林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

●消融園地

右心室無休止室性心動過速成功消融1例

林加鋒 陳小鋒 黃曉芳 李岳春 林佳選

我院收治1例罕見的多種室性期前收縮（PVCs）與室性心動過速（VT）共同形成的反復(fù)無休止VT，并經(jīng)多位點消融成功，現(xiàn)報道如下。

患者男性，32歲。因反復(fù)心悸、胸悶、乏力1年，多次心電圖檢查示頻發(fā)PVCs，反復(fù)無休止室性心動過速，服倍他樂克、普羅帕酮等藥物治療無效入院。入院時心電圖（圖1）示反復(fù)無休止性室性心動過速（VT），其QRS波群呈完全性左束支傳導阻滯（CLBBB）形態(tài)，在Ⅱ、Ⅲ、aVF、aVR及V1～V4主波向下呈rS或QS型，Ⅰ、aVL及V5～V6主波向上呈R型，胸導聯(lián)移行在V4～V5。入院后血清電解質(zhì)、心肌酶譜、出凝血時間、X線胸片、超聲心動圖等檢查均未見明顯異常。臨床診斷：頻發(fā)右心室非流出道PVCs。決定行射頻導管消融（消融）治療。

患者入院后經(jīng)適當?shù)男g(shù)前準備，于入院第2天行心臟電生理檢查及消融術(shù)。穿刺前對PVCs的QRS形態(tài)進行仔細觀察發(fā)現(xiàn)，VT由2種形態(tài)略異的QRS波群組成，其中一種在下壁導聯(lián)的r波較另一種略高，V4呈rSr′型（圖2箭頭示），而另一種則呈rS型?？紤]可能由2種室性心律失常組合形成的VT。

圖1 患者入院時體表12導聯(lián)心電圖。

圖2 VT時有2種形態(tài)略異的QRS波群。

在三維標測系統(tǒng)指導下，首先在右心室間隔中段中部（圖3A）標測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-32ms，局部單極電位呈QS型，此處起搏標測與上述其中一種VT的QRS形態(tài)一致（圖3B、C，箭頭所示），采用冷鹽水灌注導管，以能量35W、溫度43℃、阻抗150Ω試消融后VT消失，鞏固消融90s，并在四周補點消融；此時出現(xiàn)頻發(fā)PVCs呈二聯(lián)律（圖4A），仔細觀察PVCs與上述VT時的其中一種QRS形態(tài)相同（圖4B，箭頭示），隨后在右心室游離壁中段中部標測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-33ms，局部單極電位呈QS型（圖4C），以8V電壓起搏未能奪獲心室。仍以冷鹽水灌注導管，能量35W、溫度43℃、阻抗150Ω放電消融后PVCs消失。但靜脈滴注異丙腎上腺素后又出現(xiàn)第3種形態(tài)的PVCs，其QRS波群與上述2種明顯不同，在Ⅱ、Ⅲ、aVF主波向上呈R或Rs型，Ⅰ、aVL及V3～V6呈R型，aVR、V1呈QS型，V2呈rS型（圖5），考慮右側(cè)His束旁PVCs，結(jié)果在右側(cè)His束前下方標測到“最早”的心室電位領(lǐng)先體表心電圖的QRS波群-20ms，局部單極電位呈QS型（圖6B），此處起搏標測的QRS形態(tài)與自發(fā)PVCs完全相同，此處以非冷鹽水灌注模式，溫控52℃、能量50W、阻抗150Ω試放電，約5sPVCs消失，鞏固消融180s，隨后靜脈滴注異丙腎上腺素并觀察30min未再出現(xiàn)PVCs。其3個有效靶點的位置關(guān)系見圖7。術(shù)后持續(xù)心電監(jiān)測48h未見PVCs。術(shù)后6月復(fù)查動態(tài)心電圖PVCs 26次/24h，隨訪2年無復(fù)發(fā)。

圖3 第1種VT的標測與消融結(jié)果。

討論特發(fā)性PVCs和VT是臨床最常見的室性心律失常，其最常見的起源為RVOT，其次為左心室流出道（LVOT）、房室環(huán)（三尖瓣環(huán)、二尖瓣環(huán)）、左心室間隔部、主肺動脈干等，消融安全有效。有關(guān)左心室間隔部、LVOT、心大靜脈遠端移行區(qū)、三尖瓣環(huán)、右心室間隔部、鄰近二尖瓣環(huán)心內(nèi)膜與心外膜PVCs/IVT的導管消融治療及心電圖特征我們已經(jīng)作了相關(guān)的研究與報道[1-8]。

心室流出道室性心律失常的心電圖特征及消融治療國內(nèi)外已有許多報道，而右心室非流出道室性心律失常國內(nèi)外報道較少，我們也作了一些研究[1，4，7]。本例入院時心電圖初看為反復(fù)無休止多形性VT，但仔細分析其QRS形態(tài)，VT實際上由2種形態(tài)略異的QRS波群組成，其中1種消融成功后，出現(xiàn)另1種形態(tài)的PVCs，此種PVCs消融成功后，VT消失；但靜脈滴注異丙腎上腺素后又出現(xiàn)第3種與上述反復(fù)無休止性VT形態(tài)截然不同的PVCs并經(jīng)右心室希氏束旁消融成功。本例提示，這種無休止VT可能為2種頻發(fā)PVCs或1種PVCs和另1種短陣VT組合而成，其起源點可能為同一起源不同出口或為不同起源的2種室性心律失常，消融術(shù)中應(yīng)逐個進行標測與消融，在進行激動順序標測時，因兩者QRS形態(tài)差異較小，應(yīng)注意觀察每個QRS形態(tài)，并將相同形態(tài)的QRS波群進行激動順序標測，其結(jié)果才可信，消融才有效；若將2種不同形態(tài)的QRS波群混雜進行激動順序標測，其結(jié)果將不可信（其激動圖可能為一張“麻花圖”），標測與消融將無法進行。

圖4 第2種PVCs的標測與消融結(jié)果。RAO.右前斜位，LAO.左前斜位，下同。

圖5 第3種PVCs的12導聯(lián)心電圖。

圖6 第3種PVCs標測與消融結(jié)果。His.希氏束，ABL-d.消融導管雙極標測腔內(nèi)圖，ABL-s.消融導管單極標測腔內(nèi)圖，下同。

圖7 3個有效靶點的位置關(guān)系。ABL1、2、3分別為第1、第2、第3個有效消融靶點。

本例右心室多種室性心律失常共存，雖然目前經(jīng)檢查未見器質(zhì)性心臟病，但是否存在隱匿性致心律失常性右心室心肌病，有待心肌病理活檢或長期觀察其心臟的變化方可確定。

[1]林加鋒.室性期前收縮的體表心電圖定位及導管射頻消融治療-右心室間隔部室性期前收縮/室性心動過速的心電圖特征及射頻導管消融治療（續(xù)11）[J].心電學雜志,2011,30（6）∶483-489.

[2]Yue-Chun Li,Jia-Feng Lin,Jia Li,et al.Catheter ablation of idiopathic ventricular arrhythmias originating from left ventricular epicardium adjacent to the transitional area from the great cardiac vein to theanterior interventricular vein[J].Int J Cardiol,2013,167∶2673-2681.

[3]官學強,李嘉,李岳春,等.心大靜脈不同部位室性心律失常的心電圖特征及射頻導管消融治療[J].浙江醫(yī)學,2011,33（4）∶460-465.

[4]Wu Lian-Pin,Li Yue-Chun,Zhao Jing-Lin,et al.Catheter Ablation of Idiopathic Premature Ventricular Contractions and Ventricular Tachycardias Originating from Right Ventricular Septum[J].PLOS ONE,2013,8,e67038（1-16）.

[5]Li Jia,Li Yue-Chun,Ji Kang-Ting,et al.Premature ventricular contractions originating from the left ventricular septum:Results of Radiofrequency Catheter Ablation in twenty patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2011,11∶e27（1-8）.

[6]Li Yue-Chun,Zheng Cheng,Hong Jun,et al.Catheter ablation of idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of endocardial and epicardial mitral annulus[J].PLOSONE,2013,8∶e80777（1-13）.

[7]Li Yue-Chun,Zhang Wen-Wu,Zhou Na-Dan,et al.Idiopathic premature ventricular contractions and ventricular tachycardias originating from the vicinity of tricuspid annulus:Results of radiofrequency catheter ablation in thirty-five patients[J].BMC Cardiovascular Disorders,2012,12∶e32（1-11）.

[8]Bei Ge,Kang-Ting Ji,Hai-Ge Ye,et al.Electrocardiogram features of premature ventricular contractions/ventricular tachycardia originating from the left ventricular outflow tract and the treatment outcome of radiofrequency catheter ablation[J].BMC Cardiovasc Disord,2012, 12∶e112（1-11）.

2015-09-18）

（本文編輯：馬雯娜）

溫州市重大科研項目（Y2008086）

325027溫州醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科

林加鋒，E-mail:linjiafeng@medmail.com.cn