林子軍

【摘 要】 目的：探討老年人急性闌尾炎臨床特點、診斷要點和早期合理的治療方法。方法：對29例手術治療的老年人急性闌尾炎臨床表現、診斷方法、手術時機及效果進行回顧性分析。結果：入院后24h內診斷手術25例，超過24h4例。術前明確診斷23例，其中B超提示診斷3例，CT提示診斷2例；診斷不明剖腹探查手術7例。單純闌尾切除19例，闌尾切除及腹腔置管引流7例，單純切開引流3例。治愈28例（96.55%），死亡1例。結論：老年人急性闌尾炎臨床表現多樣化，病情發(fā)展迅速，闌尾容易穿孔，并發(fā)癥多，術后恢復慢，應早診斷、早手術，以提高治愈率。

【關鍵詞】 老年人 急性闌尾炎 診斷和治療

1 臨床資料

1.1 一般資料：本組男19例，女10例；年齡60～70歲17例，71～80歲10例，80歲以上2例。發(fā)病至就診時間24h以內4例（13.79%），24～48h7例（24.14%），超過48h18例（62.07%）。

1.2 臨床表現：患者均有不同程度的下腹痛或腹脹，但典型的轉移性右下腹痛史只有11例。麥氏點附近有固定壓痛點15例；典型右下腹壓痛、反跳痛10例，但腹肌緊張不明顯。血常規(guī)白細胞計數超過10×10～9/L7例，中性粒細胞在80%以上12例。白細胞數不高者達22例。體溫高于37.5℃9例。術前出現休克或休克早期表現者6例。合并慢性病19例，依次為冠心病、慢性支氣管炎、高血壓、糖尿病，肺氣腫、腦梗死等。

2 診斷與治療

本組病例入院后24h內診斷手術25例，超過24h診斷手術4例，其中B超檢查提示診斷3例，CT檢查提示診斷2例。診斷不明確剖腹探查手術7例。單純闌尾切除術19例，闌尾切除及腹腔置管引流術7例，單純切開引流術3例，術中探查發(fā)現闌尾壞疽穿孔13例，穿孔率44.82%。術前對休克或出現早休克期表現者快速建立靜脈通道補充血容量，應用大劑量的山茛菪堿、地塞米松和足量的抗生素，力爭在最短的時間內改善休克狀態(tài)，盡早手術。全部應用硬膜外阻滯麻醉，對有心肺嚴重疾病者，作好全麻或隨時心肺復蘇的準備。

3 結果

治愈28例，治愈率96.55%。死亡1例，術后分別死于中毒性休克、急性心肌梗死，死亡率3.44%，平均住院15d。

4 討論

4.1 老年人急性闌尾炎臨床特點：急性闌尾炎的診斷主要依靠病史，典型病例表現為轉移性右下腹疼痛，伴隨消化道癥狀，以納差、惡心或嘔吐表現為首發(fā)癥狀的較為少見，但它在絕大多數急性闌尾炎患者中伴隨在；體格檢查可有麥氏點壓痛伴反跳痛或肌緊張，血常規(guī)白細胞和中性粒細胞升高。但是，老年人由于其生理特點，導致其急性闌尾炎具有以下臨床特點：①老年人腹肌萎縮、腹壁松弛，所以疼痛及局部壓痛多不明顯，極易誤診，機體處于衰退狀態(tài)，對痛覺和應激反應遲鈍；全身反應低下，同時多伴有慢性疾患，發(fā)病后對其嚴重性認識不足，重視不夠而延誤了就診。本組發(fā)病24h內就診者僅13.79%，而超過48h就診達60.34%；②臨床表現不典型：老年人急性闌尾炎起病緩慢，癥狀、體征不明顯，臨床表現常與病理變化不相符合，即病理變化雖重而全身及局部表現較輕；③穿孔率高：老年人闌尾黏膜變薄、脂肪浸潤和闌尾組織纖維化，闌尾動脈常有硬化，組織供血減少，急性炎癥時血管腔很快閉塞，闌尾容易缺血壞死。當存在勞累、受涼、飲食不當等誘因時，極易造成闌尾炎急性發(fā)作，加之可能存在糞石梗阻等因素易發(fā)生闌尾壞死、穿孔，導致腹膜炎甚至感染性休克。有報告24h內穿孔者占24.1%，最短可在18h內穿孔、滲出，如不及時手術容易出現彌漫性腹膜炎，死于膿毒癥及心肺并發(fā)癥。因此老年人急性闌尾炎雖然起病緩慢，但病情發(fā)展快，炎癥易擴散，穿孔率高。本組闌尾穿孔率為44.82%。

4.2 老年人急性闌尾炎的診斷：老年人急性闌尾炎臨床表現不典型，診斷比較困難，在臨床診斷過程中應詳細詢問病史，進行認真、系統(tǒng)、有序的體格檢查，尤其是腹部檢查。另外，由于老年患者全身反應差，白細胞可以不升高，這時就應該綜合分析，并運用c-反應蛋白測定；還可運用其他輔助檢查手段如：①CT，尤其螺旋CT檢查對闌尾穿孔有很高的診斷率，研究表明螺旋CT對急性闌尾炎診斷的準確性為93%～98%，典型表現有闌尾周圍膿腫、腔外游離氣體、闌尾氣腫樣改變；②B超檢查快捷，無創(chuàng)，準確率高，診斷有困難時，可首選應用；③腹腔穿刺：通過腹腔穿刺抽吸液的細胞學檢查輔助診斷闌尾炎，陽性檢查的預期價值為95%，陰性檢查的預期價值為94%，因而被認為是一項有用的輔助診斷方法。

4.3 老年急性闌尾炎診斷一旦明確，應立即行闌尾切除術。由于老年患者的血管、淋巴管呈退行性改變，闌尾黏膜變薄，脂肪浸潤，闌尾組織纖維化，加上血管硬化，組織供血供氧相對減少，從而促使老年闌尾炎發(fā)展迅速，易迅速穿孔。而且老年人常合并其他重要臟器的病理改變，加之部分患者或家屬因懼怕手術而拒絕手術。老年急性闌尾炎應盡早手術，以免錯過最佳的手術時機。手術前首先要及時控制和糾正毒素吸收所致的微循環(huán)障礙，這在患者出現闌尾壞疽、穿孔形成腹膜炎，感染性休克時更為重要。因微循環(huán)障礙的病理變化是毛細血管前平滑肌痙攣和休克時炎癥介質釋放所產生的大量氧自由基。

傳統(tǒng)的觀點認為高齡伴有心肺疾病者應列為保守治療，而本組患者積極采用不同的手術方法，及時處理了急性闌尾炎病灶，避免了其惡化所導致全身并發(fā)癥，同時妥善處理高血壓、冠心病、改善心肺功能，術中、術后嚴密監(jiān)護血壓、呼吸，及時糾正代謝失衡，加強代謝營養(yǎng)支持治療等也是成功的重要環(huán)節(jié)，不可忽視。

總之，急性闌尾炎是危害老年人健康的多發(fā)病、常見病，由于老年人的生理特點，決定了其急性闌尾炎臨床表現的不典型性，病情的復雜、多變和兇險性，診斷和治療上的特殊性及困難性。對此類患者，加強警惕、詳細的臨床資料采集、充分借助B超等可用的輔助檢查有助于盡早明確診斷，及時果斷地采取及時、有效的手術等綜合治療措施能盡快終止其病理生理變化及其毒性作用，從而改善患者療效；伴發(fā)病的治療在相當一部分患者的治療中是重要的一環(huán)。

參考文獻

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