張倩 張躍天

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·短篇論著·

阜康市實(shí)施“三位一體”前后結(jié)核病防治模式的成效

張倩 張躍天

肺結(jié)核是以呼吸道傳播為主的慢性傳染病，嚴(yán)重危害著人們的身體健康，特別是廣大的農(nóng)村患者，是我國政府重點(diǎn)控制的疾病之一。每年全球有900萬例新發(fā)結(jié)核病患者，近300萬例死亡[1-2]。目前結(jié)核病仍是世界范圍內(nèi)的一個(gè)重大公共衛(wèi)生問題，而且是嚴(yán)重的社會(huì)問題，其流行已嚴(yán)重阻礙社會(huì)和經(jīng)濟(jì)的發(fā)展[3]。我國是世界上22個(gè)結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一，僅次于印度，同時(shí)我國耐多藥結(jié)核病疫情非常嚴(yán)重，是27個(gè)耐藥結(jié)核病高負(fù)擔(dān)國家之一[4]。

阜康市自2013年6月全面實(shí)施“三位一體”新型結(jié)核病防治模式以來，由原來的CDC“單干”模式，即：結(jié)核病工作模式是依據(jù)《中國結(jié)核病防治規(guī)劃實(shí)施工作指南》形成的工作流程，肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)、登記、報(bào)告、治療和管理完全由CDC的相關(guān)機(jī)構(gòu)為主導(dǎo)，各種表格、文書完全由CDC相關(guān)機(jī)構(gòu)完成。所謂“三位”即：CDC相關(guān)機(jī)構(gòu)、綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)；“一體”即共同承擔(dān)。“三位一體”的工作模式要求3種不同的醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)充分發(fā)揮各自在結(jié)核病防治工作中的優(yōu)勢(shì)，既做到分工明確，又要做到合作密切。CDC相關(guān)機(jī)構(gòu)承擔(dān)結(jié)核病防治規(guī)劃管理、疫情監(jiān)測(cè)、培訓(xùn)、健康促進(jìn)、患者追蹤、技術(shù)指導(dǎo)、質(zhì)量控制、督導(dǎo)與評(píng)估等；綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)疑似肺結(jié)核患者的初篩、疫情報(bào)告和轉(zhuǎn)診，定點(diǎn)醫(yī)院負(fù)責(zé)肺結(jié)核患者的診斷、治療和管理、基礎(chǔ)資料的填報(bào)；基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)肺結(jié)核的督導(dǎo)治療管理，疑似肺結(jié)核患者的推薦和追蹤工作。各司其職、共同開展結(jié)核病防治工作。以降低結(jié)核病疫情為戰(zhàn)略目標(biāo);以控制涂陽肺結(jié)核傳染源為重點(diǎn);采取以化療為主的結(jié)核病綜合防治措施，加強(qiáng)了化療的“全程督導(dǎo)管理”以及患者早發(fā)現(xiàn)工作的組織管理，使阜康市結(jié)核病疫情得到有效控制。

資料和方法

一、資料來源

收集阜康市全部結(jié)核病2009—2010年(實(shí)施“三位一體”前)月報(bào)表、季報(bào)表、傳報(bào)卡等相關(guān)資料，月報(bào)表、季報(bào)表來源于阜康市CDC肺結(jié)核患者登記本、傳報(bào)卡，與2013—2014年(實(shí)施“三位一體”后)月報(bào)表、季報(bào)表、傳報(bào)卡等相關(guān)資料做比對(duì)。收集資料信息包括：患者姓名、到位方式、疑似肺結(jié)核患者例數(shù)、活動(dòng)性肺結(jié)核患者例數(shù)。

二、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用結(jié)核病控制規(guī)劃工作的常規(guī)監(jiān)測(cè)月報(bào)表、季報(bào)表、傳報(bào)卡等相關(guān)資料進(jìn)行總結(jié)分析，Excel 2007軟件建立數(shù)據(jù)庫和進(jìn)行數(shù)據(jù)整理和數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)，用SPSS 17.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、實(shí)施“三位一體”前后活動(dòng)性肺結(jié)核患者的登記情況

2009—2010年登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者129例，排除肺結(jié)核患者478例,發(fā)現(xiàn)率為21.25%(129/607);2013—2014年登記活動(dòng)性肺結(jié)核患者196例，排除肺結(jié)核患者524例，發(fā)現(xiàn)率為27.22%(196/720)， 經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=212.32，P<0.005)(表1)。

二、實(shí)施“三位一體”前后網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位情況

2009—2010年實(shí)際報(bào)告患者213例，轉(zhuǎn)診到位患者194例，轉(zhuǎn)診到位率91.08%(194/213)；2013—2014年實(shí)際報(bào)告患者422例，轉(zhuǎn)診到位患者418例，轉(zhuǎn)診到位率99.05%(418/422)，實(shí)施“三位一體”后轉(zhuǎn)診到位率較前有顯著增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=39.46，P<0.005) (表2)。

表1 2009—2014年活動(dòng)性肺結(jié)核患者登記情況

三、實(shí)施“三位一體”前后登記涂陽肺結(jié)核患者的系統(tǒng)管理情況

2010年登記涂陽肺結(jié)核患者22例，系統(tǒng)管理患者例數(shù)15例，系統(tǒng)管理率68.18%(15/22)；2013年登記涂陽肺結(jié)核患者26例，系統(tǒng)管理患者例數(shù)26例，系統(tǒng)管理率100.00%(26/26)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.6，P<0.05)(表3)。

四、實(shí)施“三位一體”前后涂陽肺結(jié)核患者的治療情況

2010年登記涂陽肺結(jié)核患者22例，治愈患者12例，治愈率54.55%(12/22)；2013年登記涂陽肺結(jié)核患者26例，治愈患者25 例，治愈率96.15%(25/26)。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=11.52，P<0.025)(表4)。

討 論

一、實(shí)施“三位一體”的主要優(yōu)勢(shì)和不足

1.主要優(yōu)勢(shì)：(1)在新模式的運(yùn)行下，肺結(jié)核患者登記例數(shù)顯著增高，治愈率增高，經(jīng)分析，有兩方面原因：一是阜康市人民醫(yī)院作為全市規(guī)模最大，人員技術(shù)、設(shè)備力量最強(qiáng)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，成為結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院充分發(fā)揮了阜康市定點(diǎn)醫(yī)院的診療優(yōu)勢(shì)及充分利用臨床檢測(cè)技術(shù)設(shè)備，能為肺結(jié)核患者提供更為優(yōu)質(zhì)的服務(wù)；二是市醫(yī)院就診例數(shù)多，凡是有癥狀的患者就醫(yī)或無癥狀的健康人群體檢首先到市醫(yī)院，擴(kuò)大了發(fā)現(xiàn)結(jié)核病患者的覆蓋面；從而使患者的登記數(shù)顯著增高。(2)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告的肺結(jié)核患者數(shù)增多，轉(zhuǎn)診到定點(diǎn)醫(yī)院的肺結(jié)核患者數(shù)就會(huì)增多，此外疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)加大了患者的追蹤力度，從而轉(zhuǎn)診到位率顯著增高。(3)實(shí)行結(jié)核病定點(diǎn)診療，“三位一體”模式讓結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)工作人員從患者診斷和治療工作中解放出來，專門從事結(jié)核病的督導(dǎo)和管理，培訓(xùn)和健康教育等項(xiàng)工作，使肺結(jié)核患者管理更到位，有利于提高患者治愈率，系統(tǒng)管理率，防止耐藥肺結(jié)核患者的發(fā)生。(4)“三位一體”的防治模式充分體現(xiàn)了在政府主導(dǎo)下CDC在技術(shù)決策、組織協(xié)調(diào)、防治實(shí)施、應(yīng)用研究等方面的職能。(5)此外定點(diǎn)醫(yī)院確診的肺結(jié)核患者直接納入DOTS管理，不但免去了轉(zhuǎn)診與追蹤程序，還免得患者在綜合醫(yī)院和結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)間來回奔波，方便了患者就醫(yī)。

2.主要不足：由于綜合醫(yī)院實(shí)行經(jīng)濟(jì)效益與職工收入掛鉤，“三位一體”工作模式對(duì)落實(shí)國家免費(fèi)檢查和治療政策帶來一定難度，需尋求新的政策支持。

二、本研究存在的不足和問題

(1)需要加大新發(fā)涂陽肺結(jié)核患者的發(fā)現(xiàn)力度，提高新發(fā)涂陽患者的發(fā)現(xiàn)率。(2)需要上級(jí)醫(yī)院的大力配合，正面宣傳結(jié)核病“三位一體”防治服務(wù)模式是國家在“十二五”時(shí)期，針對(duì)當(dāng)前結(jié)核病防治工作現(xiàn)狀并結(jié)合醫(yī)藥衛(wèi)生體制服務(wù)改革提出的防治服務(wù)新模式，將一些重癥出院的結(jié)核病患者及時(shí)轉(zhuǎn)入結(jié)核病定點(diǎn)醫(yī)院登記治療，減少耐藥患者和復(fù)治患者。(3)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)要切實(shí)履行好職責(zé)，加大結(jié)核病防治知識(shí)的宣傳力度和覆蓋面，積極主動(dòng)發(fā)現(xiàn)患者，提高患者的發(fā)現(xiàn)率。

表2 2009—2014年網(wǎng)絡(luò)直報(bào)肺結(jié)核患者轉(zhuǎn)診到位情況

表3 2010和2014年涂陽肺結(jié)核患者系統(tǒng)管理情況

表4 2010和2013年涂陽肺結(jié)核患者治療情況

三、展望

阜康市的結(jié)核病防治工作取得了一些成績，不論是患者的發(fā)現(xiàn)和規(guī)劃管理，還是健康教育等各項(xiàng)工作都得到上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)和同行們的認(rèn)可?；仡欉@些成績的取得過程，其中最為重要的經(jīng)驗(yàn)之一就是“控制結(jié)核病，領(lǐng)導(dǎo)是關(guān)鍵”，政府的承諾為落實(shí)各項(xiàng)技術(shù)政策起到了保證作用[5]。健康促進(jìn)也是政府行為，需要高層推動(dòng)，才有利于結(jié)核病防治工作目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。因而現(xiàn)代結(jié)核病防治工作要求醫(yī)務(wù)人員，尤其是結(jié)防專業(yè)人員不僅要掌握新技術(shù)，管理程序，還要掌握現(xiàn)代健康教育的基本理論[6]。在保證DOTS實(shí)施的前提下，高發(fā)現(xiàn)率是結(jié)核病控制的重要環(huán)節(jié)[7]，有資料表明，80%的新發(fā)肺結(jié)核病患者首診于綜合醫(yī)療機(jī)構(gòu)[8]。雖然，我市“三位一體”結(jié)核病防治工作模式還存著一些需要克服的困難，但是只要有各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)一如既往地支持、關(guān)心，這些問題就會(huì)迎刃而解。

[1] Cobett EL,Watt CJ,Walker N,et al. The growing burden of tuberclosis:global trend and interactionswiththe HIV epidemic.Arch Intern Med,2003,163(9):1009-1021.

[2] 全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查技術(shù)指導(dǎo)組，全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查辦公室. 2010年全國第五次結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查報(bào)告. 中國防癆雜志, 2012,34(8): 485-508.

[3] World Health Organization.Global tuberculosis control:epidemiology,strategy,financing.Geneva:World Health Organization,2009.

[4] 王桂.“三位一體”結(jié)核病防治模式初探.中國初級(jí)衛(wèi)生保健，2012，26(4)：49-51.

[5] 屈燕,張慧,黃飛，等. 三地區(qū)結(jié)核病防治機(jī)構(gòu)“三位一體”轉(zhuǎn)型前后人力資源對(duì)比分析. 中國防癆雜志, 2014,36(10): 893-896.

[6] 張?zhí)烊A,郭劉家,艾仙琴，等. 陜西省結(jié)核病防治規(guī)劃中期評(píng)估結(jié)果分析.中國防癆雜志,2009,31(4):210-213.

[7] 彭偉,張峰. 蕪湖市結(jié)核病防治服務(wù)體系轉(zhuǎn)型前后患者發(fā)現(xiàn)和治療效果分析. 中國防癆雜志, 2015,37(4): 403-405.

[8] 湖北省結(jié)核病流調(diào)辦公室,湖北省結(jié)核病防治研究所. 2000年全國結(jié)核病流行病學(xué)抽樣調(diào)查湖北調(diào)查報(bào)告.結(jié)核病臨床與控制,2002,34(2):51-55.

(本文編輯：王然 薛愛華)

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.019

831500 新疆維吾爾自治區(qū)阜康市疾病預(yù)防控制中心結(jié)核病防治科(張倩)，辦公室(張躍天)

張倩，Email：xjzq910@sohu.com

2015-02-10)