田小超 何 青

●冠狀動脈心肌橋?qū)ｎ}報道

冠狀動脈心肌橋與心肌缺血研究進(jìn)展

田小超 何 青

冠狀動脈心肌橋（下稱心肌橋）是一種先天性的冠狀動脈發(fā)育異常。正常的冠狀動脈及其分支走行于心臟表面的心外膜下組織中，當(dāng)一段冠狀動脈或分支被心肌包繞，這段心肌纖維則被稱為心肌橋。心肌橋曾普遍被認(rèn)為是先天性的良性解剖變異，但是近年來越多越多的研究發(fā)現(xiàn)心肌橋與心肌缺血等某些心血管事件相關(guān)，引起學(xué)者們對心肌橋深入研究的興趣。

1 心肌橋的流行病學(xué)特點

自1960年P(guān)ortmann和Iwig引入“心肌橋”概念[1]以來，目前關(guān)于心肌橋的患病率在各文獻(xiàn)報道中不一：現(xiàn)在理論認(rèn)為診斷心肌橋的金標(biāo)準(zhǔn)是選擇性冠狀動脈造影，其檢出率為0.3%～16%，而尸檢的檢出率可高達(dá)85%[2]。心肌橋多見于左前降支中遠(yuǎn)段，偶可見于左旋支、右冠狀動脈、后降支或其他冠狀動脈。目前認(rèn)為心肌橋在成人中發(fā)生率約為1/3，人種中以黃種人和黑種人發(fā)生率較高，男性多于女性，而且心臟移植者和肥厚型心肌病患者中心肌橋的發(fā)生率明顯較高[3]。

2 心肌橋引起心肌缺血及其機制

2.1 心肌橋與心肌缺血既往人們普便認(rèn)為心肌橋是良性解剖變異，但近年來隨著對心肌橋研究的增多，許多學(xué)者提出了不同看法。Hazenberg等[4]報道12例通過心電圖、心電圖運動試驗和同位素負(fù)荷心肌顯像等證實心肌橋患者存在著心肌缺血，并進(jìn)一步證實心肌缺血癥狀是由心肌橋引起的。Gawor等[5]對42例單純性心肌橋患者進(jìn)行的回顧性研究中發(fā)現(xiàn)，心臟收縮期冠狀動脈狹窄≥50%的28例患者中有12例經(jīng)負(fù)荷心肌灌注顯像（MPI）證實存在心肌灌注缺損，表明心肌橋能夠引起心肌缺血。蘇航等[6]利用核素心肌顯像和CT冠狀動脈造影對49例心肌橋患者的研究發(fā)現(xiàn)這些患者存在的心肌缺血為心肌橋所致。作者對經(jīng)冠狀動脈造影確診為單純性心肌橋的75例患者應(yīng)用核素MPI評價是否存在心肌缺血，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)心肌橋能夠引起心肌缺血，并且該研究提示心肌橋的長度、狹窄程度與心肌缺血關(guān)系密切，心肌橋狹窄程度越重、長度越長，心肌缺血越嚴(yán)重。由此可見，心肌橋不僅僅是一種良性病變，而且能引起心肌缺血。

2.2 心肌橋引起心肌缺血的可能機制心肌橋引起心肌缺血的詳細(xì)機制目前并不十分明確，其可能的影響因素包括以下方面：（1）解剖學(xué)的異常導(dǎo)致冠狀動脈受壓進(jìn)而引起心肌缺血：心臟收縮期冠狀動脈被心肌橋壓迫得越嚴(yán)重，心肌缺血越容易出現(xiàn)。而心肌橋?qū)跔顒用}的影響程度取決于心肌橋的解剖位置、長度和厚度等。冠狀動脈血管內(nèi)超聲顯示心肌橋越長，冠狀動脈在收縮期受壓越嚴(yán)重，管腔越狹窄[7]。雙源CT顯示心肌橋的厚度與收縮期冠狀動脈被壓迫程度存在相關(guān)性[8]。心肌橋越厚，對血管的壓迫越明顯。此外，Schwarz等[9]應(yīng)用定量冠狀動脈分析（QCA）方法和冠狀動脈內(nèi)超聲方法，發(fā)現(xiàn)心肌橋?qū)跔顒用}的壓迫不僅僅限于收縮期，可持續(xù)至舒張早、中期，舒張早、中期心肌橋內(nèi)冠狀動脈管腔仍會持續(xù)減小，影響冠狀動脈灌注。正常生理狀態(tài)下心臟收縮期冠狀動脈近于閉塞狀態(tài)，心肌的灌注主要取決于舒張期，而心肌橋患者舒張期局部冠狀動脈血流和遠(yuǎn)端冠狀動脈壓力恢復(fù)延遲，致使心肌供氧量減少并使冠狀竇乳酸濃度增加，進(jìn)而引起心肌缺血。因此，舒張期延遲恢復(fù)可能是心肌橋患者發(fā)生心肌缺血的重要機制。（2）心肌橋處冠狀動脈內(nèi)的血流動力學(xué)異常：研究發(fā)現(xiàn)87%的心肌橋患者心肌橋冠狀動脈處血流在多普勒血流圖上具有“指尖樣（finger-tip）現(xiàn)象”即心臟舒張早期冠狀動脈血流突然加速，形成一突出的峰，中期血流速度快速下降，隨后下降速度減慢，構(gòu)成舒張中晚期平臺（圖1）。而在心臟收縮期心肌橋冠狀動脈近段則顯示逆向血流現(xiàn)象。心肌橋內(nèi)段靜息時平均峰流速度和平均舒張期峰流速度均明顯高于近端與遠(yuǎn)端，而平均收縮期峰流速度增加最少，瞬時最大峰流速度較近、遠(yuǎn)段冠狀動脈增加1倍[10]。因此可見，心肌橋段血流速度的改變主要發(fā)生在心臟舒張期，而在收縮期血流速度變化較小。以上心肌橋產(chǎn)生的異常血流動力學(xué)減少了血流儲備進(jìn)而引起心肌缺血。（3）其他因素：孫健玲等[11]對179例心肌橋患者的研究中發(fā)現(xiàn)，心肌橋血管的近端較遠(yuǎn)端更容易發(fā)生動脈粥樣硬化，原因可能是心肌橋血管近端的血流動力學(xué)改變導(dǎo)致心肌橋段冠狀動脈內(nèi)膜受損，進(jìn)而啟動血管內(nèi)膜的炎癥反應(yīng)，促使內(nèi)膜斑塊的形成和血小板局部聚集等，最終導(dǎo)致心肌缺血。冠狀動脈內(nèi)膜受損釋放促進(jìn)血管收縮的活性因子如內(nèi)皮型一氧化氮合成酶、內(nèi)皮素-1和血管緊張素轉(zhuǎn)化酶，使血管舒張功能受損，冠狀動脈發(fā)生痙攣，也可導(dǎo)致心肌缺血[12]。

圖1 壁冠狀動脈段多普勒頻譜血流圖形呈特征性的指尖樣現(xiàn)象。（引自張國輝等，2002年）

3 心肌橋引起癥狀性心肌缺血的治療現(xiàn)狀

盡管探討心肌橋的治療已有多年，但目前仍未有針對心肌橋的有效治療方法，心肌橋引起癥狀性心肌缺血一般的治療原則是減輕心肌橋冠狀動脈的壓迫?，F(xiàn)在主要的措施主要有藥物治療、介入治療和手術(shù)治療，其中藥物治療為首選。藥物治療的原則主要是通過降低體循環(huán)壓及心肌收縮力，減輕冠狀動脈心肌橋段血管受壓程度，延長舒張期，改善冠狀動脈灌注，從而緩解癥狀，減少心血管事件。治療藥物主要包括β受體阻滯劑、鈣離子阻滯劑和硝酸酯類等。β受體阻滯劑能改善心肌橋冠狀動脈的血流動力學(xué)，消除心肌缺血癥狀，是目前治療心肌橋的一線用藥。鈣離子拮抗劑可降低心肌收縮力，延長舒張期，能夠緩解冠狀動脈痙攣，改善心肌缺血，從而緩解癥狀。當(dāng)應(yīng)用β受體阻滯劑有禁忌或疑有冠狀動脈痙攣時，可考慮選用鈣離子拮抗劑。對冠狀動脈心肌橋支架治療存在著爭議。Qian等[13]認(rèn)為心肌橋行支架治療后易誘發(fā)血管穿孔等并發(fā)癥，考慮原因可能與壁冠狀動脈長期受壓、血管發(fā)育不良或為了對抗心肌橋使用較高壓力有關(guān)，不主張對心肌橋患者使用支架植入治療。而有研究表明，當(dāng)心肌橋血管近段合并血管病變時可以行支架植入術(shù)，可選用柔韌性好、支撐力強的支架，使用藥物洗脫支架或許可降低遠(yuǎn)期再狹窄率[14]?？傊壳皩τ谥Ъ苤委熜募虻挠行院桶踩陨行柽M(jìn)一步研究。外科手術(shù)包括心肌橋松解術(shù)及冠狀動脈旁路移植術(shù)，手術(shù)治療造影顯示收縮期狹窄≥75%、臨床上對有嚴(yán)重心絞痛癥狀、程控電刺激或運動誘發(fā)心動過速時心電圖上有明顯缺血性變化，藥物治療不能緩解者，可考慮進(jìn)行手術(shù)治療，目前療效最為肯定的手術(shù)方法為冠狀動脈旁路移植術(shù)。

4 癥狀性心肌橋患者的預(yù)后

目前總體認(rèn)為大部分心肌橋患者預(yù)后較好，其預(yù)后可能與心肌橋的解剖變異程度以及與患者是否伴有冠心病、心肌病和瓣膜病等其他器質(zhì)性心臟病相關(guān)。Lozano等[15]在一項43個月的隨訪研究中發(fā)現(xiàn)，35例心肌橋患者僅有1例發(fā)生心臟性猝死，1例接受血運重建治療，截至隨訪結(jié)束時20%的患者仍有不同程度的心絞痛，并且63%的患者繼續(xù)接受β受體阻滯劑或鈣離子拮抗劑的藥物治療。Ural等[16]對冠狀動脈收縮期狹窄≥70%的59例心肌橋患者平均隨訪（37±13）個月，結(jié)果發(fā)現(xiàn)所有患者未發(fā)生心血管事件，提示預(yù)后良好。作者對70例單純性心肌橋患者進(jìn)行（52±30）個月的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，經(jīng)口服藥物治療后，患者發(fā)生心絞痛程度較前減輕，隨訪過程中發(fā)生主要心血管事件（包括支架植入及冠狀動脈旁路移植術(shù)治療）患者僅有2例，提示心肌橋是一預(yù)后良好的病變，同時研究發(fā)現(xiàn)核素MPI缺血組患者較非缺血組患者更傾向于發(fā)生主要心血管事件，表明心肌橋患者是否存在心肌缺血影響其預(yù)后。

總之，隨著冠狀動脈造影和新的檢查技術(shù)的發(fā)展，心肌橋的發(fā)現(xiàn)和研究報道越來越多，對其引起心肌缺血的發(fā)病機制、治療及預(yù)后也會受到越來越多的重視。通過不斷深入地探索，將會推動心肌橋與心肌缺血關(guān)系的研究進(jìn)展。

[1]Portmann W,Iwig J.Die intramurale Koronarie im Angiogramm[J]. Fortschr Roentgenstr,1960,92∶129-132.

[2]Brodsky SV,Roh L,Ashar K,et al.Myocardialbridging of coronary arteries:A risk factor for myocardial fibrosis[J]?Int J Cardiol,2008, 124（3）∶391-392.

[3]Vongpatanasin W,Willard JE,Hills LD,et al.Acquired myocardial bridging[J].Am Heart J,1997,133∶463-465．

[4]Hazenberg A J,Jessurun G A,Tio R A.Mechanisms involved in symptomatic myocardial bridging:Value of sequential testing for endothelial function,flow reserve measurements and dobutamine stress angiography[J].Neth Heart J,2008,16（1）∶10-15.

[5]Gawor R,Kusmierek J,Plachcinska A,et al.Myocardial perfusion GSPECT imaging in patients with myocardial bridging[J].J Nucl Cardiol,2011,18∶1059-1065.

[6]蘇航,王蓓,董薇,等.核素心肌灌注顯像和CT冠狀動脈造影檢測冠狀動脈心肌橋所致心肌血液供應(yīng)異常[J].中華核醫(yī)學(xué)與分子影像雜志,2014,34（2）∶112-115.

[7]Tsujita K,Maehara A,Mintz G S,et al.Comparison of angiographic and intravascular ultrasonic detection of myocardial bridging of the leftanterior descending coronary artery[J].Am J Cardiol,2008,102∶1608-1613.

[8]Liu SH,YangQ,Chen JH,etal.Myocardial bridging on dual-source computed tomography:degree of systolic compression of mural coronary artery correlating with length and depth of the myocardial bridge[J].Clin Imaging,2010,34∶83-88.

[9]Schwarz ER,Klues H G,Vom Dahl J,et al.Functional characteristics of myocardial bridging.A combined angiographic and intracoronary Doppler flow study[J].Eur Heart J,1997,18∶434-442.

[10]Eggebrecht H,Von Birgelen C,Ge J,et al.Postextrasystolic potentiation of vessel compression in myocardial bridging:detection by intravascular sonography[J].J Clin Ultrasound,2002,30∶312-316.

[11]孫健玲,黃衛(wèi)民,王崇禹,等.冠狀動脈心肌橋與冠狀動脈粥樣硬化關(guān)系的臨床研究[J].中國醫(yī)學(xué)導(dǎo)報,2012,9（29）∶57-62.

[12]Mohlenkamp S,Hort W,Ge J,et al.Update on myocardial bridging [J].Circulation,2002,106∶2616-2622.

[13]Qian J Y,Zang F,Wu H Y,et al.Size of coronary artery in a myocardial bridge compared with adjacentn on tunneled left anter'ier descending coronary artery[J].Am J Cardiol,2007,99∶1653-1655.

[14]Ng E,Jilaihawi H,Gershlick AH.Symptomatic myocardial bridging--a niche indication for drug-eluting stents[J]?Int J Cardiol,2005, 99∶463-464.

[15]Lozano I,Baz JA,Lopez Palop R,et al.Long-term prognosis of patients with myocardial bridge and angiographic milking of the left anterior descending coronary artery[J].Rev Esp Cardiol,2002,55∶359-364.

[16]Ural E,Bildirici U,Celikyurt U,et al.Long-term prognosis of noninterventionally followed patients with isolated myocardial bridge and severe systolic compression of the left anterior descending coronary artery[J].Clin Cardiol,2009,32（8）∶454-457.

2015-04-27）

（本文編輯：馬雯娜）

050000河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院心內(nèi)科（田小超）、北京醫(yī)院心內(nèi)科（何青）

何青，E-mail：heqingli2001@yahoo.com