王慶茹 劉仁光 閆穩(wěn)穩(wěn)

●心電圖教學查房

非ST段抬高型心肌梗死、突發(fā)意識喪失、巨大倒置T波1例

王慶茹 劉仁光 閆穩(wěn)穩(wěn)

非ST段抬高型心肌梗死心電圖表現(xiàn)不典型易被漏診。這次查房結(jié)合1例非ST段抬高型心肌梗死的診斷過程和疼痛緩解后突發(fā)意識喪失，復律后出現(xiàn)巨大倒置T波的特殊病例，對大家關(guān)注的有關(guān)臨床心電圖問題加以討論。

閆醫(yī)師（研究生）：

患者，女性57歲。以“反復發(fā)作性胸痛伴胸悶氣短5年，加重5h”來院，既往有心動過緩史和高血壓病史。體檢：血壓146/90mmHg，脈搏43次/min，心律齊。心電圖（圖1）示心率41次/min，Q-T間期0.60s（Q-TC間期0.50s），STⅠ、aVL、V5~V6水平延伸＞0.12s，TⅠ、aVL負正雙向，示顯著竇性心動過緩，Q-TC間期延長，ST-T改變。結(jié)合心肌肌鈣蛋白（cTn）I 2.56ng/m l，臨床診斷：急性非ST段抬高型心肌梗死，高血壓病，病態(tài)竇房結(jié)綜合征？予常規(guī)治療。3h后仍胸痛，心電圖（圖2）示與圖1對比，TⅠ、aVL、V6倒置，STV5~V6水平壓低0.05~0.1mV。心電圖示急性非ST段抬高型心肌梗死。行冠狀動脈造影及支架植入術(shù)（圖3），術(shù)后癥狀消失。次日無明顯誘因突然意識喪失，大動脈搏動消失，予電除顫后意識恢復，心電圖（圖4）示心房顫動（心室率90次/min），Q-TC間期0.38s，STⅠ、aVL、V4~V6段水平抬高0.1~0.25mV，TⅡ、Ⅲ、aVF波倒置。5h后再次出現(xiàn)意識喪失，心電監(jiān)測（圖5）示長R-R間期（Q-T間期延長）后出現(xiàn)尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速。予電除顫后心電圖（圖6）示竇性心律（60次/m in），Q-T間期0.68s（Q-TC間期0.68s），TⅠ、aVL、V3~V6波巨大倒置，予補鉀、補鎂、抗凝、擴張冠狀動脈等治療。病情穩(wěn)定，入院第6天，心電圖（圖7）示竇性心律（49次/min），Q-T間期0.52s（Q-TC間期0.46s），TⅠ、aVL、V3~V6波倒置變淺。

圖1 患者入院時的心電圖。

王醫(yī)師（副主任醫(yī)師）

這是一例癥狀典型、入院時心電圖無明顯改變的非ST段抬高型心肌梗死，并在癥狀緩解后突然出現(xiàn)意識喪失、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、巨大倒置T波等復雜心電圖改變?，F(xiàn)就診治過程中同學們提出的有關(guān)臨床心電圖問題討論如下。

1.患者入院時心電圖沒有明顯心肌缺血表現(xiàn)應(yīng)如何診斷？非ST段抬高型心肌梗死常見的心電圖表現(xiàn)有哪些？

本例患者入院時有明確心肌缺血癥狀，心電圖（圖1）沒有明顯的缺血心電圖表現(xiàn)，此時應(yīng)：（1）心電圖加做后壁和右心室導聯(lián)心電圖，并間隔15~30min復查1次心電圖；（2）急查cTn，必要時6h復查。本例3h后Ⅰ、aVL出現(xiàn)T波倒置，TV6波變?yōu)椋ㄘ撜╇p向；cTn I明顯增高，非ST段抬高型心肌梗死診斷明確。

圖2 患者入院3h的心電圖（胸痛不緩解）。

圖3 患者行PCI術(shù)冠狀動脈造影圖。A.支架植入前：粗箭頭示左前降支近段85%狹窄，D1開口處90%狹窄，細箭頭示左旋支近中段90%狹窄；B.支架植入后（于左前降支及左旋支各植入支架1枚）。

圖4 患者行電除顫后的心電圖。

非ST段抬高型心肌梗死常因心電圖缺乏典型表現(xiàn)被誤診，非ST段抬高型心肌梗死常見心電圖表現(xiàn)有下列4種：（1）ST段壓低：伴隨癥狀新出現(xiàn)的解剖部位相鄰的2個或2個以上導聯(lián)ST段壓低＞0.05mV；（2）T波倒置：伴隨癥狀新出現(xiàn)的解剖部位相鄰的2個或2個以上以R波為主的導聯(lián)T波倒置≥0.1mV（胸導聯(lián)對稱深倒置≥0.5mV，示前降支嚴重狹窄）；（3）偽性改善：原倒置的T波，伴隨癥狀一過性轉(zhuǎn)為“正?！?；（4）無明顯改善：正?；蛭催_診斷標準改變，此時應(yīng)結(jié)合臨床每間隔15~30min復查心電圖，并加做V3R~V5R和V7~V9。

圖5 患者意識喪失時的心電監(jiān)測圖。

圖6 患者再次電除顫后的心電圖。

圖7 患者入院后第6天的心電圖。

2.非ST段抬高型心肌梗死能出現(xiàn)ST段抬高嗎？本例圖4 V3~V6和Ⅰ、aVL均出現(xiàn)ST段抬高是否進展為ST段抬高型心肌梗死？

非ST段抬高型心肌梗死通常不出現(xiàn)ST段抬高，但部分患者可在初始或在病程進展中出現(xiàn)ST段抬高。（1）一過性ST段抬高＜20min出現(xiàn)ST段壓低或T波倒置。在2011年歐洲非ST段抬高急性冠狀動脈綜合征（ACS）專家共識中指出：一過性ST段抬高＜20min以后出現(xiàn)ST段壓低或T波倒置，是非ST段抬高型心肌梗死的一種心電圖表現(xiàn)，ST段壓低并一過性ST段抬高風險更大（高危）。（2）病程進展中隨癥狀加重（或持續(xù)不緩解）出現(xiàn)ST段抬高＞20min，可能進展為ST段抬高型心肌梗死。本例圖4意識喪失電除顫后出現(xiàn)一過性心房顫動和ST段抬高（＜20m in），可能與急性腦缺血致交感神經(jīng)興奮引起冠狀動脈痙攣有關(guān)。雖不能診斷進展為ST段抬高型心肌梗死，但應(yīng)視為高危表現(xiàn)。

3.非ST段抬高型心肌梗死與ST段抬高型心肌梗死治療有哪些不同？

因兩者冠狀動脈閉塞程度、血栓性質(zhì)不同，因此治療原則不同。ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動脈為完全性閉塞——需要盡快（爭分奪秒）開通梗死相關(guān)動脈；血栓性質(zhì)多為紅血栓——在無條件及時行急診經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）的情況下應(yīng)盡早給以溶栓治療。非ST段抬高型心肌梗死相關(guān)動脈多為非完全性閉塞，血栓性質(zhì)多為白血栓-抗栓不溶栓；進行危險分層決定是否行PCI治療（表1、2）。

表1 非ST段抬高型心肌梗死的危險分層（引自中國NSTEACS診斷及治療指南，2012年）

表2 ST段抬高型心肌梗死PCI指征（引自中國PCI治療指南，2012年）

4.Q-T間期延長臨床主要見于哪些情況？本例Q-T間期延長應(yīng)如何分析（原因）？

Q-T間期正常范圍：0.32~0.45s。Q-T間期受心率影響，在心動過緩、心動過速或心率變化時，應(yīng)校正心率影響，計算Q-TC=Q-。Q-T間期延長是指Q-T間期＞正常范圍。Q-T間期延長按產(chǎn)生機制可分為先天性和獲得性。先天性即由基因缺陷引起復極異常的遺傳性疾病。獲得性是由藥物、心臟疾病、代謝異常等引起可逆性Q-T間期延長、伴尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速，常見病因：（1）藥物（抗心律失常、抗生素、抗心絞痛、抗精神病、抗腫瘤等藥物）；（2）電解質(zhì)紊亂（低鉀、低鎂、低鈣）；（3）心室長周期（竇性心動過緩、竇房或房室傳導阻滯、竇性停搏、期前收縮或快速心率終止后的長R-R間期）；（4）心臟疾病（心肌缺血、心肌梗死、心力衰竭、心肌炎）；（5）其他疾?。X卒中、糖尿病、甲狀腺功能低下、發(fā)熱、腫瘤、酗酒），老年、女性、潛在基因異常均為易發(fā)因素。本例為57歲,女性,ACS患者，有竇性心動過緩病史,入院時心率41次/min，二者均可引起Q-T間期延長。結(jié)合圖4，出現(xiàn)心房顫動、心室率加快時Q-T間期能明顯縮短，示心動過緩長R-R間期是本例引起Q-T間期延長的主要原因。

同學們提出患者意識喪失、尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和巨大倒置T波等有關(guān)問題，請劉教授幫助進一步分析。

表3 3種不同類型巨大倒置T波心電圖特點

劉醫(yī)師（教授）：

1.本例第1次意識喪失，當時無心電圖記錄，結(jié)合臨床分析當時心電圖可能為哪種心律失常？

患者意識突然喪失（大動脈搏動消失）此時心電圖可能為：（1）多形室性心動過速-心室顫動，（2）心臟停搏，（3）電機械分離。本例患者有竇性心動過緩病史（竇房結(jié)功能不全），存在竇房傳導阻滯、竇性停搏伴心室停搏的可能；但本例Q-T間期明顯延長、第2次發(fā)生時心電監(jiān)測記錄到尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動，證實室性心動過速、心室顫動為意識喪失的原因。提醒臨床竇房結(jié)功能不全或房室傳導阻滯患者出現(xiàn)暈厥時，除想到過緩原因外，亦應(yīng)注意Q-T間期，警惕長R-R間期→長Q-T間期→尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速、心室顫動。

2.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速和多形室性心動過速有何不同，心電圖記錄到多形寬QRS波群心動過速應(yīng)如何分析、如何處理？

多形性室性心動過速是指QRS形態(tài)（間期）多變，頻率在100~250次/min的室性心動過速。尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速是多形性室性心動過速中的一種特殊類型，即在Q-T間期延長基礎(chǔ)上發(fā)生的多形性室性心動過速，治療有特殊之處（禁用延長Q-T間期的抗心律失常藥物）。

多形性寬QRS波群心動過速的分類：（1）室上性：預激伴心房顫動（發(fā)作前后心電圖有典型預激表現(xiàn)，鑒別多不困難）；（2）多形性室性心動過速，按Q-T間期可分為：①Q(mào)-T間期延長-長QT綜合征（先天性和獲得性）。②Q-T間期正常，包括：器質(zhì)性心臟病的多形性室性心動過速（有器質(zhì)性心臟?。?；極短偶聯(lián)間期的多形性室性心動過速（室性期前收縮或誘發(fā)偶聯(lián)間期＜300ms）；兒茶酚胺敏感性多形性室性心動過速（運動、激動誘發(fā)）；Brugada綜合征多形性室性心動過速（有Brugada波）；早復極綜合征多形性室性心動過速（有早期復極波）。③Q-T間期縮短-短QT綜合征（特發(fā)和繼發(fā)）。

分析思路：（1）分析Q-T間期：按Q-T間期分為正常、延長和縮短3類；（2）Q-T間期正常：結(jié)合臨床（有無心臟?。?、心電圖特征（Brugada波、早復極波、極短偶聯(lián)間期期前收縮）和誘發(fā)特點（運動、激動）有助Q-T間期正常的5種類型的多形性室性心動過速的識別。

多形性室性心動過速類型不同治療用藥不同，治療總原則：（1）對血流動力學不穩(wěn)定者，首選電復律；（2）血流動力學穩(wěn)定，首先明確有無Q-T間期延長；Q-T間期正常進一步明確類型，依類型選擇用藥。最后強調(diào)對多形性室性心動過速在未明確Q-T間期是否延長前，不宜盲目用抗心律失常藥物。

3.T波倒置有沒有標準，按程度可分幾種？

T波倒置是指以R波為主的導聯(lián)，出現(xiàn)0.1mV的倒置T波。進一步可分深倒置T波和巨大倒置T波。深倒置T波是指深度≥0.5mV的倒置T波；巨大倒置T波是深度≥1.0mV的倒置T波。

4.只要T波倒置深度＞1.0mV就可以診斷巨大倒置T波？巨大倒置T波按形態(tài)常見有幾種類型？各有什么特點？

巨大倒置T波（giant Twave inversion）是指常規(guī)12導聯(lián)心電圖中，出現(xiàn)3個以上（含3個）導聯(lián)出現(xiàn)幅度＞1.0mV的T波倒置。診斷時除強調(diào)倒置T波的深度外，同時還要注意出現(xiàn)的導聯(lián)數(shù)。

巨大倒置T波按形態(tài)臨床常見有：（1）寬大畸形巨大倒置T波（Niagara瀑布樣T波）；（2）雙支對稱巨大倒置T波（缺血性巨大倒置T波）；（3）尖窄不對稱巨大倒置T波（心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波）。3種類型的心電圖特點見表3和圖8。

5.Niagara瀑布樣T波常見于哪些臨床情況？其發(fā)生機制如何？

Niagara瀑布樣T波是指腦血管意外等患者出現(xiàn)的一種形態(tài)特殊的巨大倒置T波，亦稱為交感神經(jīng)介導性巨大倒置T波。常見于：（1）各種顱腦病變：腦血管意外（腦出血、蛛網(wǎng)膜下出血、腦血栓形成）、腦腫瘤、腦損傷等。（2）完全房室傳導阻滯或惡性室性心律失常引起的急性腦缺血——阿斯綜合征（圖9）。（3）伴交感神經(jīng)過度興奮的其他疾病，包括各種急腹癥、神經(jīng)外科手術(shù)后、心動過速后、肺動脈栓塞、二尖瓣脫垂等。

圖8 3種類型巨大倒置T波。A.Niagara瀑布樣T波；B.缺血性巨大倒置T波；C.心尖肥厚型心肌病巨大倒置T波。

發(fā)生機制：當中樞或其他原因引起的交感神經(jīng)過度興奮（體內(nèi)發(fā)生交感風暴時），過多的兒茶酚胺直接作用于心室肌，形成兒茶酚胺性心肌損害，并可引起心外膜冠狀動脈痙攣，造成左心室透壁性急性心肌缺血，二者均可引起左心室心外膜心肌復極延長引起以左前、側(cè)壁胸導為主的巨大倒置T波。由于這種形態(tài)特殊的巨大倒置T波酷似美國和加拿大邊界上世界最大的Niagara瀑布，2001年Hurst稱之為Niagara瀑布樣T波。

本例患者巨大倒置T波出現(xiàn)在意識喪失（急性腦缺血）后，意識喪失是由心動過緩（長R-R間期）→長Q-T間期→尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動過速所致，電復律后給以補鎂、補鉀治療雖癥狀未再發(fā)生，T波也逐漸變淺，但心電圖（圖6）仍有明顯的竇性心動過緩，Q-T間期延長，應(yīng)考慮起搏治療（現(xiàn)已植入起搏器）。

2015-08-30）

（本文編輯：馬雯娜）

121001遼寧醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心血管病研究所

劉仁光，E-mail：liurenguanglaoshi@126.com