秦英　趙乃康

摘要 目的：探討右美托咪啶對(duì)開(kāi)胸手術(shù)單側(cè)肺通氣患者吸入七氟烷全麻MAC及術(shù)后躁動(dòng)的影響。方法：2011年1月2014年6月收治開(kāi)胸手術(shù)患者60例，雙盲法分為觀察組和對(duì)照組，每組30例，觀察組給予Dex 0.4μg/kg，于10min以上泵注完，然后持續(xù)泵注Dex 0.4μg/（kg·h）；對(duì)照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液同時(shí)間內(nèi)泵注，然后持續(xù)泵注等容量0.9%氯化鈉溶液。術(shù)中吸入七氟醚+丙泊酚、舒芬太尼維持麻醉深度在Bis 45～55，觀測(cè)兩組維持七氟醚MAC值、患者蘇醒拔管時(shí)間及術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生情況。結(jié)果：在相同的丙泊酚、舒芬太尼泵注速度，相同的麻醉深度下，觀察組維持吸入七氟醚MAC較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.29，P<0.01）；觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.32，P<0.05）；兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.20，P>0.05）。結(jié)論：Dex用于開(kāi)胸手術(shù)單側(cè)肺通氣患者，能有效降低吸入七氟醚的MAC值，減少其用藥量，降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。關(guān)鍵詞右美托咪啶；單側(cè)肺通氣；吸入全麻；七氟烷；最低肺泡有效濃度（MAC）；術(shù)后躁動(dòng)

右美托咪啶（Dexmedetomidine，Dex）是選擇性的α₂腎上腺素能受體激動(dòng)劑，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和抗交感等作用，現(xiàn)廣泛應(yīng)用于各類(lèi)手術(shù)麻醉。七氟烷是臨床廣泛應(yīng)用的吸入性麻醉藥，具有無(wú)刺激性氣味、誘導(dǎo)迅速、蘇醒快等優(yōu)點(diǎn)，是胸科手術(shù)中重要的麻醉維持用藥，國(guó)外研究結(jié)果顯示，Dex能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值，對(duì)開(kāi)胸手術(shù)單側(cè)肺通氣患者吸入七氟烷的MAC、術(shù)后躁動(dòng)是否有影響值得探討。

本研究以腦電雙頻指數(shù)（Bis）監(jiān)測(cè)，觀察Dex對(duì)開(kāi)胸手術(shù)單側(cè)肺通氣患者吸入全麻七氟烷MAC及術(shù)后躁動(dòng)的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

資料與方法

2011年1月-2014年6月收治開(kāi)胸手術(shù)患者60例，ASAⅡ～Ⅲ級(jí)，年齡18～65歲，體重52～72 kg，其中男38例，女22例。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，并與患者及家屬簽署知情同意書(shū)。排除術(shù)前已診斷心、腦、肺、肝、腎、血液疾病及智力障礙和術(shù)中出現(xiàn)大出血、手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)等不利復(fù)蘇的患者。采用雙盲法分為觀察組和對(duì)照組，每組各30例，兩組患者一般情況比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見(jiàn)表1。

麻醉方法：術(shù)前常規(guī)禁食禁飲，術(shù)前用藥咪唑安定0.2 mg，kg、阿托品0.01mg/kg肌注，患者人手術(shù)室后進(jìn)行鎖骨下靜脈穿刺置管。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、脈搏氧飽和度（SpO2）、無(wú)創(chuàng)血壓及呼氣末CO₂分壓（PETC02），觀察給予Dex 0.4μg/kg，于10min以上泵注完；對(duì)照組給予等容量0.9%氯化鈉溶液等時(shí)間泵注。靜脈注射咪唑安定0.1 mg/kg、依托瞇酯0.2 mg/kg、芬太尼4μg/kg、順式阿曲庫(kù)銨0.2 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)，待睫毛反射消失、全身松弛后進(jìn)行雙腔支氣管插管，并用纖維支氣管鏡確定位置。術(shù)中丙泊酚2mg/kg.h）、舒芬太尼0.2μg/（kg.h）泵注+吸入七氟醚維持麻醉深度在Bis45～55，觀察組持續(xù)泵注Dex 0.4μg/（kg·h），對(duì)照組持續(xù)泵注等容量、等速0.9%氯化鈉溶液，術(shù)畢前10min停止泵入（該研究為雙盲法，患者與麻醉醫(yī)師均未知用藥）。術(shù)畢，停止吸入七氟醚，待患者蘇醒（Bis達(dá)80以上）、拔管送麻醉復(fù)蘇室觀察。

觀察項(xiàng)目：術(shù)中連續(xù)監(jiān)測(cè)心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸末CO₂，腦電雙頻指數(shù)（Bis）值，七氟醚MAC值，觀察比較兩組患者蘇醒拔管時(shí)間及術(shù)后恢復(fù)室用Riker鎮(zhèn)靜和躁動(dòng)評(píng)分法（SAS）測(cè)定患者躁動(dòng)情況：①1分：不能喚醒，對(duì)惡性刺激無(wú)或僅有輕微反應(yīng)，不能交流及服從指令；②2分：非常鎮(zhèn)靜，對(duì)軀體刺激有反應(yīng)，不能交流及服從指令，有自主運(yùn)動(dòng)；③3分：鎮(zhèn)靜，嗜睡，語(yǔ)言刺激或輕輕搖動(dòng)可喚醒并能服從簡(jiǎn)單指令，但又迅即入睡；④4分：安靜合作，安靜，容易喚醒，服從指令；⑤5分：躁動(dòng)；⑥6分：非常躁動(dòng)；⑦7分：危險(xiǎn)躁動(dòng)。>5分為發(fā)生術(shù)后躁動(dòng)。

統(tǒng)計(jì)方法：應(yīng)用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用x²檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié)果

兩組患者術(shù)中心率、血壓、脈搏血氧飽和度及呼吸末CO₂均維持平穩(wěn)，腦電雙頻指數(shù)（Bis）值保持在45～55，兩組靜脈泵注丙泊酚+舒芬太尼的速度一樣，觀察組維持吸入七氟醚MAC較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=29，P<0.01）；觀察組術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率較對(duì)照組低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x²=4.32，P<0.05）；兩組蘇醒時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.20，P>0.05）。見(jiàn)表2。

討論

患者開(kāi)胸手術(shù)由于切口較大，涉及多層肌肉組織，術(shù)中切除肋骨等可引起交感一腎上腺素系統(tǒng)興奮，血中兒茶酚胺分泌增加，出現(xiàn)血壓升高、心率加快、心肌耗氧量增加。Dex是一種高選擇性α₂-腎上腺素受體激動(dòng)劑，作用于中樞及外周神經(jīng)系統(tǒng)的交感神經(jīng)末梢，從而抑制交感神經(jīng)興奮性，增強(qiáng)迷走神經(jīng)興奮性，使血壓下降心率減慢降低心肌氧耗，具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、抗焦慮、抑制交感神經(jīng)活性、穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，呼吸抑制輕的特點(diǎn)，是一種良好的胸科手術(shù)麻醉輔助藥物。

在開(kāi)胸手術(shù)中，患者術(shù)前焦慮和術(shù)后躁動(dòng)的發(fā)生率很高，Dex可以明顯減少這些并發(fā)癥的發(fā)生，同時(shí)對(duì)呼吸道影響輕微，安全性高，因此在胸科手術(shù)中逐漸得到廣泛應(yīng)用。Dex推薦劑量是在10 min內(nèi)推注1μg/kg的負(fù)荷量，然后以0.2～0.7μg/（kg·h）持續(xù)輸注，但是在負(fù)荷量的情況下常會(huì)發(fā)生血壓下降、竇性心動(dòng)過(guò)緩等并發(fā)癥，全麻醉患兒易出現(xiàn)蘇醒延遲。王宏志等研究顯示，老年患者開(kāi)胸手術(shù)中使用鹽酸右美托咪定，可以使老年患者的心血管反應(yīng)減輕，同時(shí)也使術(shù)后躁動(dòng)率降低，提高了老年患者的蘇醒期的質(zhì)量，并且可以改善老年患者全麻圍術(shù)期免疫功能的抑制，有利于老年患者平穩(wěn)過(guò)度開(kāi)胸手術(shù)的圍術(shù)期。本研究用0.4μg/kg負(fù)荷量，于10 min以上泵注完，0.4μg，（kg·h）維持，術(shù)畢前10 min停藥，患者可獲得良好的鎮(zhèn)靜效果，整過(guò)程血壓心率平穩(wěn)，蘇醒迅速。我們的使用經(jīng)驗(yàn)是：Dex使用時(shí)要盡量稀釋、負(fù)荷量注入要盡量緩慢、小量開(kāi)始維持、提前停藥。

BIS可以準(zhǔn)確地反映意識(shí)狀態(tài)的變化，能客觀地反映手術(shù)患者的麻醉鎮(zhèn)靜水平。Dex對(duì)七氟醚吸入麻醉的影響，國(guó)外研究結(jié)果顯示，Dex能有效降低吸入麻醉藥物的MAC值。國(guó)內(nèi)趙曉春等研究觀察到Dex能有效減少婦科腹腔鏡手術(shù)七氟醚的吸入濃度，減少氣腹引起的心血管反應(yīng)，保持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，且不延長(zhǎng)蘇醒時(shí)間。

本研究以維持BIS 45～55為合適的手術(shù)麻醉深度，術(shù)中觀察組吸入七氟醚濃度、MAC較對(duì)照組低，七氟醚用藥量較少，兩組術(shù)后蘇醒時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。術(shù)后躁動(dòng)是指患者全身麻醉蘇醒期出現(xiàn)的一種意識(shí)與行為分離的精神狀態(tài)，主要表現(xiàn)為興奮、煩躁和定向障礙，出現(xiàn)不適當(dāng)行為如肢體的無(wú)意識(shí)動(dòng)作語(yǔ)無(wú)倫次無(wú)理性言語(yǔ)哭喊或呻吟妄想思維等，其發(fā)生率高達(dá)18%～80%。其病因仍不明確，本研究認(rèn)為Dex良好的鎮(zhèn)靜效果，七氟醚用藥量減少可能是降低其發(fā)生率的主要原因。

綜上所述，Dex用于開(kāi)胸單側(cè)肺通氣手術(shù)，能有效降低吸入七氟醚的MAC值，減少其用藥量，降低患者術(shù)后躁動(dòng)發(fā)生率。使用時(shí)要注意合適的負(fù)荷量、輸注要緩慢，嚴(yán)密觀察患者心率變化。