黃 玥 孫小平 李忠杰

●心臟電生理與心電圖

食管心臟電生理技術(shù)與應(yīng)用
——房室結(jié)雙徑路參與傳導(dǎo)的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速

黃 玥 孫小平 李忠杰

房室結(jié)雙徑路折返引起的慢快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）和房室旁道參與折返形成的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速（OAVRT）是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速最常見(jiàn)的類型[1]。房室結(jié)雙徑路和隱性房室旁道并存時(shí)，由于存在多種不同的折返環(huán)路，可誘發(fā)多種類型的心動(dòng)過(guò)速，較難鑒別。現(xiàn)結(jié)合部分病例進(jìn)行簡(jiǎn)單介紹。

1 電生理特點(diǎn)

1.1 房室結(jié)雙徑路的電生理特點(diǎn)房室結(jié)區(qū)出現(xiàn)縱向的功能性分離，可在房室結(jié)區(qū)形成傳導(dǎo)速度和不應(yīng)期截然不同的兩條傳導(dǎo)通路。大多數(shù)順向型房室結(jié)雙徑路的電生理特點(diǎn)為快徑路不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度快；慢徑路不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度慢。竇性心律時(shí)，因快徑路傳導(dǎo)速度快而掩蓋了慢徑路傳導(dǎo)，致常規(guī)心電圖無(wú)法顯示慢徑路的傳導(dǎo)特性。只有在竇性周長(zhǎng)發(fā)生改變，出現(xiàn)期前收縮或心臟電生理檢查誘發(fā)房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)現(xiàn)象及其參與的心律失常時(shí)才能明確診斷。

1.2 隱匿性房室旁道電生理特點(diǎn)房室旁道為房室環(huán)發(fā)育先天性異常引起，屬快反應(yīng)纖維，傳導(dǎo)速度快，傳導(dǎo)時(shí)間恒定，無(wú)頻率或周期依賴性遞減傳導(dǎo)。大部分旁道具有雙向傳導(dǎo)能力，僅具有逆?zhèn)髂芰Φ姆渴遗缘婪Q為隱匿性房室旁道，雖然無(wú)預(yù)激表現(xiàn)，但易與房室結(jié)-希浦系統(tǒng)共同構(gòu)成房室大折返，在期前刺激等因素下誘發(fā)OAVRT。

2 房室結(jié)雙徑路參與傳導(dǎo)的OAVRT

2.1 房室結(jié)快徑路持續(xù)順傳快徑路具有不應(yīng)期長(zhǎng)，傳導(dǎo)速度快的電生理特點(diǎn)。OAVRT時(shí)心房激動(dòng)經(jīng)快徑路-希浦系統(tǒng)順傳心室，同時(shí)隱匿性傳導(dǎo)至慢徑路。從慢徑路緩慢順傳的激動(dòng)，在慢徑路遠(yuǎn)端遇到快徑路隱匿性傳導(dǎo)后形成的不應(yīng)期而發(fā)生阻滯?？鞆铰烦掷m(xù)參與順傳，心動(dòng)過(guò)速P--R間期相對(duì)較短。而激動(dòng)均經(jīng)房室旁道逆?zhèn)髦列姆?，R-P-間期短而固定，從而形成頻率較快的OAVRT,系房室結(jié)快徑路-希浦系統(tǒng)順傳形成。此時(shí)慢徑路因無(wú)法顯示出傳導(dǎo)特性而被掩蓋（圖1C）。

2.2 房室結(jié)慢徑路持續(xù)順傳慢徑路具有不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度慢的電生理特征。OAVRT時(shí)，當(dāng)激動(dòng)落在快徑路有效不應(yīng)期而受阻時(shí)，便經(jīng)慢徑路順傳心室。同時(shí)慢徑路激動(dòng)隱匿性傳導(dǎo)至快徑路遠(yuǎn)端造成一次新的不應(yīng)期，使下一次激動(dòng)到達(dá)快徑路時(shí)，再次受阻，只能沿慢徑路順傳。反復(fù)的隱匿性逆?zhèn)魇箍鞆铰房偸遣荒苊撾x不應(yīng)期而形成蟬聯(lián)現(xiàn)象[2]，心動(dòng)過(guò)速P--R間期相對(duì)較長(zhǎng)。心室激動(dòng)后仍沿房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，R-P-間期固定，形成頻率較慢的OAVRT（圖1B）。慢徑路參與順傳的OAVRT發(fā)作頻率通常較慢（≤150次/min），有時(shí)可≤100次/min[3]。

2.3 房室結(jié)雙徑路1∶2房室傳導(dǎo)1次心房激動(dòng)同步不等速分別沿兩條應(yīng)激性和傳導(dǎo)性不同的傳導(dǎo)徑路順傳至心室，并引起兩次心室激動(dòng)的電生理現(xiàn)象，也稱雙重心室反應(yīng)[3]。此現(xiàn)象多發(fā)生于房室結(jié)雙徑路或房室旁道合并雙徑路者（圖2）。房室結(jié)雙徑路形成1∶2房室傳導(dǎo)需具備以下條件[4]：（1）房室之間存在兩條解剖或功能性的傳導(dǎo)徑路。（2）兩條傳導(dǎo)徑路的傳導(dǎo)速度差別顯著，使得兩條徑路能夠產(chǎn)生足夠的時(shí)間差，讓心室脫離前一次激動(dòng)產(chǎn)生的不應(yīng)期而再次激動(dòng)。（3）慢徑路存在逆?zhèn)髯铚?，這樣沿快徑路傳導(dǎo)的激動(dòng)不至于逆?zhèn)髦谅龔铰?，造成慢徑路的順傳阻滯，否則無(wú)法形成1∶2房室傳導(dǎo)現(xiàn)象。（4）希浦系統(tǒng)及心室肌有效不應(yīng)期短于兩條徑路的順傳時(shí)間差。這樣沿慢徑路順傳的激動(dòng)才能第2次通過(guò)已經(jīng)脫離不應(yīng)期的希浦系統(tǒng)及心室肌，再次形成QRS波群。

2.4 房室結(jié)快、慢徑路交替順傳房室結(jié)快、慢徑路分別作為房室折返環(huán)路中的一部分參與折返。當(dāng)心動(dòng)過(guò)速周長(zhǎng)短于快徑路順傳有效不應(yīng)期時(shí)，激動(dòng)經(jīng)慢徑路內(nèi)緩慢順傳至心室，此時(shí)房室旁道和心房已脫離有效不應(yīng)期，激動(dòng)沿房室旁道逆?zhèn)髦列姆?，而此時(shí)快徑路脫離順向不應(yīng)期，激動(dòng)沿快徑路順傳至心室，周而復(fù)始，表現(xiàn)為R-P-間期固定，R-P-間期長(zhǎng)短交替的OAVRT（圖3）。

圖1 A.基礎(chǔ)周長(zhǎng)450ms的分級(jí)遞增刺激，S1-S2偶聯(lián)間期330ms時(shí)，S2-R間期130ms，QRS波群后未見(jiàn)心房回波，未誘發(fā)心動(dòng)過(guò)速。B.基礎(chǔ)周長(zhǎng)仍為450ms的分級(jí)遞增刺激，S1-S2偶聯(lián)間期320ms時(shí)，S2-R間期280ms，跳躍延長(zhǎng)160ms，誘發(fā)出頻率148次/min的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，T波前支上可見(jiàn)直立的P-波，P--R間期280ms，R-P-間期110ms，表現(xiàn)為OAVRT。C.基礎(chǔ)周長(zhǎng)仍為450ms的分級(jí)遞增刺激，S1-S2偶聯(lián)間期330ms時(shí)，S2-R間期170ms，誘發(fā)出頻率200次/min的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，P--R間期150ms，R-P-間期仍為110ms。表現(xiàn)仍為同一條旁道逆?zhèn)?。診斷：房室結(jié)雙徑路，隱匿性房室旁道，誘發(fā)快、慢徑路分別參與順傳的OAVRT。

圖2 采用基礎(chǔ)周長(zhǎng)為650ms的S1S2心房期前程控刺激，S1S2配對(duì)間期為380ms時(shí)，誘發(fā)出頻率為110次/min的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，QRS波群后可見(jiàn)P-波，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期110ms，P--R間期為400ms，R-P-間期＜P--R間期，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期＜V1R-P-間期。P-波在Ⅱ、aVF、V1直立。說(shuō)明患者存在左側(cè)壁隱匿性房室旁道。S2刺激后可見(jiàn)兩次形態(tài)相同的窄QRS波群R1、R2，其間未見(jiàn)P-波，S2-R1為200ms，S2-R2為650ms，互差達(dá)450ms，表明存在房室結(jié)雙徑路，房室之間出現(xiàn)1∶2傳導(dǎo)。房室結(jié)雙徑路1∶2順傳誘發(fā)慢徑路參與的OAVRT。

2.5 房室結(jié)雙徑路間歇性折返OAVRT時(shí)，因房室旁道不應(yīng)期短，傳導(dǎo)速度快，故大部分為房室結(jié)雙徑路分別參與順傳。少數(shù)情況下還可形成慢快型房室結(jié)折返。心房激動(dòng)從快徑路-希浦系統(tǒng)順傳至心室，心室激動(dòng)后沿房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，同時(shí)，沿慢徑路緩慢順傳的激動(dòng)在遠(yuǎn)端共同徑路遇到快徑路傳導(dǎo)后形成的不應(yīng)期而發(fā)生阻滯，這是大多數(shù)房室旁道合并房室結(jié)雙徑路者，在發(fā)生OAVRT時(shí)不形成雙徑路折返的主要原因之一。少數(shù)情況下，當(dāng)快徑路順傳進(jìn)入有效不應(yīng)期，激動(dòng)便沿慢徑路緩慢傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端共同徑路，之后沿脫離不應(yīng)期的快徑路逆?zhèn)髦列姆啃纬尚姆炕夭?，表現(xiàn)為慢快型房室結(jié)折返現(xiàn)象（參閱本刊2009年第4期282頁(yè)圖5），如發(fā)生連續(xù)的折返即形成AVNRT（參閱本刊2009年第4期282頁(yè)圖6）。此時(shí)，雖然房室旁道的逆向不應(yīng)期較短易形成逆?zhèn)?，但需心室激?dòng)后才能發(fā)生旁道逆?zhèn)?，快徑路發(fā)生逆?zhèn)餍纬尚姆考?dòng)后，從旁道逆?zhèn)鞯募?dòng)遇到心房不應(yīng)期無(wú)法再次激動(dòng)心房，故房室旁道易被掩蓋而無(wú)法顯示。

房室結(jié)雙徑路和隱性房室旁道并存時(shí),心房期前程控刺激（房性期前收縮）可誘發(fā)AVRT、AVNRT、快慢徑路共同參與的AVRT等多種復(fù)雜心律失常。心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)，心率可不規(guī)則，在P-波不清楚的情況下容易誤診或漏診。心電圖改變更具有多變性和復(fù)雜性，容易造成誤診。在電生理檢查過(guò)程中，如能仔細(xì)分析心動(dòng)過(guò)速發(fā)作時(shí)房室旁道和房室結(jié)雙徑路的電生理特征和心電圖改變，仍能做出正確的診斷。

圖3 S1S2期前程控刺激誘發(fā)出頻率變化明顯的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速。R-R間期長(zhǎng)短交替，互差120~150ms。食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期固定為110ms，P-波在aVF直立，Ⅰ淺倒置，表明心動(dòng)過(guò)速的逆?zhèn)魍ǖ罏樽笄皞?cè)壁房室旁道。R-R間期長(zhǎng)短交替是由P--R間期長(zhǎng)短交替造成，說(shuō)明存在房室結(jié)雙徑路。OAVRT時(shí)合并了房室結(jié)雙徑路交替順傳。

[1]李忠杰,洪銀維.房室旁道合并房室結(jié)雙徑路形成的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速[J].心電學(xué)雜志,2009,28（4）∶280-283.

[2]胡立群,孫小平,黃玥.慢徑路持續(xù)前傳的順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速心電圖及食道電生理檢查特點(diǎn)[J].心腦血管病防治,2012,12（1）∶33-35.

[3]夏偉,李喬華.房室結(jié)雙徑路伴1∶2房室傳導(dǎo)1例[J].臨床心電學(xué)雜志,2009,18（2）∶148-149.

[4]李忠杰,屈百鳴,俞堅(jiān)武,等.預(yù)激綜合征1∶2房室傳導(dǎo)及其變異[J].心電學(xué)雜志,2003,22（3）∶131-191.

2015-08-10）

（本文編輯：馬雯娜）

314000浙江省嘉興市第一醫(yī)院心電科（黃玥、孫小平），浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

黃玥，E-mail:huangyue2004ok@sina.com