李雪蓮 張立群 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 董偉杰

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·論著·

五例脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)核性腦膜炎患者的臨床分析及手術(shù)時機對預(yù)后的影響

李雪蓮 張立群 吳曉光 馬麗萍 高孟秋 董偉杰

目的 通過對5例脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)核性腦膜炎患者的病史及治療情況的回顧性分析，初步探討了此類患者手術(shù)時機對預(yù)后的影響。方法 對5例就診于北京胸科醫(yī)院結(jié)核二科及骨科的脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)核性腦膜炎患者的資料進行回顧性分析。所有患者均經(jīng)病史、體檢、腦脊液化驗檢查、影像學(xué)檢查、實驗室化驗等相關(guān)檢查確定診斷。結(jié)果 5例患者均出現(xiàn)間斷發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、腰背痛及雙下肢活動受限等臨床表現(xiàn)。腰椎穿刺提示顱壓正?；蜉p度升高，腦脊液檢查細胞數(shù)可正?；蛏?，多以單核細胞升高為主，糖及氯化物均減低，蛋白升高，ADA可正?；蛏摺Ｓ跋駥W(xué)檢查提示4例合并肺部結(jié)核病灶，但痰結(jié)核菌檢查均為陰性。其中3例患者給予一線抗結(jié)核藥物聯(lián)合喹諾酮類藥物治療，而另2例患者于抗結(jié)核治療后行手術(shù)治療。3例未行手術(shù)治療的患者中1例經(jīng)抗結(jié)核治療無效死亡；另2例患者經(jīng)抗結(jié)核藥物治療后結(jié)核性腦膜炎恢復(fù)，但仍存在肢體癱瘓。2例患者于抗結(jié)核藥物治療后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，結(jié)核性腦膜炎病情穩(wěn)定，雙下肢肌力及感覺均有所恢復(fù)。結(jié)論 對于脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)核性腦膜炎患者，積極規(guī)范的抗結(jié)核藥物治療是有效的，在此基礎(chǔ)上選擇合適的時機行手術(shù)治療可改善患者預(yù)后。

結(jié)核,脊柱/外科學(xué)； 截癱； 結(jié)核,腦膜； 選擇行為； 預(yù)后

隨著全球結(jié)核病疫情的加重，肺外結(jié)核的發(fā)病率也呈上升趨勢，其中結(jié)核性腦膜炎(tuberculous meningitis，TBM)是一種嚴(yán)重的繼發(fā)性結(jié)核病，Mtb可由血行播散入顱內(nèi)引起腦膜炎，或由脊柱的結(jié)核病灶直接破入顱內(nèi)或椎管內(nèi)引起TBM。脊柱結(jié)核患者約10%～30%并發(fā)截癱。因而脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者臨床并不少見，患者多病情較重，如未能及時行手術(shù)治療解除脊髓壓迫，可致患者終身癱瘓，嚴(yán)重影響患者生活質(zhì)量。關(guān)于這類患者文獻報道并不多見，筆者結(jié)合我院5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的臨床分析，探討手術(shù)治療對其預(yù)后的影響，為臨床醫(yī)生能盡早發(fā)現(xiàn)及診斷該病、避免患者因病致死、因病致殘?zhí)峁椭?/p>

資料和方法

1.對象：2010年11月至2014年1月就診于北京胸科醫(yī)院的脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者共5例。男3例，女2例，年齡26～79歲(表1)。

2.方法：對患者的臨床表現(xiàn)、影像學(xué)檢查、實驗室檢查等方面進行回顧性分析。

3.診斷依據(jù)：TBM患者依據(jù)文獻[1]的標(biāo)準(zhǔn)進行診斷。(1)腦脊液Mtb涂片及培養(yǎng)陽性可以確診。(2)細菌學(xué)陰性者須結(jié)合臨床病史、體征、實驗室檢查綜合判斷。(3)其他依據(jù)為腦脊液中腺苷脫氨酶(ADA)、γ-干擾素升高，抗結(jié)核抗體陽性及抗結(jié)核藥物試驗性治療有效等。

由于骨關(guān)節(jié)結(jié)核早期癥狀、體征及實驗室檢查缺乏特異性，目前脊柱結(jié)核診斷標(biāo)準(zhǔn)不一，國內(nèi)外缺乏一套權(quán)威、完整、規(guī)范、有廣泛實用價值的診斷標(biāo)準(zhǔn)。臨床常用的脊柱結(jié)核診斷依據(jù)主要有：臨床表現(xiàn)(既往史、全身癥狀、局部癥狀)、影像學(xué)檢查(X線攝影、CT、MRI檢查等)，實驗室檢查[血紅細胞沉降率(erythrocyte sedimentation rate，ESR)、血γ-干擾素檢測、血結(jié)核抗體檢測，等等]、病理學(xué)檢查(穿刺活檢等)。

結(jié) 果

1.腦脊液實驗室檢查結(jié)果：5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者均于入院后1～2 d 進行了腰椎穿刺檢查，顱壓正常或輕度升高(100～200 mm Hg)(1 mm Hg=0.133 kPa)。腦脊液化驗檢查提示2例患者腦脊液外觀呈黃色(表2中例2，例5)。3例患者腦脊液白細胞明顯增多(>100×103/L)、腦脊液ADA升高。4例患者腦脊液糖及氯化物降低。所有患者腦脊液蛋白均升高。腦脊液集菌及結(jié)核抗體檢測多為陰性(僅1例患者腦脊液結(jié)核抗體檢測為陽性)(表2)。

表1 5例脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)腦患者病史及一般資料

表2 5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的腦脊液檢查結(jié)果

注 1 mm Hg=0.133 kPa

2.影像學(xué)及實驗室輔助檢查結(jié)果：5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者均進行了胸部X線檢查，其中4例患者肺部可見斑片影，提示合并肺結(jié)核。5例患者均進行了腰椎X線攝影及MRI檢查，提示不同節(jié)段椎體破壞，2例可見椎旁膿腫形成(圖1)。5例患者中，1例累及胸椎，2例累及腰椎，另2例為胸腰椎同時受累。痰集菌及痰PCR檢測均為陰性。2例患者血結(jié)核抗體檢測為陽性，4例患者ESR增快(表3)。

3.治療及預(yù)后：5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者均給予了抗結(jié)核藥物治療，為一線抗結(jié)核藥物基礎(chǔ)上據(jù)患者病情加用氟喹諾酮類藥物(例2患者因昏迷及肝功能損傷未能加用吡嗪酰胺，而例3患者因異煙肼引起精神癥狀而停用)。其中例1患者死亡，例2及例3患者在隨訪時仍為癱瘓狀態(tài)，例4及例5患者在抗結(jié)核治療后行手術(shù)治療，隨訪時均表示肢體感覺及肌力有所恢復(fù)(表4)。

例2患者經(jīng)抗結(jié)核藥物及鞘內(nèi)注射治療2周后，復(fù)查腰椎穿刺示顱壓較前下降，腦脊液白細胞數(shù)、ADA均較前減低，糖及氯化物升高，僅腦脊液蛋白較前無明顯變化。例5患者經(jīng)抗結(jié)核化療及鞘內(nèi)注射治療2周后復(fù)查，腰椎穿刺提示顱壓在正常范圍，腦脊液細胞數(shù)、蛋白、ADA均降低，糖及氯化物升高(表5)。均提示抗結(jié)核治療有效。

圖1 例4。腰椎MRI檢查(術(shù)前)顯示T12～L1、L4～5椎間隙狹窄，相對緣不規(guī)則骨質(zhì)破壞，呈不均勻稍長T1、稍長T2信號，椎旁少許稍長T2信號，腰背部及腰骶部皮下見T2信號，膿液部分包裹呈梭形影

表3 5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的輔助檢查結(jié)果

注 ESR：紅細胞沉降率

表4 5例脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的治療情況及轉(zhuǎn)歸

注 H：異煙肼； R：利福平； E：乙胺丁醇； Z：吡嗪酰胺； Mfx：莫西沙星； Lfx：左氧氟沙星；L：利福噴丁。鞘內(nèi)注射所用藥物為異煙肼100 mg+地塞米松5 mg，對異煙肼過敏或產(chǎn)生不良反應(yīng)的患者則單獨注射地塞米松5 mg

表5 2例患者治療后腦脊液檢查的結(jié)果

注 1 mm Hg=0.133 kPa

圖2 例4。胸腰椎MRI檢查(術(shù)后)，顯示胸腰椎結(jié)核術(shù)后改變，部分椎體附件不完整，T3～9椎體、T12～L1及L3～5見多發(fā)金屬密度內(nèi)固定影

3例未行手術(shù)治療的患者中例1經(jīng)抗結(jié)核治療仍高熱不退，呈持續(xù)昏迷狀態(tài)，最終死亡。例2、3患者經(jīng)治療后發(fā)熱緩解，意識清晰，提示TBM病情穩(wěn)定，總計抗結(jié)核化療時間為18～24個月。但隨訪時患者仍存在肢體癱瘓。

例4及例5患者均于抗結(jié)核藥物治療后行手術(shù)治療，術(shù)后繼續(xù)應(yīng)用抗結(jié)核藥物治療，總計抗結(jié)核藥物治療時間為18～24個月。至電話隨訪時患者均無發(fā)熱、頭痛、意識障礙等癥狀，雙下肢肌力及感覺均有所恢復(fù)。

討 論

一、脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的臨床分析

脊柱結(jié)核以胸腰椎病變?yōu)橹?，占全身骨關(guān)節(jié)結(jié)核的50%～60%，其中以椎體結(jié)核占多數(shù)，病變多累及2個以上椎體。脊柱結(jié)核是造成截癱的常見原因，在全部脊柱結(jié)核患者中，截癱發(fā)生率一般在10%左右[2]。脊柱結(jié)核合并TBM的患者多以間斷發(fā)熱、頭痛、腦膜刺激征、腰背痛及雙下肢活動受限為主要臨床表現(xiàn)。本組患者中有4例病變累及2個以上椎體，2例患者病變分別累及胸椎及腰椎?；颊卟〕讨芯猩鲜雠R床表現(xiàn)(表1)，其中4例患者出現(xiàn)不同程度的意識障礙，1例患者死亡?？梢姶祟惢颊卟∏橹?，病死率高，致殘率高，如未能及時采取相應(yīng)的治療措施則可嚴(yán)重影響患者預(yù)后。

二、脊柱結(jié)核截癱合并TBM的治療方案選擇

脊柱結(jié)核截癱合并TBM的患者首先應(yīng)行規(guī)律的抗結(jié)核治療，其治療時間亦應(yīng)適當(dāng)延長(>18個月)。本組5例患者均給予了抗結(jié)核藥物治療，治療方案均為一線抗結(jié)核藥物治療基礎(chǔ)上根據(jù)患者病情加用氟喹諾酮類藥物。但例2患者因昏迷及肝功能損傷未能加用吡嗪酰胺，而例3患者因異煙肼引起精神癥狀而停用?？赡転槠渲委煄碛绊?，在筆者隨訪時，此2例患者均為截癱狀態(tài)，但均無生命危險。

而針對脊柱結(jié)核截癱的治療應(yīng)首選手術(shù)，只有手術(shù)解除脊髓壓迫，中止病灶進展，才可能減少椎體壞死及后凸畸形的發(fā)生，防止發(fā)展為終生癱瘓。但對合并TBM的脊柱結(jié)核截癱患者，如何選擇合適的手術(shù)時機文獻報道并無明確結(jié)論。如果盡力追求脊髓神經(jīng)功能恢復(fù)，過早施行手術(shù)則可造成Mtb沿血行播散至全身，造成結(jié)核病病情加重；但如果手術(shù)時間過晚，脊髓受壓時間過長，又不能達到預(yù)期的治療效果，且患者既要承擔(dān)手術(shù)的風(fēng)險與費用，又不能改善截癱的癥狀。如何在控制好結(jié)核病的情況下盡早行脊髓神經(jīng)減壓術(shù)是這類患者手術(shù)時機選擇的難點[3]。本組前3例患者因病程中出現(xiàn)意識障礙或因家庭經(jīng)濟問題均未能進行手術(shù)治療，僅應(yīng)用抗結(jié)核藥物及鞘內(nèi)注射等保守治療，預(yù)后均不理想。其中1例患者死亡，另2例患者雖生命得以延續(xù)，但截癱未能恢復(fù)，需長期臥床，家屬需隨時陪護，不僅嚴(yán)重降低了患者的生活質(zhì)量，也給家庭及社會帶來沉重的經(jīng)濟負擔(dān)。

因此，在抗結(jié)核藥物控制下早期手術(shù)治療是改善此類患者預(yù)后的關(guān)鍵，截癱持續(xù)時間越長，則恢復(fù)越慢；持續(xù)時間越短，則恢復(fù)越快。近年來陸續(xù)有報道提示，正規(guī)抗結(jié)核治療 2～3 周后手術(shù)治療脊柱結(jié)核并截癱，有利于改善患者預(yù)后情況，提高患者生存質(zhì)量[4-6]。扈文海等[7]認為對于截癱癥狀進行性加重或抗結(jié)核化療后無明顯改善以及化療中出現(xiàn)截癱的患者，考慮其病變往往處于活動期，病變范圍較大，只要沒有明顯的手術(shù)禁忌證，應(yīng)盡早做病灶清除和脊髓減壓術(shù)，不應(yīng)拘泥于術(shù)前長時間化療。本組病例4(圖1～2)及病例5均未能及時行手術(shù)治療，但分別在抗結(jié)核治療4個月及1年后行手術(shù)，通過清除病灶內(nèi)干酪組織及肉芽組織、抽出膿液等方法，解除了脊髓壓迫，術(shù)后肢體感覺及肌力均能有所恢復(fù)。

三、手術(shù)治療可能改善脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者預(yù)后

脊柱結(jié)核截癱合并結(jié)核性腦膜炎患者，常因TBM患者病情嚴(yán)重而錯過脊柱結(jié)核手術(shù)治療的最佳時機；另有許多患者因脊柱結(jié)核，無法從事正常工作而處于貧困狀態(tài)，不能負擔(dān)手術(shù)費用，但最終的結(jié)果多是終身癱瘓。柳盛春和婁曉楠[8]觀察了3例截癱合并TBM的患者，先內(nèi)科抗結(jié)核藥物治療2～3個月后手術(shù)治療，雖然腦膜炎及肺結(jié)核好轉(zhuǎn)、穩(wěn)定，但截癱未能恢復(fù)；另1例患者因本人積極要求手術(shù)，故在抗結(jié)核治療的同時采取手術(shù)治療，術(shù)后患者病情平穩(wěn)，TBM治愈，截癱亦恢復(fù)滿意。而像本組例4、5患者，無論發(fā)病情況、腦脊液化驗、抗結(jié)核治療等方面較其他3例患者均無特殊，但在TBM病情相對穩(wěn)定后及時采取了手術(shù)治療，解除了椎體或脊膜病變對脊髓的壓迫，為患者的預(yù)后帶來了很大的改觀。

可見，手術(shù)治療對于改善脊柱結(jié)核截癱合并TBM患者的預(yù)后具有非常重要的意義。未能行手術(shù)治療者預(yù)后較差,即使給予了有效的抗結(jié)核藥物治療，但仍可伴隨終身殘疾，嚴(yán)重者可致生命危險；而如能適時行手術(shù)治療，解除脊髓壓迫、固定已破壞的椎體，則可能減少殘疾的發(fā)生；同時清除病灶內(nèi)壞死組織、抽出膿液、減輕病灶局部Mtb的負荷，有利于TBM的治療。因此，對于此類患者的手術(shù)時機選擇應(yīng)更為寬松。如患者TBM病情相對穩(wěn)定，應(yīng)盡快行手術(shù)治療解除脊髓壓迫并盡早進行功能鍛煉，以期最大程度地減少殘疾的發(fā)生。而如果患者TBM病情重，則應(yīng)先以穩(wěn)定生命體征為主，一旦病情平穩(wěn)則應(yīng)盡快手術(shù)?？紤]本組患者例數(shù)較少，因此，針對每一個患者的個體化治療還應(yīng)由結(jié)核內(nèi)科醫(yī)生及骨科醫(yī)生共同協(xié)商決定。

[1] 馬玙,朱莉貞,潘毓萱.結(jié)核病.北京：人民衛(wèi)生出版社,2006.

[2] 張祥英.脊柱結(jié)核的外科治療進展.中國矯形外科雜志,2004,12(13): 1025-1027.

[3] 秦世炳.重視結(jié)核病診治和脊柱結(jié)核手術(shù)時機的選擇.中國骨傷,2013,26(7):533-535.

[4] 馬遠征,胡明,才曉軍，等.脊柱結(jié)核外科治療的探討.中華骨科雜志,2005,25(2):68-73.

[5] 范磊,黃野,于曉巍，等. 脊柱結(jié)核伴截癱的手術(shù)時機和療效分析. 國際骨科學(xué)雜志，2010,31(1):52-54.

[6] 阮開亮. 正規(guī)抗結(jié)核治療3周前后手術(shù)方法治療脊柱結(jié)核并截癱患者臨床效果對比觀察. 中外醫(yī)學(xué)研究,2014,12(16):40-42.

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(本文編輯：薛愛華)

Five cases of spinal tuberculosis paraplegia combined with tuberculous meningitis and analysis the timing of surgery on prognosis

LIXue-lian,ZHANGLi-qun,WUXiao-guang,MALi-ping,GAOMeng-qiu,DONGWei-jie.
The2ndDepartmentofTuberculosis,BeijingChestHospital,CapitalMedicalUniversity,Beijing101149，China

GAOMeng-qiu，Email：gaomqwdm@aliyun.com

Objective To explore the operation time and prognosis on spinal tuberculosis with paraplegia tuberculous meningitis patients by retrospective analysis of the history and treatment of five cases Methods A retrospective analysis was performed on five cases received in the 2nd department of tuberculosis and orthopedic department in Beijing Chest Hospital. All patients were confirmed the diagnosis by medical history, physical examination, cerebrospinal fluid(CSF)laboratory tests, imaging, laboratory tests, etc. Results Five patients were all manifested of intermittent fever, headache, meningeal irritation, back pain and lower extremity activity limitation. Intracranial pressure normal or mildly elevated in lumbar puncture, CSF cell count may be normal or elevated, and mainly monocytes increased, CSF sugar and chloride were reduced, protein elevated, ADA may normal or elevated. Imaging examinations showed four cases of pulmonary tuberculosis, but sputum examination were negative. Three patients were treated with first-line anti-TB drugs in combination with quinolone therapy, while the other two patients underwent surgery after anti-TB treatment. Three patients did not undergo surgery. One case was die of ineffective anti-TB treatment. The other two patients recovered from TBM but accompanied with limbs paralysis. Two patients underwent surgical and anti-TB drugs treatment continusely.Finally,their symptom recovered in stable conditionwhose lower extremity muscle were strength and sensation recovered. Conclusion In spinal tuberculosis paraplegia combined with tuberculous meningitis patients, choosing the right operation time with the positive standard anti-TB drugs treatment willimprove theirprognosis.

Tuberculosis,pinal/surgery； Paraplegia； Tuberculosis,meningeal； Choice behavior； Prognosis

10.3969/j.issn.1000-6621.2015.09.005

101149 首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京胸科醫(yī)院結(jié)核二科(李雪蓮、張立群、吳曉光、馬麗萍、高孟秋)，骨科(董偉杰)

高孟秋，Email：gaomqwdm@aliyun.com

2015-08-03)