吳圖雅　鄭寄昊

【摘 要】 目的：探討產(chǎn)后大出血急診子宮動(dòng)脈栓塞止血的價(jià)值。方法：對36例產(chǎn)后大出血保守治療無效產(chǎn)婦采用seldinger技術(shù)行股動(dòng)脈穿刺，通過數(shù)字減影血管造影，并超選擇性插管進(jìn)入雙側(cè)子宮動(dòng)脈，行子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)。結(jié)果：36例產(chǎn)后大出血產(chǎn)婦經(jīng)急診子宮動(dòng)脈栓塞后出血停止。結(jié)論：子宮動(dòng)脈拴塞治療產(chǎn)后大出血，快速有效，成功率高，并發(fā)癥少，并且能保留子宮。

【關(guān)鍵詞】 子宮動(dòng)脈 栓塞 產(chǎn)后出血 介入治療

婦產(chǎn)科大出血是臨床常見的癥狀，也是導(dǎo)致孕產(chǎn)婦死亡的重要原因之一，嚴(yán)重威脅孕產(chǎn)婦生命安全。通常采用藥物保守治療，若藥物治療無效，則需將雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎或?qū)⒆訉m切除。近些年來隨著放射介入技術(shù)在臨床上的廣泛應(yīng)用。子宮動(dòng)脈栓塞術(shù)也廣泛用于婦產(chǎn)科大出血的治療。該方法具有微創(chuàng)、止血效果快、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。該研究選取2013年1月～2014年5月間在我院進(jìn)行子宮動(dòng)脈栓塞治療的36例婦產(chǎn)科大出血患者的臨床資料，對其治療效果進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料：本組36例產(chǎn)后大出血患者，其中16例初產(chǎn)剖宮后，8例初產(chǎn)自然分娩，12例經(jīng)產(chǎn)自然分娩。年齡22～35歲，平均28.6歲。出血時(shí)間3小時(shí)～2天，出血量均大于1500ml，最多達(dá)3200ml，所有患者均處于休克狀態(tài)并經(jīng)積極的保守治療無效。

1.2 方法：所有患者碘過敏實(shí)驗(yàn)都顯示陰性結(jié)果，使患者采取平臥位，采用從右側(cè)股動(dòng)脈刺入的方法，利用1%的利多卡因進(jìn)行局部麻醉后，采用Seldinger技術(shù)進(jìn)行股動(dòng)脈穿刺，放入5F動(dòng)脈鞘，經(jīng)過動(dòng)脈鞘將5FCobraⅡ型導(dǎo)管插入股動(dòng)脈內(nèi)，并注入碘海醇，進(jìn)一步了解子宮動(dòng)脈的走向、起源及子宮血液的供應(yīng)情況。并再次造影觀察造影劑是否溢出子宮動(dòng)脈外，及是否有卵巢動(dòng)脈從子宮動(dòng)脈發(fā)出。行栓塞治療需將導(dǎo)管插到子宮動(dòng)脈的近端，并將混懸于碘海醇中的聚乙烯醇微粒經(jīng)導(dǎo)管注入，在此過程中要嚴(yán)格控制栓塞劑注入的時(shí)間及速度，謹(jǐn)防栓塞劑回流。在末梢血管不顯影時(shí)需停止注入，并利用明膠海棉對子宮動(dòng)脈主干進(jìn)行栓塞。最后用生理鹽水將栓塞劑沖洗干凈，并將導(dǎo)管退到髂內(nèi)動(dòng)脈的近端并復(fù)查確定子宮動(dòng)脈的末梢及終端已經(jīng)栓塞。以相同的方法對對側(cè)子宮動(dòng)脈進(jìn)行栓塞。在拔掉導(dǎo)管后需加壓包扎24h，在術(shù)后要注意應(yīng)給予患者抗感染藥物支持治療。

1.3 栓塞成功判斷：利用造影復(fù)查子宮動(dòng)脈末梢及中遠(yuǎn)端形成栓塞。通常栓塞成功的患者術(shù)后2h左右方可止血或有少量血從陰道流出，生命體征趨于穩(wěn)定，子宮趨于復(fù)舊。

2 結(jié)果

全部病例行雙側(cè)子宮動(dòng)脈插管成功，栓塞后均立即止血，無再次出血。術(shù)后患者分別于5～10天后出院，隨訪1～3月。患者情況良好，無并發(fā)癥發(fā)生，術(shù)后患者主要表現(xiàn)為下腹墜脹疼痛，少數(shù)患者出現(xiàn)低熱，經(jīng)對癥處理后好轉(zhuǎn)。

3 結(jié)論

產(chǎn)后大出血的主要原因是宮縮乏力、胎盤殘留、軟產(chǎn)道裂傷、凝血功能障礙，臨床上多先行快速輸血、補(bǔ)液和應(yīng)用止血升壓藥物等保守治療。無效時(shí)常行手術(shù)治療，其方法有子宮次切和全切，及雙側(cè)髂內(nèi)動(dòng)脈結(jié)扎術(shù)、子宮次全切除和全切雖然止血效果肯定，但由于病人多處于休克狀態(tài)，往往難以承受麻醉和手術(shù)打擊，且切除子宮可能引起內(nèi)分泌功能紊亂，影響女性健康，易導(dǎo)致醫(yī)療糾紛的發(fā)生。行子宮動(dòng)脈栓塞介入治療對于產(chǎn)后大出血的治療安全有效，具有創(chuàng)傷小、成功率高的特點(diǎn)。

3.1 產(chǎn)后大出血介入治療的適應(yīng)癥與禁忌證

3.1.1 適應(yīng)證：①經(jīng)保守治療無效的各種原因引起的難治性產(chǎn)后大出血，產(chǎn)后出血已達(dá)1000ml者；②產(chǎn)后出血一次出血500ml以上者；③經(jīng)積極保守治療仍有出血傾向者；④只要病變不妨礙股動(dòng)脈穿刺，患者可以耐受的產(chǎn)后大出血均可采用介入洽療。

3.1.2 禁忌證：①生命體征不穩(wěn)定，不宜搬動(dòng)者；②合并有其他臟器出血的DIC患者；③造影劑過敏者。

3.2 熟練操作是介入治療成功的關(guān)鍵

產(chǎn)后大出血患者通常病情較重。要求在晟短的時(shí)間內(nèi)控制出血，要求術(shù)者具備以下技能：①熟練的股動(dòng)脈穿刺技術(shù)，產(chǎn)后大出血較多時(shí)，股動(dòng)脈搏動(dòng)微弱，難以捫及，股動(dòng)脈穿刺選取于腹股溝韌帶下2cm處成功率較高，此處股動(dòng)脈搏動(dòng)最強(qiáng)，術(shù)后易于壓迫止血。②熟悉血管解剖，子宮動(dòng)脈一般開口于髂內(nèi)動(dòng)脈，一般情況下較易超選進(jìn)入，但部分子宮動(dòng)脈與髂內(nèi)動(dòng)脈主干成角較小，導(dǎo)絲難以插入，必要時(shí)可更換導(dǎo)管，使用子宮動(dòng)脈專用導(dǎo)管，需術(shù)者與助手配合，盡量減少因超選子宮動(dòng)脈引起子宮動(dòng)脈痙攣，必要時(shí)注入少量利多卡因作血管內(nèi)麻醉，解除痙攣。超選子宮動(dòng)脈對應(yīng)防止粗暴操作致血管損傷。

3.3 栓塞劑的選擇

目前栓塞材料多種多樣，但對于產(chǎn)后大出血的栓塞經(jīng)我科實(shí)際病例治療證明，明膠海綿既經(jīng)濟(jì)，又是中效栓塞劑，一般2周以后逐漸再通，可有效避免術(shù)后子宮動(dòng)脈永久閉塞引起繼發(fā)不孕等嚴(yán)重并發(fā)癥。因此栓塞劑的選擇首選明膠海綿，一般不提倡對子宮動(dòng)脈永久栓塞。若明膠海綿無法將子宮動(dòng)脈致密栓塞時(shí)，為挽救患者生命，也可以采用彈簧圈、PVA等永久栓塞劑以達(dá)到良好栓塞效果。

3.4 介入拴塞止血并發(fā)癥及處理

并發(fā)癥主要有：①疼痛：本組36例患者栓塞后均出現(xiàn)不同程度的下腹墜脹疼痛，考慮可能系動(dòng)脈栓塞后相應(yīng)組織缺血壞死釋放致痛化學(xué)物質(zhì)所致，予以肌注鹽酸哌替啶注射液50mg及異丙嗪25mg后好轉(zhuǎn)。②感染：因栓塞后出血吸收可致發(fā)熱，對癥處理即可，一般術(shù)后常規(guī)應(yīng)用抗生素3～5天，監(jiān)測血象變化。③穿刺部位血腫：拔管后股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方按壓15分鐘后見無出血后加壓包扎，并給予沙袋加壓。患者術(shù)肢制動(dòng)，臥床休息24h，沙袋壓迫穿刺部位，本組病例均未出現(xiàn)局部血腫。

雙側(cè)子宮動(dòng)脈栓塞治療產(chǎn)后大出血療效確切，創(chuàng)傷小，不良反應(yīng)可以耐受，并且能保留子宮，保留生育能力，提高生活質(zhì)量，值得臨床推廣使用。

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