印琴

【摘 要】目的：評價薄層液基細胞學(xué)（ThinPrep Cytology Test TCT）聯(lián)合陰道鏡檢查在宮頸上皮細胞病變篩查中的應(yīng)用價值，探討如何提高宮頸病變診斷的準確率。方法：選擇婦保門診宮頸普查工作中TCT檢查異常，均行陰道鏡檢查及宮頸活檢的176例患病者，以宮頸活檢病理檢查結(jié)果為標準，對檢查結(jié)果進行回顧性對比分析。結(jié)果：TCT檢查結(jié)果為：ASA-US 89例，LSIL 17例，HSIL 14例。宮頸活檢結(jié)果為：慢性炎癥86例，CINI 49例，CINⅡ 22例，CINⅢ 15例，癌4例。兩者的符合率分別為：ASC-US 33.7%，ASC-H 62.5%，LSIL 94.1%，HSIL 100%，宮頸癌及高級別宮頸上皮內(nèi)病變的高發(fā)年齡為30～49歲，但有年輕化趨勢。結(jié)論：TCT與陰道鏡宮頸活檢的符合率高，尤其對宮頸高級別上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的發(fā)現(xiàn)率高。且隨著宮頸活檢結(jié)果分級的增加，上述兩種檢查方法符合率也隨之提高，兩者呈正相關(guān)（P<0.01）。兩種方法聯(lián)合應(yīng)用，可提高陽性檢出率，是宮頸上皮病變篩查的理想方法。因此門診宮頸普查中TCT檢查異常者應(yīng)及時聯(lián)合陰道鏡檢查，尤其對提示高級別病變者應(yīng)及時活檢或隨訪，防止漏診。

【關(guān)鍵詞】薄層液基細胞學(xué)；陰道鏡；宮頸篩查；臨床價值

宮頸癌是婦科最常見的惡性腫瘤之一，近年來其發(fā)病率逐漸上升。世界衛(wèi)生組織（WHO）指出，如果不盡快采取措施，在未來十年中，子宮頸癌的發(fā)生人數(shù)將上升約25%[1]。許多細胞學(xué)和流行病學(xué)證據(jù)提示宮頸上皮內(nèi)瘤變約10年發(fā)展為浸潤癌，原位癌發(fā)展為浸潤癌時間為3～10年。宮頸癌是目前唯一病因明確，可以早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療的癌癥[2]。因此，早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌前病變，預(yù)防宮頸癌的發(fā)生以及早期發(fā)現(xiàn)、診斷、治療宮頸癌，控制宮頸癌的發(fā)展，對維護女性健康十分重要。目前通過篩查是預(yù)防和控制宮頸癌的主要手段，隨著TCT在婦科的應(yīng)用以及TBS診斷系統(tǒng)的普及，使細胞學(xué)診斷宮頸癌及宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）的特異性及敏感性大幅度提高[3]。陰道鏡則是通過放大直接觀察宮頸表面血管上皮的形態(tài)結(jié)構(gòu)，目前也成為篩查宮頸癌變的主要手段[4]。為更好地提高宮頸病變的篩查率，本文以宮頸活檢病理檢查結(jié)果為標準，對TCT聯(lián)合陰道鏡檢查的結(jié)果進行對比、分析、臨床評價，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇收集我所2010年9月至2013年9月門診宮頸普查婦女中TCT檢查結(jié)果異常者共176例，均為ASC-US以上病變行陰道鏡及宮頸活檢者，年齡25～64歲，平均（32.4±6.5歲）。研究對象均無宮頸癌病史，無子宮和宮頸手術(shù)史，檢查前半月內(nèi)無宮頸物理治療或藥物治療病史。

1.2 檢查方法

1.2.1 宮頸薄層液基細胞學(xué)檢查 按要求采用專配宮頸刷取材涂片等，送至檢驗科并由細胞學(xué)醫(yī)師診斷。

1.2.2 陰道鏡檢查 充分暴露宮頸及陰道壁，觀察宮頸外形、宮頸鱗、柱狀上皮交界處，并涂以5%醋酸溶液，約10～30S后觀察轉(zhuǎn)化區(qū)及周圍組織形態(tài)、顏色及血管有無異常轉(zhuǎn)變，然后進行碘溶液試驗。

1.2.3 宮頸活檢病理檢查 陰道鏡下醋酸實驗陽性或碘實驗陰性患者以及可疑病變的宮頸異常處進行多點活檢，將活檢組織分瓶固定送病理診斷。

1.3 診斷標準

細胞學(xué)按現(xiàn)行國際通用TBS診斷系統(tǒng)診斷標準[5]。即：未見上皮內(nèi)病變/惡性病變（NILM），未明確診斷意義的不典型鱗狀細胞和腺細胞（ASC-US，AGC-US），不除外上皮內(nèi)高度病變的不典型鱗狀細胞（ASC-H），低度鱗狀上皮內(nèi)病變（LSIL），高度鱗狀上皮內(nèi)病變（HSIL），鱗狀細胞癌和腺癌。TBS報告正?；蜓装Y反應(yīng)為細胞學(xué)陰性。ASC-us或AGC-us及以上病變?yōu)榧毎麑W(xué)陽性，組織病理診斷包括：正?；蜓仔苑磻?yīng)、宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN）及浸潤癌。CIN按輕、中、重分為三級，即：輕度不典型性增生（CINⅠ），中度不典型性增生（CINⅡ），重度不典型性增生和原位癌（CINⅢ）。為統(tǒng)一細胞學(xué)和組織學(xué)的診斷術(shù)語，根據(jù)TBS標準LSIL即CINⅠ，HSIL包括CINⅡ和CINⅢ[6-7]。符合率按照公式：符合率=真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）計算。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

兩組所得數(shù)據(jù)使用SPSS 15.0軟件相關(guān)性分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 TCT診斷結(jié)果

ASC-us 89例（50.6%），ASC-H 56例（31.8%），LSIL 17例（9.7%），HSIL 14例（7.95%）。宮頸活檢結(jié)果：炎癥反應(yīng)84例（47.7%），CINⅠ56例（31.8%），CINⅡ22例（12.5%），CINⅢ 10例（5.7%），浸潤癌4例（2.3%），該組病例中共檢出上皮內(nèi)瘤變及宮頸癌92例，病理陽性率54.5%。

2.2 液基細胞學(xué)與宮頸活檢結(jié)果分析

按上述計算公式，ASC-us符合率33.7%，CIN 28例（包括CINⅠ，CINⅡ，CINⅢ）與組織活檢符合率為31.5%。ASC-H符合率62.5%（35/56），LSIL 17例，與組織活檢符合率為88.2%（15/17），HSIL 14例與組織活檢符合率為100%（14/14）。隨著宮頸活檢結(jié)果分級的增加薄層液基細胞學(xué)檢查結(jié)果符合率也隨著提高，兩者呈正相關(guān)（P<0.01）。

2.3 年齡段分布情況

本組資料176例，年齡分布在25～64歲之間，平均（32.4±6.5），結(jié)果顯示癌前病變及宮頸癌多集中分布在30～49歲年齡段，20～29歲年齡段雖未發(fā)現(xiàn)浸潤性癌病例，但有CINⅡ2例，且年齡最小為29歲，浸潤癌最小年齡40歲，提示宮頸癌及癌前病變的發(fā)病有年輕化趨勢，不能忽視對較年輕患者的細胞學(xué)篩查及定期復(fù)查，尤其對高級別CIN及時干預(yù)處理，防止宮頸癌的發(fā)生。

3 討論

宮頸癌及癌前病變的發(fā)生率呈上升趨勢。早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷原位癌或早期浸潤癌，早期治療的治愈率可達95%以上。半個世紀以來，常規(guī)宮頸涂片細胞學(xué)檢查作為宮頸癌的篩查方法在早期發(fā)現(xiàn)癌前病變等方面起到了重要作用，但是臨床實踐中往往發(fā)現(xiàn)有假陰性出現(xiàn)。中華醫(yī)學(xué)會推薦的宮頸病變篩查三階梯程序為細胞學(xué)、陰道鏡及宮頸活檢[8]。薄層液基細胞學(xué)檢查操作簡便、創(chuàng)傷小，提高了樣本收集率和防止了細胞變形。在宮頸疾病篩查中已逐漸替代了傳統(tǒng)的巴氏涂片，作為一種宮頸細胞學(xué)的常規(guī)篩查手段，從而提高了發(fā)現(xiàn)癌前病變的敏感度，提高了篩查率，尤其是高度病變[9]。

本研究進一步驗證了“三階梯式”診斷的合理性，并通過臨床應(yīng)用分析發(fā)現(xiàn)，薄層液基細胞學(xué)檢查聯(lián)合陰道鏡檢查作為宮頸病變普查手段，具有較高的檢出率，且隨著宮頸病變級別的增加，兩種檢查手段符合率也隨之提高，與宮頸活檢病理檢查結(jié)果呈正相關(guān)（P<0.01），提示我們當臨床上兩種檢查手段為高級別病變時應(yīng)引起足夠重視[9]。本研究還表明，雖然在臨床上，ASC-us可以3～6個月后復(fù)查涂片，但及時的陰道鏡檢查及病理檢查可以早期發(fā)現(xiàn)宮頸癌和癌前病變提高診斷率，從而爭取治療時機。

HPV感染是宮頸上皮內(nèi)瘤變和宮頸癌的主要致病因素。研究表明，迄今已發(fā)現(xiàn)HPV有120多種基因型，不同型別引起細胞病理變化的類型不同，因此分為高危型與低危型。高危型主要與宮頸癌和宮頸上皮內(nèi)瘤變的發(fā)生發(fā)展有關(guān)，低危型主要引起宮頸非特異性炎癥或尖銳濕疣[10]。HPV檢測作為宮頸癌篩查手段之一也已在臨床應(yīng)用，但HPV檢測目前還未單獨作為首選篩查試驗，主要與細胞學(xué)聯(lián)合應(yīng)用以提高敏感性，采用標準試劑盒，主要適應(yīng)癥是細胞學(xué)結(jié)果為ASC-us的婦女，但高危HPV的特異性較低，有許多婦女為陽性，但很少發(fā)展為癌前病變或者宮頸癌[11]。再考慮到高危HPV檢測價格較貴，我所為基層醫(yī)療保健單位，普查婦女接受性、依從性差等原因，HPV檢測尚未完全開展開來，有待于今后加大樣本，進一步隨診、監(jiān)測和開展推廣，提高HPV檢測率，加強臨床研究分析。

總之，研究表明液基細胞學(xué)與宮頸活檢符合率高，兩種方法聯(lián)合使用，可提高宮頸病變診斷檢出率，提高檢查的準確性和敏感性，降低漏診率，從而使患者得到早期診斷和治療。對TCT檢查異常者應(yīng)進行隨訪，及時行陰道鏡檢查及活檢。這對于判斷婦女普查人群中宮頸病變的發(fā)展趨勢、積極處理癌前病變、阻斷病程、預(yù)防宮頸癌發(fā)生具有重要作用。

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