白延平 徐凱 董海 荊全民 韓雅玲

1 臨床資料

患者 女，39 歲。自訴3 周前因天氣變冷，受涼后出現(xiàn)胸痛，位于胸骨后，為壓榨性疼痛，無咳嗽，伴氣短，持續(xù)10 ～20 min自行緩解，未予重視。16 h 前在商店購(gòu)物時(shí)誤吸油漆味后再次出現(xiàn)胸痛，性質(zhì)同前，伴流涕、刺激性干咳、氣短及喘息，咽喉部有緊縮感，持續(xù)約30 min 自行緩解，但仍時(shí)感頭暈、易出汗，遂就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院。經(jīng)多次測(cè)量血壓偏低(具體不詳)，心肌酶化驗(yàn)檢查大致正常，行心電圖檢查考慮為冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟病(冠心病)，為得到進(jìn)一步診治來到沈陽(yáng)軍區(qū)總醫(yī)院心內(nèi)科。既往史:過敏性哮喘3年。既往無高血壓病、糖尿病，無煙酒不良嗜好，無家族遺傳疾病。自訴每次遇冷空氣及特殊化學(xué)氣味均有喘息性反應(yīng)，無胸痛，曾就診于呼吸科門診行肺功能檢測(cè)呈陽(yáng)性。平日晚間予沙美特羅替卡松粉吸入劑吸入治療。查體:體溫36.4℃，心率62 次/min，呼吸18 次/min，血壓122/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心律齊，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。血常規(guī):嗜酸性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)偏高0.8 ×109/L［正常范圍(0.05 ～0.5)×109/L］。血脂:總膽固醇(TC)4.86 mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇(LDL-C)2.93 mmol/L。免疫球蛋白 E (IgE)810 ng/ml。心電圖示:前壁導(dǎo)聯(lián)T 波倒置(圖1A)。心肌酶，尿、便常規(guī)，肝、腎功能，甲狀腺功能，電解質(zhì)，血糖，凝血系統(tǒng)，心臟B 超均正常。入院后第2 天清晨6:40 出現(xiàn)胸痛，心電圖示:下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高(圖1B)。給予吸氧、硝酸酯類藥物治療，約10 min 后癥狀緩解，復(fù)查心電圖下壁導(dǎo)聯(lián)ST段恢復(fù)正常(圖1C)。行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查示:右冠狀動(dòng)脈優(yōu)勢(shì)型，左前降支中段95%狹窄，左回旋支大致正常，右冠狀動(dòng)脈遠(yuǎn)段95%狹窄(圖2)。給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg 后再次造影示:左前降支及右冠狀動(dòng)脈大致正常。行血管內(nèi)超聲(IVUS)檢查示:右冠狀動(dòng)脈及左前降支內(nèi)膜完整，均無動(dòng)脈粥樣硬化斑塊(圖3)。IVUS 檢查約5 min 后患者再次出現(xiàn)胸痛，心電監(jiān)護(hù)示:前壁導(dǎo)聯(lián)ST段抬高。立即行造影示:左前降支中段100%閉塞，經(jīng)冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg，硝普鈉50 μg，連續(xù)2 次后，持續(xù)胸痛未緩解。透視示:左前降支近段對(duì)比劑滯留。推送EMPIRA REF 2.5 mm ×15.0 mm 球囊于左前降支中段以6 atm(1 atm=101.325 kPa)連續(xù)擴(kuò)張2 次后胸痛緩解。再次造影示:左前降支血流通暢，TIMI 血流Ⅲ級(jí)。觀察10 min 后復(fù)查造影同前，返回病房。術(shù)后給予口服單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/次，每日1 次;鹽酸地爾硫艸卓30 mg/次，每日3次;連續(xù)治療3 d 后無胸悶、氣短及喘息癥狀。再次復(fù)查造影示:左、右冠狀動(dòng)脈大致正常(圖4)。遂出院。繼續(xù)口服阿司匹林100 mg/次，每日1 次;阿托伐他汀20 mg/次，每日1 次;鹽酸地爾硫艸卓30 mg/次，每日3 次及單硝酸異山梨酯緩釋片40 mg/次，每日1 次。1 個(gè)月后患者因受涼再次出現(xiàn)胸部悶痛，伴喘息、氣短，持續(xù)10 min 左右自行緩解，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行心電圖考慮心肌梗死，立即來本院心內(nèi)科門診，心電圖、心肌酶正常，再次就診于呼吸科門診行肺功能檢測(cè)呈陽(yáng)性，在原有藥物治療基礎(chǔ)上加服氯雷他定10 mg/次，每日1 次;強(qiáng)的松10 mg/次，每日1 次。隨訪2 個(gè)月，患者未發(fā)生胸痛。

圖1 患者入院后心電圖

2 討論

圖2 入院第2 天胸痛發(fā)作緩解后，行選擇性冠狀動(dòng)脈造影檢查;圖3 給予冠狀動(dòng)脈內(nèi)注射硝酸甘油200 μg 后，行血管內(nèi)超聲檢查;圖4 術(shù)后復(fù)查冠狀動(dòng)脈造影

Kounis綜合征(kounissyndrome，KS)是指急性冠狀動(dòng)脈綜合征與急性過敏反應(yīng)同時(shí)發(fā)生的情況［1］，臨床表現(xiàn)為不穩(wěn)定型血管痙攣性或非血管痙攣性心絞痛或心肌梗死的綜合征，繼發(fā)于過敏反應(yīng)所釋放的炎癥介質(zhì)觸發(fā)而產(chǎn)生［2］，與多種因素有關(guān)，包括各種過敏性疾病(如支氣管哮喘、蕁麻疹等)、藥物、外界環(huán)境等均可能導(dǎo)致KS，有些罕見情況(例如進(jìn)食)也有可能導(dǎo)致KS［3］。

本病例患者為女性，天氣突變遇寒加之聞及油漆刺激性氣味而發(fā)作。雖然出院后長(zhǎng)期口服鈣拮抗劑和硝酸酯類藥物，1 個(gè)月隨訪再次發(fā)作胸部悶痛，伴喘息、氣短，加服抗過敏藥物后，隨訪2 個(gè)月未再發(fā)作，可見緩解藥物非擴(kuò)血管藥物，有別于單純冠狀動(dòng)脈痙攣。本例患者每次發(fā)病均繼發(fā)于過敏反應(yīng)，單純抗過敏治療或擴(kuò)張血管治療效果均欠佳。臨床上偶可見到冠狀動(dòng)脈痙攣合并支氣管哮喘，往往單獨(dú)發(fā)作，如同時(shí)發(fā)作，且有急性過敏反應(yīng)及伴隨循環(huán)系統(tǒng)疾病相關(guān)臨床表現(xiàn)，則可考慮Kounis 綜合征。心電圖是Kounis 綜合征的重要診斷依據(jù)，常表現(xiàn)為各種類型心律失常、ST 段壓低或抬高、T 波低平和(或)倒置等。雖然前壁或下壁導(dǎo)聯(lián)ST 段抬高是Kounis 綜合征最常見的心電圖表現(xiàn)，但心電圖亦可表現(xiàn)為正常或非特異性ST-T 改變。斑貼試驗(yàn)陽(yáng)性、皮膚活檢、血漿組胺、類胰蛋白酶、特異性IgE 抗體和嗜酸性粒細(xì)胞水平等實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)升高均提示過敏反應(yīng)，有助于Kounis綜合征的診斷［4］。KS 的治療應(yīng)針對(duì)過敏反應(yīng)及急性冠狀動(dòng)脈綜合征兩個(gè)方面進(jìn)行處理。目前對(duì)KS 的認(rèn)識(shí)主要來自個(gè)案報(bào)道和小樣本的病例分析。KS 至今還是一個(gè)尚未被人們完全認(rèn)識(shí)的疾病，但它并不是一個(gè)非常少見的疾病，需要對(duì)其進(jìn)一步關(guān)注和深入研究［5］。

［1］Lopez PR，Peiris AN. Kounis syndrome. South Med J，2010，103:1148-1155.

［2］Gázquez V，Dalmau G，Gaig P，et al. Kounis syndrome:report of 5 cases. J Investig Allergol Clin Immunol，2010，20:162-165.

［3］Wada T，Abe M，Yagi N，et al. Coronary vasospasm secondary to allergic reaction following food ingestion:a case of type I variant Kounis syndrome. Heart Vessels，2010，25:263-266.

［4］任雅琦，王寧夫.Kounis 綜合征的研究進(jìn)展.中華心血管病雜志，2013，41:527-528.

［5］魯端.過敏性心肌缺血綜合征的現(xiàn)代認(rèn)識(shí). 心電與循環(huán)，2013，32:253-256.