王斌 王焱 楊謙 邱風(fēng) 陳江華 蘇茂龍 葉濤 肖國勝 溫紅梅 江宏飛 程曄

1 臨床資料

患者 女，65 歲，因“活動后氣促4 年，加重1 年伴腹脹，納差10 d”于2014 年12 月22 日入廈門市心血管病醫(yī)院。患者3 年前開始出現(xiàn)活動后氣促不適，外院診斷為“心瓣膜病-主動脈瓣狹窄(aortic stenosis，AS)”，具體不詳，給予藥物治療(具體不詳)間斷好轉(zhuǎn)。

本次入院前5 個月曾就診廈門市心血管病醫(yī)院心外科，心臟超聲示:心瓣膜病，主動脈瓣重度狹窄并微量反流，左右心房擴(kuò)大，左心室輕度擴(kuò)大，左心室壁輕度增厚，搏動幅度及收縮期增厚率普遍明顯減低，升主動脈增寬，輕中度二尖瓣反流，中度肺動脈高壓，左心室收縮功能明顯減低，左心室舒張末期內(nèi)徑(left ventricular end diastolic diameter，LVEDd)52 mm，左心室收縮末期內(nèi)徑(left ventricular end systolic diameter，LVESd)44 mm，左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)31%，左心室短軸縮短率(fraction shortening，F(xiàn)S)14.8%，主動脈瓣峰值流速4.32 m/s，最大跨瓣壓差75 mmHg(1 mmHg = 0.133 kPa)，平均跨瓣壓差48 mmHg。住院期間行冠狀動脈造影檢查示:冠狀動脈正常。外科建議行主動脈瓣置換術(shù)，患者及其家屬表示拒絕，給予藥物治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。

本次因“氣促合并腹脹”入院，住院后查體:高枕臥位，一般情況極差，消瘦，身高152 cm，體重44 kg，血壓94/73 mmHg，頸靜脈充盈明顯，心率102 次/min，心界擴(kuò)大，心律齊，心音低，胸骨右緣Ⅱ肋間可聞及3/6 收縮期雜音，雙下肺可聞及少許濕性啰音。入院后復(fù)查心臟超聲示:心瓣膜病，先天性二葉瓣畸形，主動脈瓣重度狹窄并微量反流，左心室輕度擴(kuò)大，升主動脈增寬，中度二尖瓣反流，中度肺動脈高壓，左心室收縮功能明顯減低，LVEDd 54 mm，LVESd 48 mm，LVEF 22%，F(xiàn)S 10.0%，主動脈內(nèi)徑40 mm，主動脈瓣峰值流速3.95 m/s，最大跨瓣壓差62 mmHg，平均跨瓣壓差42 mmHg。實(shí)驗(yàn)室檢查示:血常規(guī)、凝血功能、D-二聚體、肌鈣蛋白均正常，腦利鈉肽(brain natriuretic peptide，BNP)測定值＞35 000 pg/ml，總膽紅素25.3 μmol/L，直接膽紅素12.4 μmol/L，間接膽紅素12.9 μmol/L，尿酸842.4 μmol/L。

患者入院后經(jīng)利尿、強(qiáng)心等治療后狀況改善不明顯，靜息狀況下仍有氣促。心臟外科會診認(rèn)為該患者手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，患者及其家屬拒絕外科，無法行開胸手術(shù)。該患者一般情況極差，暫時無條件行經(jīng)導(dǎo)管主動脈瓣置入術(shù)(transcatheter aortic valve implantation，TAVI)，經(jīng)心臟內(nèi)外科、麻醉科、心臟超聲科多科討論后建議緊急行經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)(percutaneous balloon aortic valvuloplasty，PBAV)，術(shù)后待患者一般情況好轉(zhuǎn)后完善TAVI 術(shù)前評估，擇期行TAVI 術(shù)。

2014 年12 月30 日患者全麻下行PBAV 術(shù)。麻醉成功后，消毒鋪巾，分別穿刺左側(cè)股動脈放置6 F 動脈鞘，穿刺右側(cè)股靜脈及股動脈，分別放置7 F 及6 F 動脈鞘，經(jīng)靜脈給予肝素5000 U，測定活化凝血時間(activated clotting time，ACT)351 s，經(jīng)右側(cè)股動脈放置6 F 豬尾導(dǎo)管(cordis，USA)至升主動脈測壓備用，經(jīng)右側(cè)股靜脈送5 F 臨時起搏器電極到達(dá)右心室并測試，交換左側(cè)股動脈為12 F 動脈鞘(St.Jude，USA)，通過“J”型鋼絲送入AL 2(cordis，USA)造影導(dǎo)管，以直頭鋼絲通過狹窄瓣膜至左心室，交換為2.6 m 的“J”型鋼絲，送入5 F 豬尾導(dǎo)管至左心室，測定跨主動脈瓣峰值壓差110 mmHg(圖1A)，通過5 F 豬尾導(dǎo)管交換預(yù)塑型的超硬鋼絲至左心室，沿該鋼絲送入Numed 20 mm × 40 mm(Numed，USA)球囊至AS 處，在180 次/min 頻率下起搏右心室，待血壓明顯下降后以22 ml 1∶5稀釋的對比劑擴(kuò)張球囊(圖2A)，X 線下觀察瓣膜擴(kuò)張充分1 次，再次測定主動脈瓣跨瓣壓差下降為32 mmHg(圖1B)，結(jié)果滿意，拔除動脈鞘管，壓迫止血。術(shù)后出現(xiàn)一過性的左束支傳導(dǎo)阻滯(left bundle branch block，LBBB)，后恢復(fù)。術(shù)后隨訪3 個月余，患者恢復(fù)良好，心功能明顯改善，NYHA 心功能分級升至Ⅱ級。至術(shù)后3個月，LVEF恢復(fù)至58%，建議患者行外科換瓣手術(shù)，患者及家屬仍表示拒絕，考慮PBAV 術(shù)后易發(fā)生再狹窄，積極進(jìn)行TAVI 術(shù)前檢查及評估。

圖1 PBAV 及TAVI 術(shù)前術(shù)后跨主動脈瓣壓力曲線

2015 年4 月15 日患者在全麻下行TAVI 術(shù)，術(shù)前心臟CT 示:患者為真性二葉式主動脈瓣，瓣緣鈣化明顯(圖2B)，術(shù)中采用左側(cè)股動脈切開途徑，通過超硬鋼絲交換為St.Jude 18 F 動脈鞘，余步驟同PBAV 術(shù)，術(shù)前測定跨主動脈瓣壓差48 mmHg(圖1C)，以Numed 20 mm ×40 mm(Numed，USA)球囊行預(yù)擴(kuò)張后，順利置入26 mm Core-valve(Medtronic，USA)，術(shù)后升主動脈造影提示無明顯瓣周漏(圖2C)，術(shù)后即刻測定跨主動脈瓣峰值壓差為4 mmHg(圖1D)，術(shù)后患者間歇性完全性LBBB，術(shù)后隨訪1 個月，患者NYHA 心功能恢復(fù)為Ⅰ級?；颊逷BAV 及TAVI 術(shù)前、術(shù)后BNP 及心臟超聲參數(shù)變化詳見表1。

2 討論

AS 一旦出現(xiàn)心力衰竭表現(xiàn)，2 年生存率不足50%［1］。本例患者出現(xiàn)心功能不全癥狀已4 年余，自然預(yù)后極差。心外科評估該患者屬外科主動脈瓣置換術(shù)(surgical aortic valve replacement，SAVR)高危，患者及其家屬亦拒絕行SAVR 術(shù)?；颊咦≡浩陂g心功能狀況極差，甚至無法耐受TAVI 術(shù)前主動脈瓣CT 血管造影及外周血管條件評估，故進(jìn)行過渡性PBAV 術(shù)刻不容緩。

圖2 PBAV 術(shù)過程、TAVI 術(shù)前心臟CT 及術(shù)后升主動脈造影

早在1985 年，Cribier 首次應(yīng)用PBAV 術(shù)治療重度主動脈瓣鈣化狹窄患者并取得成功［2］。但隨后發(fā)現(xiàn)老年主動脈瓣鈣化性狹窄患者PBAV 術(shù)后6 ～12 個月瓣膜再狹窄發(fā)生率極高［3］。該術(shù)式迅速沉寂，多年來僅用于合并心原性休克、嚴(yán)重心功能不全的高危AS 患者的姑息性治療，或者作為SAVR 手術(shù)的過渡治療手段。隨著PBAV 技術(shù)的改進(jìn)，如更細(xì)的動脈鞘管及血管閉合裝置的使用，右心室快速起搏的應(yīng)用，尤其是TAVI 術(shù)的出現(xiàn)和普及，PBAV 術(shù)近幾年在國外井噴式增加，被廣泛應(yīng)用于SAVR 或TAVI 術(shù)前過渡性治療以及存在手術(shù)禁忌高?；颊叩?姑 息 性 治 療［4］。近 期 多 個 注 冊 研 究［5-7］均 證 實(shí)PBAV 圍術(shù)期的并發(fā)癥發(fā)生率較低。Eltchaninoff 等［5］回顧了2005 年至2008 年323 例PBAV 術(shù)的并發(fā)癥發(fā)生情況，其中圍術(shù)期死亡8 例(2.5%)，腦卒中6 例(1.8%)，主要外周血管并發(fā)癥5 例(1.5%)，瓣環(huán)破裂1 例(0.3%)，重度主動脈瓣反流5 例(1.5%)，植入心臟永久起搏器2 例(0.6%)。阜外心血管病醫(yī)院的探索性工作也在國內(nèi)首次證實(shí)了過渡性PBAV 術(shù)處理鈣化性老年主動脈瓣病變的安全性和有效性［8］。不僅如此，Pedersen等［9］的研究也表明，即使對于LVEF ＜20% 的極高危患者，實(shí)施姑息性的PBAV 術(shù)也是安全有效的。

表1 患者PBAV 及TAVI 術(shù)前術(shù)后BNP 及心臟超聲參數(shù)比較

就本例患者而言，PBAV 術(shù)前一般情況極差，LVEF 僅22%，經(jīng)藥物治療無明顯改善，甚至無法耐受TAVI 術(shù)前評估檢查，給予緊急行PBAV 術(shù)后，患者各項(xiàng)指標(biāo)改善明顯。較為特殊的情況是，本例患者為先天性二葉式主動脈瓣，關(guān)于二葉式主動脈瓣的PBAV 術(shù)文獻(xiàn)報(bào)道較少，本例患者超聲心動圖評估瓣環(huán)徑為22.1 mm，術(shù)中保守地選擇20 mm 直徑球囊，以期減少術(shù)中出現(xiàn)急性主動脈瓣反流的發(fā)生。術(shù)后患者心功能逐步改善，患者及家屬再次拒絕SAVR 術(shù)，TAVI 術(shù)成為唯一選擇。

自從2002 年法國的Cribier 醫(yī)師成功實(shí)施世界首例TAVI 手術(shù)，全球共實(shí)施TAVI 手術(shù)15 萬例以上。2014 年美國心臟協(xié)會(AHA)/美國心臟病學(xué)會(ACC)心臟瓣膜病管理指南［10］將TAVI 手術(shù)的適應(yīng)證限定為SAVR 禁忌或高危的AS 患者，對于合并心功能不全的高危AS 患者TAVI 手術(shù)療效肯定。PARTNER 研究［11］表明，對于重度AS 合并心功能不全的患者，SAVR 組與TAVI 組的30 d 及1 年全因死亡率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，TAVI 組術(shù)后LVEF 從(35.7 ±8.5)%提高至(48.6 ±11.3)%(P ＜0.001)。OBSERVANT研究［12］中入選的LVEF ＜35%的重度AS 患者中，TAVI 組與SAVR 組間30 d 死亡率、急性心肌梗死及卒中等主要終點(diǎn)事件發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。德國TAVI 注冊研究［13］顯示，LVEF ＜30%的AS 患者與LVEF ＞30%的患者相比，手術(shù)成功率相當(dāng)(95.9%比97.6%)，但術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征(12.3%比5.9%，P ＜0.01)和需要心肺復(fù)蘇(10.4%比5.6%，P ＜0.05)的患者比例較高，從而導(dǎo)致術(shù)后30 d(14.3%比7.2%)及1 年(33.7%比18.1%，P ＜0.001)的死亡率更高。另一項(xiàng)美國的單中心研究［14］顯示，心功能不全的AS 患者TAVI 術(shù)后LVEF 明顯改善者(術(shù)后30 d LVEF 提升＞10%)較無明顯改善者術(shù)后1 年的死亡率有降低趨勢(8%比27%，P=0.06)，同時，術(shù)前多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動圖試驗(yàn)(dobutamine stress echocardiography，DSE)并不能預(yù)測術(shù)后LVEF 的改善，但PBAV 術(shù)后的LVEF 提升可明確預(yù)測TAVI 術(shù)后的心功能改善。以上研究表明，合并心功能不全的重度AS 患者，TAVI 術(shù)可行，且患者的臨床預(yù)后與術(shù)前的心功能狀態(tài)有關(guān)，也與其心肌收縮力儲備(myocardial contractility reserve，MCR)有關(guān)。PBAV 較DSE 能更準(zhǔn)確地評估合并心功能低下AS 患者的MCR，且PBAV 的評估結(jié)果對后續(xù)TAVI 術(shù)后的心功能持續(xù)改善及長期預(yù)后均具有預(yù)測價(jià)值。本例患者PBAV 術(shù)后左心室內(nèi)徑縮小，LVEF 升高，心功能明顯改善，提示該患者具有良好的MCR，TAVI 術(shù)后的長期預(yù)后值得期待。另外，患者PBAV 術(shù)及TAVI 術(shù)后均出現(xiàn)非持續(xù)性的完全性LBBB，未發(fā)現(xiàn)房室傳導(dǎo)阻滯。Urena等［15］的隨訪研究發(fā)現(xiàn)，球擴(kuò)式瓣膜TAVI 術(shù)后新出現(xiàn)持續(xù)性LBBB 的發(fā)生率為11.8%，隨訪1 年，LBBB 增加永久起搏器植入比例(13.9%比3.0%，P ＜0.001)，但并不增加全因死亡、心血管死亡、猝死及再住院率等臨床終點(diǎn)事件的發(fā)生率。本例患者TAVI 術(shù)后隨訪1 個月，無不良事件發(fā)生。

目前國內(nèi)TAVI 術(shù)逐漸開展，可能未來10 年國內(nèi)將迎來TAVI 術(shù)的快速發(fā)展期，但由于TAVI 術(shù)的復(fù)雜性及對手術(shù)團(tuán)隊(duì)的高素質(zhì)要求，TAVI 術(shù)勢必僅限于部分高水平的心臟中心。此外，TAVI 術(shù)也需要進(jìn)行詳細(xì)的術(shù)前評估，如心臟CT及瓣膜定制，手術(shù)入徑血管評估等。因此，并不是所有合并心功能不全的高危AS 患者均有條件及時接受TAVI 術(shù)。PBAV 術(shù)相對簡單，具較高的安全性，對穿刺入徑及手術(shù)環(huán)境要求較低，不僅可以作為一種診斷性的手段去評估高?；颊呓邮躎AVI 手術(shù)的可能獲益，而且還可作為最佳治療方式尚不明確的高危患者的過渡手段。更重要的是，PBAV 術(shù)后的治療反應(yīng)還可為合并心功能不全、肺動脈高壓或二尖瓣反流的高危AS 患者選擇TAVI 還是保守治療提供較為可靠的判斷依據(jù)。因此，PBAV 術(shù)在當(dāng)前國內(nèi)TAVI 術(shù)快速發(fā)展的條件下應(yīng)具備更廣闊的應(yīng)用空間。

［1］Rosenhek R，Binder T，Porenta G，et al. Predictors of outcome in severe，asymptomatic aortic stenosis. N Engl J Med，2000，343:611-617.

［2］Cribier A，Savin T，Saoudi N，et al. Percutaneous transluminal valvuloplasty of acquired aortic stenosis in elderly patients:an alternative to valve replacement?Lancet，1986，1:63-67.

［3］Lieberman EB，Bashore TM，Hermiller JB，et al. Balloon aortic valvuloplasty in adults:failure of procedure to improve long-term survival. J Am Coll Cardiol，1995，26:1522-1528.

［4］Ben-Dor I，Pichard AD，Satler LF，et al. Complications and outcome of balloon aortic valvuloplasty in high-risk or inoperable patients. JACC Cardiovasc Interv，2010，3:1150-1156.

［5］Eltchaninoff H，Durand E，Borz B，et al. Balloon aortic valvuloplasty in the era of transcatheter aortic valve replacement:acute and long-term outcomes. Am Heart J，2014，167:235-240.

［6］Malkin CJ，Judd J，Chew DP，et al. Balloon aortic valvuloplasty to bridge and triage patients in the era of trans-catheter aortic valve implantation. Catheter Cardiovasc Interv，2013，81:358-363.

［7］Khawaja MZ，Sohal M，Valli H，et al. Standalone balloon aortic valvuloplasty:indications and outcomes from the UK in the transcatheter valve era. Catheter Cardiovasc Interv，2013，81:366-373.

［8］裴漢軍，吳永健，楊躍進(jìn)，等. 過渡性經(jīng)皮球囊主動脈瓣成形術(shù)治療危重主動脈瓣狹窄的早期效果. 中華心血管病雜志，2015，43:34-38.

［9］Pedersen WR，Goldenberg IF，Pedersen CW，et al. Balloon aortic valvuloplasty in high risk aortic stenosis patients with left ventricular ejection fractions ＜ 20%. Catheter Cardiovasc Interv，2014，84:824-831.

［10］Nishimura RA，Otto CM，Bonow RO，et al. 2014 AHA/ACC Guideline for the management of patients with valvular heart disease:a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines.Circulation，2014，129:e521-643.

［11］Elmariah S，Palacios IF，McAndrew T，et al. Outcomes of transcatheter and surgical aortic valve replacement in high-risk patients with aortic stenosis and left ventricular dysfunction:results from the Placement of Aortic Transcatheter Valves(PARTNER)trial (cohort A). Circ Cardiovasc Interv，2013，6:604-614.

［12］Onorati F，D'Errigo P，Grossi C，et al. Effect of severe left ventricular systolic dysfunction on hospital outcome after transcatheter aortic valve implantation or surgical aortic valve replacement:results from a propensity-matched population of the Italian OBSERVANT multicenter study. J Thorac Cardiovasc Surg，2014，147:568-575.

［13］Schaefer U，Zahn R，Abdel-Wahab M，et al. Comparison of outcomes of patients with left ventricular ejection fraction ＜30%versus ＞30% having transcatheter aortic valve implantation (from the German Transcatheter Aortic Valve Interventions Registry).Am J Cardiol，2015，115:656-663.

［14］Barbash IM，Minha S， Ben-Dor I， et al. Relation of preprocedural assessment of myocardial contractility reserve on outcomes of aortic stenosis patients with impaired left ventricular function undergoing transcatheter aortic valve implantation. Am J Cardiol，2014，113:1536-1542.

［15］Urena M，Webb JG，Cheema A，et al. Impact of new-onset persistent left bundle branch block on late clinical outcomes in patients undergoing transcatheter aortic valve implantation with a balloon-expandable valve. JACC Cardiovasc Interv，2014，7:128-136.