□文/孟范栩

（西南財經(jīng)大學(xué) 四川·成都）

一、引言

新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度是防止因病致貧、因病返貧的有效措施，是造福廣大農(nóng)民的民心工程。通過小型的農(nóng)戶經(jīng)濟開發(fā)項目以合同方式與農(nóng)戶建立合作醫(yī)療籌資、衛(wèi)生服務(wù)提供之間的漁夫保障關(guān)系，使之利益直接、管理透明（李衛(wèi)平等2003）。但是新農(nóng)合政策中的定點醫(yī)療機構(gòu)雙重壟斷（患者—醫(yī)療機構(gòu)—藥品與服務(wù)），也直接導(dǎo)致了農(nóng)民受益不直接，長久以來讓農(nóng)民對新農(nóng)合望而卻步。

然而，對于新農(nóng)合的思考，多集中在新農(nóng)合制度完善、籌資問題和參合率問題上。應(yīng)根據(jù)各出資主體的能力來確立各出資主體的責(zé)任，強化政府籌資的制度安排，增加社區(qū)籌資功能，使新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度運行更趨理性（陳建生2005）；從籌資目標(biāo)、籌資方法、籌資增長和籌資機制四個角度分析了確保新農(nóng)合籌資可持續(xù)的思路、方法和技術(shù)，認為只有確保合理的籌資目標(biāo)、可行有效地實施籌資、保持籌資水平合理動態(tài)增長和建立穩(wěn)定的籌資機制，方能確保新農(nóng)合籌資的可持續(xù)（蔡琳，郝模等2005）；北京市新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度已經(jīng)運行5年，但仍有近11%符合參合條件的農(nóng)民尚未參加，農(nóng)民參合意識有待提高、經(jīng)濟承受能力較低、制度設(shè)計缺乏吸引力、宣傳辦理工作不細致等是主要原因（李香允2008）。對于新農(nóng)合運行中的壟斷問題，缺乏必要的思考。

但是，新農(nóng)合政策下，定點醫(yī)療機構(gòu)給予參合農(nóng)民在藥品和服務(wù)上的壟斷確實存在。醫(yī)療行業(yè)具有信息不對稱性的特點，醫(yī)患之間對于病癥和藥品的信息不對稱，可能導(dǎo)致醫(yī)生醫(yī)院實行壟斷手段來達到利益最大化；新農(nóng)合政策下，定點醫(yī)療機構(gòu)掌握了定點醫(yī)療才能給予報銷的特權(quán)，這種政府的行政和立法手段，導(dǎo)致醫(yī)療市場中的定點醫(yī)療機構(gòu)占據(jù)壟斷地位。

壟斷地位形成后，醫(yī)療機構(gòu)在籌資（邱鴻鐘等2005）實現(xiàn)所謂的發(fā)展的利益驅(qū)動下，對參合農(nóng)民施加捆綁銷售和濫用市場支配地位的壟斷行為，讓參合農(nóng)民承受壟斷帶來的效率損失，降低參合農(nóng)民在新農(nóng)合政策下的受益程度。

二、江油市參合農(nóng)民相關(guān)情況數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理與實證分析

四川省江油市目前按照四川省新農(nóng)合參合農(nóng)民的籌資標(biāo)準為每人每年50元，其中個人繳納10元，政府補助40元。參加合作醫(yī)療采取自愿原則，須以戶為單位全員參加。此項政策是為參合農(nóng)民門診、住院時提供補償待遇。具體補償標(biāo)準為：1、年終報銷門診醫(yī)藥費用為個人交納的10元。2、年終報銷大病住院醫(yī)療費用的補償標(biāo)準為在新農(nóng)合政策規(guī)定范圍內(nèi)報銷總金額的40%，報銷金額上限為12，000元。

2012年底全市總?cè)丝?7.48萬人，其中非農(nóng)業(yè)人口23.89萬人，農(nóng)業(yè)人口63.59萬人，占全市總?cè)丝诘?2.69%。2012年轄41個鎮(zhèn)（鄉(xiāng)）、481個行政村。全市有衛(wèi)生機構(gòu)62個，床位2，883張，衛(wèi)生技術(shù)人員 2，525人，其中，醫(yī)師875人，注冊護士633人。全市參合覆蓋率達到90%以上，即多于57.23萬的農(nóng)民參與了新型農(nóng)村合作醫(yī)療。全市定點醫(yī)療機構(gòu)為江油市人民醫(yī)院、江油市中醫(yī)院、長鋼總醫(yī)院、九○三醫(yī)院以及各鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院。

本文針對所研究的方向，對江油市所轄的農(nóng)村地區(qū)進行問卷調(diào)查與訪談?wù){(diào)查，從談話以及統(tǒng)計數(shù)據(jù)中得知：當(dāng)前定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民患者普遍存在以下不當(dāng)?shù)膲艛嘈袨椋?、提高藥價；2、開不必要的貴藥；3、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生開不在新農(nóng)合用藥目錄中的藥；4、不用住院治療的疾病住院治療；5、檢查項目增多；6、服務(wù)態(tài)度不盡如人意。

通過數(shù)據(jù)整理以及統(tǒng)計分析，可以從藥品和服務(wù)兩個部分展開分析。

（一）第一部分：藥品

1、定點醫(yī)療機構(gòu)的壟斷行為是否可能對農(nóng)民造成影響。2013年10月，筆者對江油市所轄的農(nóng)村地區(qū)進行了問卷調(diào)查與訪談?wù){(diào)查。在全市范圍內(nèi)，隨機抽取三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)，包括九嶺鎮(zhèn)、八一鄉(xiāng)、青蓮鎮(zhèn)，這三個鄉(xiāng)鎮(zhèn)定點醫(yī)療機構(gòu)分別為九嶺衛(wèi)生院、八一衛(wèi)生院、江油市第三人民醫(yī)院、青蓮中心醫(yī)院。每個鄉(xiāng)鎮(zhèn)隨機抽取40名被調(diào)查者，共發(fā)放問卷120份，收回有效問卷102份。在收回的有效問卷中的基本情況如表1、表2、表3所示。（表 1、表 2、表 3）

表1 農(nóng)民的身體狀況情況（暫不考慮年齡差異造成的不同）

表2 農(nóng)民的經(jīng)濟狀況情況

表3 農(nóng)民對身體健康的重視程度情況

本次調(diào)查問卷的三個重點指標(biāo)（農(nóng)民的身體狀況、經(jīng)濟狀況、對身體健康的重視程度）及收集到的數(shù)據(jù)分布見上表。通過對這有效的102份調(diào)查問卷的數(shù)據(jù)進行整理后，我們發(fā)現(xiàn)：（1）農(nóng)民身體健康狀況中，好的比例占19.6%，一般、差和極差的比例共占80.4%；（2）農(nóng)民經(jīng)濟狀況中，富裕的比例占9.8%，一般和貧困的比例共占90.2%；（3）農(nóng)民對身體健康的重視程度中，非常重視和一般的比例共占88.2%，不重視的比例占11.8%。

本文這樣處理：（1）對于身體狀況，取為虛擬變量：好、一般、差、極差，因為身體狀況好的被調(diào)查者不會經(jīng)?？床〖百徺I藥品，因此定點醫(yī)療機構(gòu)的藥品和服務(wù)壟斷對身體狀況好的被調(diào)查者來說影響不大，因此取好為0，反之取一般、差和極差為1；（2）對于經(jīng)濟狀況，取為虛擬變量：富裕、一般、貧困，因為富裕的農(nóng)民相對來說能承受藥品壟斷導(dǎo)致的藥價提升，因此取0，反之對一般狀況和貧困的農(nóng)民打擊卻很大，因此取1；（3）對身體健康的重視程度取為虛擬變量：因為對于對身體健康狀況非常重視與一般的被調(diào)查者來說，由定點醫(yī)療機構(gòu)造成藥品與服務(wù)的壟斷對其影響甚大，因此取1，反之不重視取0。

在這三項表示壟斷對農(nóng)民影響程度的指標(biāo)中，取1的指標(biāo)表示的確存在影響，取0的指標(biāo)表示影響很小甚至不存在影響。編制表4能夠更清楚的體現(xiàn)壟斷的影響程度。（表4）由上表我們發(fā)現(xiàn)，表示存在影響的各指標(biāo)（取值為1）的比例明顯高于不存在影響的各指標(biāo)（取值為0）的比例，這說明：定點醫(yī)療機構(gòu)的壟斷行為對農(nóng)民確實存在影響。

2、比較參合前后用藥金額，探討定點醫(yī)療機構(gòu)的壟斷行為是否造成損失。前提條件：（1）這里暫不討論農(nóng)民因為怕花錢看病而導(dǎo)致的有病拖，拖成大病花更多的錢造成的影響；（2）物價因素影響是存在的，但是是小程度的，因此這里不考慮物價因素的影響。

本次調(diào)查的門診醫(yī)藥費和住院醫(yī)療費用數(shù)據(jù)全部來源于農(nóng)民手中的江油市農(nóng)村新型農(nóng)村合作醫(yī)療證。新型農(nóng)村合作醫(yī)療證中的制表分別是門診醫(yī)藥費報銷登記和住院（大?。┽t(yī)療費用補償記錄。筆者通過訪談?wù){(diào)查，對102名被調(diào)查者參合前門診類用藥金額和住院類用藥金額進行了登記；對102名被調(diào)查者參合后的門診類用藥金額和住院類用藥金額，通過被調(diào)查者的新型農(nóng)村合作醫(yī)療證表中的數(shù)據(jù)，進行了登記。

由參合前后用藥金額的數(shù)據(jù)整理得知：1、參合前門診類用藥金額樣本合計為1，457.2元，住院類用藥金額樣本合計為30，760元。參合后不報銷情況下，門診類用藥金額樣本合計為2，023.2元，住院類用藥金額樣本合計為90，469元；報銷情況下，門診類用藥金額樣本合計為1，003.2元，住院類用藥金額樣本合計為72，257元。2、參合前門診類用藥金額樣本均值為14.29元，標(biāo)準差為9.50元；住院類用藥金額樣本均值為301.57元，標(biāo)準差為175.71元。參合后不報銷情況下，門診類用藥金額樣本均值為19.84元，標(biāo)準差為10.53元；住院類用藥金額樣本均值為886.95元，標(biāo)準差為400.32元；報銷情況下，門診類用藥金額樣本均值為9.84元，標(biāo)準差為10.53元；住院類用藥金額樣本均值為708.40元，標(biāo)準差為314.50元。

表4 各指標(biāo)體現(xiàn)的壟斷的影響

通過對比，我們發(fā)現(xiàn)：不報銷情況下，參合前后門診類醫(yī)療費用增長比例達到38.8%，住院類醫(yī)療費用增長比例高達194.1%；報銷情況下，參合前后門診類醫(yī)療費用下降了31.2%，而住院類醫(yī)療費用增長比例仍然高達134.9%。

門診類費用增長比例雖然下降了，但是它的基數(shù)遠小于住院類費用。住院類費用基數(shù)很大，而且增長比例居高不下。樣本顯示，參合前農(nóng)民平均花費醫(yī)療費用315.9元，參合后，不報銷情況下的話，農(nóng)民平均花費醫(yī)療費用906.8元，增長了187.1%；在報銷的情況下，農(nóng)民平均花費醫(yī)療費用718.2元，費用還是在增長，且增長比例為127.4%。

（二）第二部分：服務(wù)。通過對參合農(nóng)民進行訪談?wù){(diào)查，發(fā)現(xiàn)：定點醫(yī)療機構(gòu)在參合前后的服務(wù)質(zhì)量完全不同，主要表現(xiàn)在：1、定點醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)生開不在新農(nóng)合用藥目錄中的藥，以及給參合農(nóng)民開不必要的高價藥，致使參合農(nóng)民患者不得不支付額外的不必要的費用；2、不用住院治療的疾病住院治療，并且增加檢查項目，這樣延長參合農(nóng)民患者患病的痛苦，提高了醫(yī)藥費用；3、服務(wù)態(tài)度不盡如人意，參合前存在私人診所等與定點醫(yī)療機構(gòu)競爭的醫(yī)療機構(gòu)，服務(wù)態(tài)度讓農(nóng)民勉強滿意；參合后定點醫(yī)療機構(gòu)人員對農(nóng)民的服務(wù)態(tài)度漸差。

通過這一部分的實證分析，我們得知：定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民的提高藥價及其他行為，致使參合農(nóng)民的醫(yī)藥費用在報銷之后仍然高于參合前的醫(yī)藥費用，并且參合后醫(yī)療機構(gòu)人員的服務(wù)態(tài)度不如參合前的服務(wù)態(tài)度讓農(nóng)民患者滿意。而對于定點醫(yī)療機構(gòu)這些特有的行為，政府沒有施加有效的管制，參合農(nóng)民也無法加以抵制，以至于定點醫(yī)療機構(gòu)壟斷的產(chǎn)生。

三、定點醫(yī)療機構(gòu)壟斷行為原因分析

行業(yè)壟斷的原因一般可劃分為行政壟斷、市場壟斷和自然壟斷三種。新農(nóng)合政策下，定點醫(yī)療機構(gòu)是一種行政壟斷，同時由于政策作用和醫(yī)患之間信息不對稱，導(dǎo)致定點醫(yī)療機構(gòu)的壟斷又是一種自然壟斷。這種具有雙重性質(zhì)的壟斷使得定點醫(yī)療機構(gòu)有能力對其消費者——參合農(nóng)民實行壟斷。

假定新農(nóng)合政策前醫(yī)療市場處于完全競爭狀態(tài)，在長期均衡情況下，其價格由邊際成本決定。在完全競爭的市場上，由于每個廠商都是價格的接受者，因而廠商的邊際收益等于平均收益，都等于市場價格。按邊際收益等于邊際成本進行生產(chǎn)的利潤最大化廠商選擇最優(yōu)產(chǎn)量的條件是：p=MC。長期均衡情況下，MR=AR=P。

要將完全競爭與壟斷對照分析，我們假定：1、完全壟斷情況下和完全競爭情況下面臨相同的需求曲線；2、完全壟斷情況下和完全競爭情況下面臨相同的成本條件，并且邊際成本不變。新農(nóng)合政策下，醫(yī)療市場處于完全壟斷狀態(tài)，在長期均衡情況下，價格大于平均成本，價格大于邊際成本，長期均衡情況下如圖1。（圖1）完全壟斷情況下，由邊際成本等于邊際收益，MC=MR決定產(chǎn)量，再由產(chǎn)量與需求曲線決定價格，此時的價格P＞MC，且 P＞AC。

在完全競爭和壟斷情況下，我們得出各自的消費者剩余的情況。（圖2）消費者剩余的面積從△ACE減少到△ABD，說明在壟斷情況下，消費者剩余減少了，即消費者福利減少。

那么，是何種壟斷導(dǎo)致參合農(nóng)民福利減少？根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)具體的壟斷行為，筆者認為定點醫(yī)療機構(gòu)對參合農(nóng)民患者實行了捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷。捆綁銷售本是共生營銷的一種形式，是指兩個或兩個以上的品牌或公司在促銷過程中進行合作，從而擴大它們的影響力，是作為企業(yè)新型的營銷戰(zhàn)略之一。然而，定點醫(yī)療機構(gòu)的捆綁行為本身構(gòu)成“搭售”，如果是在美國的話就違反了謝爾曼法第1條的規(guī)定：限制任何“企圖限制貿(mào)易”的合同、聯(lián)合和共謀。定點醫(yī)療機構(gòu)之間以及定點醫(yī)療機構(gòu)與政府之間似乎成為法律中的壟斷企業(yè)，給消費者（參合農(nóng)民患者）施加捆綁銷售戰(zhàn)略。在小病中捆綁繁多的身體檢查項目，在實惠的藥品中捆綁不在新農(nóng)合用藥目錄中的藥品，在醫(yī)療過程中捆綁不盡如人意的服務(wù)態(tài)度。

濫用市場支配地位的行為在我國《反壟斷法》中的第十七條有明確規(guī)定，規(guī)定不能以不公平的高價銷售商品或者以不公平的低價購買商品；沒有正當(dāng)理由，不能在交易時附加其他不合理的交易條件。然而定點醫(yī)療機構(gòu)在擁有了市場支配地位之后，就以不公平的高價銷售其藥品和服務(wù)；沒有正當(dāng)理由，在交易時附加不合理的檢查項目，完全構(gòu)成壟斷行為。

正是因為定點醫(yī)療機構(gòu)在信息不對稱的情況下追求利潤最大化，在國家新農(nóng)合政策管制的前提下形成了定點醫(yī)療機構(gòu)壟斷藥品和服務(wù)現(xiàn)狀。定點醫(yī)療機構(gòu)對藥品和服務(wù)實行捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷造成參合農(nóng)民剩余減少，參合政策的效率損失，降低了新農(nóng)合對參合農(nóng)民的受益程度。

四、結(jié)語及政策建議

圖1 長期均衡情況

圖2 消費者剩余情況

通過實證和理論分析，我們得出結(jié)論：定點醫(yī)療機構(gòu)在信息不對稱的情況下追求利潤最大化，在國家新農(nóng)合政策管制的前提下形成定點醫(yī)療機構(gòu)壟斷的現(xiàn)狀，壟斷的方面主要是藥品壟斷和服務(wù)壟斷。定點醫(yī)療機構(gòu)對藥品和服務(wù)實行捆綁銷售的壟斷和濫用市場支配地位的壟斷而造成的效率損失，降低了新農(nóng)合對參合農(nóng)民的受益程度。

新農(nóng)合政策下定點醫(yī)療機構(gòu)壟斷的局面已經(jīng)形成，但要真正使農(nóng)民受益，就要極力打破這種壟斷局面。為此，提出以下建議：

（一）提高農(nóng)民醫(yī)療保健知識水平，改善醫(yī)患之間信息不對稱狀況。藥品價格的提高，不必要的高價藥的使用，以及名目繁多的檢查項目的施行，使參合農(nóng)民醫(yī)藥費用支出增多，而報銷的費用有限。因此，提高自身醫(yī)療保健知識水平，不僅使參合農(nóng)民自己少受或者免受病痛的苦惱，還能降低醫(yī)藥費用支出。

（二）建立準入性競爭醫(yī)療體系。針對定點醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)態(tài)度差、服務(wù)質(zhì)量下降以及醫(yī)療費用上漲等問題，主要從以下兩方面著手：1、在定點醫(yī)療機構(gòu)之間引入競爭。通過競爭來爭取“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)”的特權(quán)。建立“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)”資質(zhì)標(biāo)準，對現(xiàn)有的定點醫(yī)療機構(gòu)進行資質(zhì)評定。申請并通過資質(zhì)評定的醫(yī)療單位才有權(quán)獲得“新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)”榮譽稱號；2、在定點醫(yī)療機構(gòu)與其他醫(yī)療供給主體引入競爭，對其他優(yōu)秀的醫(yī)療供給主體提供生存的機會?！靶罗r(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)”的資質(zhì)標(biāo)準同樣適用于對其他醫(yī)療供給主體的資質(zhì)評定，評定合格的授予“值得信任”或“優(yōu)秀單位”等榮譽稱號。

（三）實行最高限價監(jiān)管。布坎南（1998）認為，市場可能失敗的論調(diào)被廣泛地認為是為政治和政府干預(yù)作辯護的證據(jù)，即使政治和經(jīng)濟制度有所差異的國家也建立起了某種形式的經(jīng)濟管制。因此，政府監(jiān)管受人關(guān)注卻不被人了解。政府的監(jiān)管要使市場不會失敗，必須把握兩點：1、運用科學(xué)的政策理論。最高限價監(jiān)管的具體方法可以用以下公式表明：PCIt=PCIt-1（1+Zt-X）。PCIt為第t年的最高限價；Zt為第t年的通貨膨脹率，X是生產(chǎn)效率因素。此公式顯示定點醫(yī)療機構(gòu)能夠因通貨膨脹而提高價格，但不能因為任何其他因素而提高價格。但是，對醫(yī)療機構(gòu)其特殊情況政府可以給予特殊考慮；2、不走形式。政府在對各地成立的新型農(nóng)村合作醫(yī)療辦公室的監(jiān)管，不能吃吃喝喝，走走過場。防止其與壟斷的定點醫(yī)療機構(gòu)尋租等更為嚴重的情況發(fā)生。

（四）應(yīng)該考慮更為普遍的問題。醫(yī)療改革是民生熱點話題。學(xué)習(xí)古巴模式，對于高價藥品在一定普遍程度上可以仿制；目前大多數(shù)藥品都有15%的差價存在，對于基礎(chǔ)藥品是否可以考慮進行差別定價，減少中間流通環(huán)節(jié)，或者開展“藥店進村”，降低藥價；對于醫(yī)務(wù)人員的工資獎金發(fā)放同業(yè)績工資考評掛鉤，而業(yè)績考評的標(biāo)準不是定在對醫(yī)院的收入，而是定在對病人追蹤的治愈程度。

［1］李衛(wèi)平，石光，趙琨.我國農(nóng)村衛(wèi)生保健的歷史、現(xiàn)狀與問題.管理世界，2003.4.

［2］陳健生.新型農(nóng)村合作醫(yī)療籌資制度的設(shè)計與改進.財經(jīng)科學(xué).2005.1.

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