椎間隙高度對Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)后活動(dòng)度和療效的影響

婁紀(jì)剛，劉浩，龔全，戎鑫，李會(huì)波，孟陽，武文杰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

臨床論著

椎間隙高度對Prestige LP頸椎間盤置換術(shù)后活動(dòng)度和療效的影響

婁紀(jì)剛，劉浩*，龔全，戎鑫，李會(huì)波，孟陽，武文杰

(四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，四川 成都 610041)

目的 分析術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度對單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度和臨床效果的影響。方法 2008年2月至2013年4月，63 例患者在我院行Prestige LP人工頸椎間盤單節(jié)段置換術(shù)，其中男31 例，女32 例；年齡28～68 歲，平均47.6 歲。神經(jīng)根型頸椎病32 例，脊髓型頸椎病25 例，混合型頸椎病6 例。置換節(jié)段：C3～41 例，C4～55 例，C5～652 例，C6～74 例，C7T11 例。收集患者術(shù)前及術(shù)后門診隨訪時(shí)頸椎正側(cè)位及功能位X線片，利用CANVAS軟件測量術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度和目標(biāo)節(jié)段屈伸活動(dòng)度(range of motion，ROM)，臨床效果評價(jià)采用JOA評分和NDI評分。研究術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度對術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)的影響，并進(jìn)行椎間隙高度與術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度和臨床效果的相關(guān)性分析。結(jié)果 人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段ROM為(10.8±3.2)°，術(shù)前置換關(guān)節(jié)ROM為(10.4±3.3)°，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度為(7.0±0.9) mm，術(shù)前椎間隙高度為(4.6±1.0) mm，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。術(shù)前椎間隙高度小于4.0 mm的患者，人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段ROM相比術(shù)前平均增加0.7°(P<0.05)；而術(shù)前椎間隙高度大于4.0 mm的患者，術(shù)后置換節(jié)段ROM與術(shù)前相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度大于6 mm的患者術(shù)后ROM平均為11.3°，術(shù)后椎間隙高度小于6 mm的患者術(shù)后ROM平均為8.8°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而兩組間術(shù)后JOA評分、NDI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度小于8 mm的患者術(shù)后ROM平均為11.2°，術(shù)后椎間隙高度大于8 mm的患者術(shù)后ROM平均為9.1°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后JOA評分、NDI評分則差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度與術(shù)后置換節(jié)段ROM、術(shù)后JOA評分和NDI評分均無明顯相關(guān)性。結(jié)論 術(shù)前椎間隙高度小于4.0 mm的患者行Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度改善更明顯。術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度主要在6～8 mm時(shí)的置換節(jié)段活動(dòng)度相對較大，但與患者術(shù)后神經(jīng)癥狀的改善程度無關(guān)。

人工頸椎間盤置換術(shù)；椎間隙高度；活動(dòng)度；臨床效果

人工頸椎間盤置換作為治療退行性頸椎病的一種新方法，近年來發(fā)展迅速。它能保持目標(biāo)節(jié)段椎間隙高度和活動(dòng)度，減少鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力，理論上能延緩鄰近節(jié)段的加速退變[1-3]。術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的維持是其首要目的，已有部分研究[4-5]表明目標(biāo)節(jié)段椎間隙高度變化可影響術(shù)后置換節(jié)段屈伸活動(dòng)度，但椎間隙高度絕對值對Prestige LP置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的影響尚未見報(bào)道。因此，我們主要從該方面分析了椎間隙高度對Prestige LP置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度(range of motion，ROM)的影響，以及應(yīng)用JOA評分、NDI評分評價(jià)椎間隙高度對臨床效果的影響，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 對2008年2月至2013年4月于我院行單節(jié)段Prestige LP人工頸椎間盤置換術(shù)的63 例患者資料進(jìn)行回顧性分析。患者男31 例，女32 例；年齡28～68 歲，平均47.6 歲。神經(jīng)根型頸椎病32 例，脊髓型頸椎病25 例，混合型頸椎病6 例。置換節(jié)段：C3～41 例，C4～55 例，C5～652 例，C6～74 例，C7T11 例。所有患者術(shù)前及門診隨訪時(shí)均行頸椎正側(cè)位和伸屈位X線片。

1.2 手術(shù)方法 全麻滿意后，患者取仰臥位，以頸枕置于患者頸后固定頸椎。C型臂X線機(jī)透視患者頸椎，確保頸椎處于中立位并略向后伸，然后用膠帶固定患者頭部，防止術(shù)中頸部活動(dòng)，同時(shí)適度牽拉患者雙肩，使術(shù)野區(qū)域得以充分顯露。消毒鋪巾完畢后，取目標(biāo)節(jié)段椎間隙右側(cè)頸前橫切口，充分暴露置換節(jié)段后，再透視進(jìn)一步明確目標(biāo)椎間隙。切開椎間盤前方纖維環(huán)，盡可能清除髓核組織。使用Caspar撐開器平行撐開目標(biāo)椎間隙，并用刮匙及椎板咬骨鉗清除后方殘余纖維環(huán)及髓核組織，打開后縱韌帶，行椎管減壓，明膠海綿徹底止血。使用PRESTIGE LP專用試模器確定植入假體的大小。試模滿意后于椎體相應(yīng)位置打孔、開槽，植入確定型號(hào)的假體。再次透視患者頸椎正側(cè)位，明確假體位置合適后，沖洗傷口，安置引流管，逐層縫合傷口。

1.3 評估指標(biāo) 臨床效果：采用日本骨科協(xié)會(huì)(Japanese orthopaedic association，JOA)評分評估神經(jīng)功能的恢復(fù)情況；采用頸椎功能障礙指數(shù)(neck disability index，NDI)評估頸痛程度及其造成的功能障礙。

影像學(xué)指標(biāo)：在頸椎側(cè)位及功能位X線片上測量目標(biāo)節(jié)段術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度(見圖1)和屈伸活動(dòng)度(見圖2)，所有測量工作均利用ACDSEE CANVAS 11軟件完成。術(shù)前椎間隙高度為側(cè)位X線片上擬置換節(jié)段椎間隙上下終板最前緣和上下終板最后緣距離之和的平均值，術(shù)后椎間隙高度則為假體上下板最前緣和上下板最后緣距離之和的平均值。手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度為功能位X線片上沿?cái)M置換節(jié)段上位椎體下終板和下位椎體上終板各劃一直線，置換后則沿假體上下緣各劃一直線，測量此二直線所成角，過伸、過屈位X線片兩角度(過伸為正，過屈為負(fù))之差即為手術(shù)節(jié)段活動(dòng)度。

注：ADH-前緣椎間盤高度；PDH-后緣椎間盤高度；椎間高度=(ADH+PDH)/2

圖1 頸椎側(cè)位X線片上椎間高度測量示意

注：屈伸活動(dòng)度=過伸活動(dòng)度-過屈活動(dòng)度

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，用Kolmogorov-Smirnov法分析數(shù)據(jù)是否符合正態(tài)分布，統(tǒng)計(jì)方法有配對樣本t檢驗(yàn)，獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，Pearson相關(guān)性分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

本組患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間6～50個(gè)月，平均14.2個(gè)月。手術(shù)前后影像學(xué)結(jié)果及臨床效果比較見表1。

術(shù)前擬置換節(jié)段椎間隙高度與術(shù)后置換節(jié)段ROM、術(shù)后JOA評分、NDI評分進(jìn)行相關(guān)性分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。但根據(jù)術(shù)前椎間隙高度是否小于4.0 mm將患者分為兩組，Ⅰ組(術(shù)前椎間隙高度小于4.0 mm)患者人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段ROM為(10.1±3.3)°，相比術(shù)前(9.5±2.9)°，平均增加0.7°(P<0.05)；Ⅱ組(術(shù)前椎間隙高度大于4.0 mm)患者術(shù)后置換節(jié)段ROM為(11.0±3.1)°，與術(shù)前(10.8±3.4)°相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度與術(shù)后置換節(jié)段ROM和術(shù)后JOA評分、NDI評分進(jìn)行相關(guān)性分析，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度是否小于6 mm將患者分為兩組，術(shù)后椎間隙高度<6 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段ROM平均為8.8°，大于6 mm的患者術(shù)后ROM平均為11.3°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后JOA評分、NDI評分差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。根據(jù)術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度是否小于8 mm將患者分為兩組，術(shù)后椎間隙高度<8 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段ROM平均為11.2°，大于8 mm的患者術(shù)后ROM平均為9.1°，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組間術(shù)后JOA評分、NDI評分差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05，見表2)。

表1 術(shù)前、術(shù)后影像學(xué)結(jié)果與臨床效果比較

表2 不同分組的術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度與臨床效果比較

3 討 論

頸椎前路減壓植骨融合內(nèi)固定術(shù)是目前治療頸椎病的經(jīng)典術(shù)式，具有良好的臨床效果。但融合術(shù)后不僅會(huì)造成頸椎運(yùn)動(dòng)功能受限，而且會(huì)導(dǎo)致鄰近節(jié)段活動(dòng)度代償性增加，鄰近節(jié)段椎間盤內(nèi)壓力增加，使其退變加速[6-7]。Hilibrand等[8]對374 例患者進(jìn)行了隨訪，最長達(dá)21年，頸椎前路融合術(shù)后每年有2.9%的患者由于鄰近節(jié)段退變而出現(xiàn)癥狀，術(shù)后5年和10年鄰近節(jié)段出現(xiàn)退變的發(fā)生率分別為11.2%和19.2%。Baba等[9]研究認(rèn)為頸椎前路融合術(shù)后7%～15%的患者最終隨訪時(shí)由于鄰近節(jié)段退變需行二次手術(shù)。而人工頸椎間盤置換術(shù)可保持手術(shù)節(jié)段的活動(dòng)度，避免鄰近節(jié)段加速退變，延緩頸椎病的發(fā)生。因此，理解影響術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的因素至關(guān)重要。

我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎間隙高度對術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度有影響。特別是術(shù)前置換節(jié)段椎間隙高度小于4.0 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度相比術(shù)前平均增加0.7°(P<0.05)，而術(shù)前椎間隙高度大于4.0 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度與術(shù)前相比平均增加0.2°(P>0.05)。Peng等[10]分析了椎間隙高度對ProDisc-C頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的影響，同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)前椎間隙高度小于4.0 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度有明顯改善，而術(shù)前椎間隙高度大于4.0 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度相比術(shù)前則無明顯變化。這可能是因?yàn)樾g(shù)前椎間隙高度小于4.0 mm的患者目標(biāo)節(jié)段椎間盤退變較重，椎間盤塌陷較大，術(shù)前目標(biāo)節(jié)段活動(dòng)度相對較小，術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度改善則較明顯；而術(shù)前椎間隙高度大于4.0 mm的患者目標(biāo)節(jié)段椎間盤退變較輕，術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度增加量相對較小。椎間盤高度降低與椎間盤退變程度有關(guān)，而椎間盤退變程度也可能影響椎間活動(dòng)度。Tanaka等[11]研究了椎間盤退變與腰椎活動(dòng)度的關(guān)系，結(jié)果發(fā)現(xiàn)早中期的椎間盤退變可能會(huì)增加節(jié)段性不穩(wěn)和椎間活動(dòng)度，而嚴(yán)重的椎間盤退變則會(huì)限制椎間活動(dòng)度。另外，術(shù)前椎間隙高度丟失較多的患者，術(shù)中可能需要更徹底的減壓，甚至包括后縱韌帶的切除，可能會(huì)影響術(shù)前、術(shù)后活動(dòng)度的變化。McAfee等[12]對頸椎間盤置換的體外研究發(fā)現(xiàn)，后縱韌帶切除后頸椎屈伸活動(dòng)度及側(cè)偏活動(dòng)度均明顯增加。Cakir等[13]對腰椎的研究同樣發(fā)現(xiàn)10 mm高的腰椎間盤置換術(shù)后，后縱韌帶切除后的腰椎活動(dòng)度相比保留后縱韌帶的腰椎活動(dòng)度明顯增加。

術(shù)后椎間隙高度也可能影響術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度。術(shù)后椎間隙高度大于6 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度明顯大于術(shù)后椎間隙高度小于6 mm的患者。而術(shù)后椎間隙高度大于8 mm的患者術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度則明顯小于術(shù)后椎間隙高度小于8 mm的患者。表明人工頸椎間盤置換術(shù)后椎間隙高度在6～8 mm時(shí)術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度相對較大。人工頸椎間盤置換術(shù)的主要目的是恢復(fù)椎間隙高度，保持置換節(jié)段活動(dòng)度。但如果術(shù)后椎間隙高度修復(fù)不足，則會(huì)限制術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度；而如果術(shù)后椎間隙高度過大，則會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)節(jié)段后方關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)囊及其他軟組織張力過大，甚至關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)半脫位可能，也會(huì)導(dǎo)致術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的下降[14]。Liu等[4]研究了影響人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的因素，發(fā)現(xiàn)術(shù)后椎間隙高度最大增加量(術(shù)后椎間隙高度-術(shù)前椎間隙高度)為3.9 mm，大于4.0 mm則可能會(huì)導(dǎo)致術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度下降。而Peng等[10]對術(shù)前、術(shù)后椎間隙高度和ProDisc-C頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度的關(guān)系進(jìn)行了分析，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度在合適范圍時(shí)術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度相對較大。

臨床效果的評價(jià)采用JOA評分和NDI評分。我們的研究發(fā)現(xiàn)術(shù)后所有患者的JOA評分、NDI評分都較術(shù)前有明顯改善，這與以前的文獻(xiàn)報(bào)道一致[15-16]。但術(shù)前、術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度與患者JOA評分、NDI評分均無明顯相關(guān)性，且術(shù)后椎間隙高度以6 mm和8 mm為界分組比較時(shí)，兩組間JOA評分、NDI評分均無明顯差異。術(shù)后椎間隙高度在6～8 mm時(shí)置換節(jié)段活動(dòng)度相對較大，但JOA評分和NDI評分與術(shù)后椎間隙高度小于6 mm或大于8 mm相比并差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上可知，一定范圍內(nèi)術(shù)前椎間隙高度丟失越多，人工頸椎間盤置換術(shù)后置換節(jié)段活動(dòng)度改善越明顯。術(shù)后置換節(jié)段椎間隙高度在6～8 mm時(shí)置換節(jié)段活動(dòng)度相對較大，但末次隨訪時(shí)與患者術(shù)后神經(jīng)癥狀的改善程度無關(guān)。

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Effect of Intervertebral Height on Postoperative Motion and Clinical Outcomes after Single Segment Prestige LP Cervical Arthroplasty

Lou Jigang，Liu Hao，Gong Quan，etal

(Department of Orthopaedics，West China Hospital，Sichuan University，Chengdu 610041，China)

Objective To analyze the influence of pre-and postoperative disc height on postoperative range of motion (ROM) and clinical outcomes after single segment Prestige LP cervical disc replacement.Methods 63 cases underwent single segment Prestige LP cervical disc replacement from February 2008 to April 2013.All patients were examined on lateral and flexion-extension radiographs.The intervertebral height and flexion-extension ROM were measured by the CANVAS，and the clinical outcomes were evaluated by Japanese Orthopaedic Association (JOA) and Neck Disability Index (NDI).The influence of pre-and postoperative disc height on postoperative ROM was investigated，and the correlation between the disc height and postoperative ROM or clinical outcomes was analyzed.Results The postoperative segmental ROM was (10.8±3.2)°，the preoperative segmental ROM was (10.4±3.3)° without statistical significance(P>0.05).The postoperative disc height was (7.0±0.9) mm，the preoperative disc height was (4.6±1.0) mm with statistical significance(P<0.05).Patients with less than 4 mm of preoperative disc height had a mean 0.7° increase in flexion-extension ROM after cervical arthroplasty(P<0.05)，whereas patients with greater than 4 mm of preoperative disc height had no change in flexion-extension ROM(P>0.05).The postoperative ROM of patients with greater than 6 mm of postoperative disc height was 11.3°，the postoperative ROM of those with less than 6 mm of postoperative disc height was 8.8° with statistical significance(P<0.05).The postoperative ROM of patients with less than 8 mm of postoperative disc height was 11.2°，the postoperative ROM of those with greater than 8 mm of postoperative disc height was 9.1° with statistical significance(P<0.05)，however，there is no significant difference in postoperative JOA and NDI between them(P>0.05).No correlation could be found between disc height and the postoperative ROM、JOA or NDI.Conclusion Patients with less than 4 mm of preoperative disc height benefit more in ROM after Prestige LP cervical disc replacement.The optimal postoperative intervertebral disc height range to maximize ROM is between 6 and 8 mm，however，the optimal range has no effect on clinical outcomes.

artificial cervical disc replacement；intervertebral height；range of motion；clinical outcomes

1008-5572(2015)04-0289-04

R681.5+5

B

2014-11-11

婁紀(jì)剛(1988- )，男，研究生在讀，四川省成都市四川大學(xué)華西醫(yī)院骨科，610041。

*本文通訊作者：劉浩