén)對(duì)稱(chēng)性淋巴結(jié)腫大,邊界清楚,密度均勻,部分患者以右側(cè)肺門(mén)淋巴結(jié)腫大為主,可合并縱隔淋巴結(jié)腫大,常見(jiàn)于主動(dòng)脈弓旁、隆突下、氣管前腔靜脈后間隙［11］。結(jié)節(jié)病累及肺內(nèi)時(shí),CT上多表現(xiàn)為雙肺彌漫性小結(jié)節(jié)影、片狀實(shí)變影和斑片狀磨玻璃影,磨玻璃影通常在彌漫微小結(jié)節(jié)的基礎(chǔ)上出現(xiàn),雙肺各葉均可見(jiàn),治療后易吸收,若病情進(jìn)展可發(fā)展成肺間質(zhì)纖維化或蜂窩肺［12］。“空氣潴留”征(air trapping)也是肺結(jié)節(jié)病的常見(jiàn)征象,幾乎所有的結(jié)節(jié)病患者在CT呼氣相上均可見(jiàn),這是由于細(xì)支氣管周?chē)庋磕[引起的小氣道狹窄所致。另外,大約20%～25%的結(jié)節(jié)病患者出現(xiàn)肺纖維化,早期CT表現(xiàn)為沿支氣管血管束分布的不規(guī)則線(xiàn)狀影和外周小葉間隔增厚形成的多邊形結(jié)構(gòu),繼發(fā)表現(xiàn)有肺結(jié)構(gòu)變形、牽引性支氣管擴(kuò)張、肺大泡形成、蜂窩肺等［12］。胸膜病變?cè)贑T影像少見(jiàn),發(fā)生率約為2%～4%,主要表現(xiàn)為胸膜增厚或少量胸水［13］。

急性粟粒性肺結(jié)核在CT上的典型表現(xiàn)是“三均勻”［14］,即結(jié)節(jié)的大小、密度、分布均勻,小結(jié)節(jié)的大小多在1～2 mm,圓形或者卵圓形,結(jié)節(jié)的邊界清楚或者模糊,本組病例中16例(16/21,76.2%)符合“三均勻”表現(xiàn),8例(8/21,38.1%)邊界清楚。亞急性或者慢性的粟粒性肺結(jié)核表現(xiàn)為“三不均”［15］,即大小、密度、分布均不均勻,有的為滲出性病灶,有的為增殖性病灶,有的輪廓較模糊,有的銳利。結(jié)節(jié)較密集時(shí)可表現(xiàn)為磨玻璃樣密度增高影,為結(jié)核桿菌引起肺血管和淋巴管的通透性增加所導(dǎo)致的肺泡炎［16］。樹(shù)芽征為小葉中心結(jié)節(jié)影和與之相連的分枝狀影,狀如樹(shù)芽,多呈節(jié)段性分布,其形成機(jī)制為小氣道擴(kuò)張及管腔內(nèi)炎性滲出物或分泌物的堵塞而形成,因此樹(shù)芽征可見(jiàn)于累及小氣道的多種疾?。?7］。有人認(rèn)為,樹(shù)芽征是結(jié)核菌沿支氣管內(nèi)播散的CT表現(xiàn)［18］。胸腔積液一般為結(jié)核性胸膜炎產(chǎn)生,結(jié)核性胸膜炎的產(chǎn)生一般要有2個(gè)基本條件:一是結(jié)核菌或其代謝產(chǎn)物直接到達(dá)胸膜；二是機(jī)體對(duì)結(jié)核菌及其代謝產(chǎn)物的敏感性增高［19］。結(jié)核性胸膜炎一般可分為纖維素性胸膜炎和滲出性胸膜炎。滲出性胸膜炎根據(jù)其滲出量的多少而有不同的影像學(xué)表現(xiàn),而CT因其對(duì)人體組織分辨率高,可以檢測(cè)出很少量的胸腔積液。

綜上所述,以粟粒樣小結(jié)節(jié)為主要病變的結(jié)節(jié)病和肺結(jié)核在小結(jié)節(jié)的位置分布、小結(jié)節(jié)的特征及合并征象等方面CT表現(xiàn)特征上有明顯差異,對(duì)其鑒別和診斷有重要價(jià)值。

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Differentiation and diagnosis by CT in sarcoidosis and pulmonary tuberculosis w ith m iliary nodules as their main manifestations

Ke Shujun,Shi Jueqian,Yu Hong,Wang Peng,Chen Yi'nan,Xiao Xiangsheng

(Department of Radiology,Changzheng Hospital,Second Military Medical University,Shanghai200003,China)

Objective To analyze the photographic CT features of sarcoidosis and pulmonary tuberculosiswithmiliary nodules as theirmainmanifestations,so as to improve the diagnostic accuracy of sarcoidosis and pulmonary tuberculosis by CT.M ethods Retrospective analyses of the clinicaland photographic dataweremade in the patientswithmiliary nodules in the lungs as themainmanifestations.The patients soughtmedical care in the hospital from December,2012 to February,2015.All the patients underwentmultislice spiral CT scanning of the chest.Detection results showed that there were 17 cases of sarcoidosis and 21 cases of tuberculosis. Results There were no significant differences in the regional distribution ofmiliary nodules between the 2 groups(P＞0.05).As for the distribution ofmiliary nodules,sarcoidosis nodulesweremostly distributed along the lymphatic vessels,while pulmonary tuberculosis nodules were distributed at random(P＜0.05).Ifmiliary noduleswere even in size,itmight indicate a higher probability of pulmonary tuberculosis(P＜0.05).If the boundaries of noduleswere clear and had a fusion tendency,itwas highly probable that itwas sarcoidosis(P＜0.05).Sarcoidosis combined with lymphadenectasis,air retention,patchy shadow,fibrosis wasmore common,as compared with pulmonary tuberculosis,however,pulmonary tuberculosis complicated with tree-in-bud tuberculosis,ground glass opacity,pleural dropsy wasmore frequently seen,as compared with sarcoidosis(P＜0.05).Conclusion For sarcoidosis and pulmonary tuberculosis with miliary nodules in the lungs as themainmanifestations,from the spiral CT features,significant differences could be seen in the regional distribution,structural features of nodules and associated signs and symptoms,so itwas of important value for the identification and diagnosis of the disorder.

Sarcoidosis；Pulmonary tuberculosis；Tomography；X-ray computer

R521.3

A

10.3969/j.issn.1009-0754.2015.06.017

2015-06-23)

(本文編輯:林永麗)

200003 上海,第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長(zhǎng)征醫(yī)院影像科

肖湘生,電子信箱:xiaoxiangsheng123@163.com