魏敬飛 鄢華 宋丹 彭劍 郭卉 汪敏 蘇晞

隨著冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)的不斷提高和器械的不斷改進(jìn)，尤其是藥物洗脫支架(drug eluting stent，DES)和新的影像工具血管內(nèi)超聲(intravascular ultrasound，IVUS)在冠心病介入診療中的廣泛應(yīng)用，經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療(percutaneous coronary intervention，PCI)在治療無保護(hù)左主干(unprotected left main coronary artery，ULMCA)病變的安全性和有效性逐漸被大家認(rèn)可。目前，國內(nèi)使用的DES 品類繁多，主要有進(jìn)口及國產(chǎn)DES。進(jìn)口DES 治療ULMCA 病變的安全性和近、遠(yuǎn) 期 預(yù) 后 令 人 鼓 舞［1-5］，但 國 產(chǎn)DES 治 療ULMCA 病變的近、遠(yuǎn)期預(yù)后數(shù)據(jù)比較缺乏。本研究主要是比較國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架(Firebird 支架)與進(jìn)口佐他莫司洗脫支架(Resolute 支架)治療ULMCA 病變的近、遠(yuǎn)期預(yù)后。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

選取2011 年1 月至2013 年12 月在武漢亞洲心臟病醫(yī)院行冠狀動(dòng)脈造影(coronary angiography，CAG)檢查證實(shí)為ULMCA 病變并適合行PCI 者76 例，根據(jù)術(shù)中所用支架的不同分為兩組:Firebird組42 例，術(shù)中置入國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架(Firebird支架);Resolute 組34 例，術(shù)中置入進(jìn)口佐他莫司洗脫支架(Resolute 支架)。ULMCA 病變定義為CAG目測(cè)法判斷左主干直徑狹窄＞50%，且左前降支或左回旋支無通暢的側(cè)支循環(huán)或橋血管保護(hù)。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)策略 左主干開口及體部病變采用單支架技術(shù);若左主干末端病變累及左前降支和(或)左回旋支開口，術(shù)中根據(jù)IVUS 的術(shù)前檢查結(jié)果、主支與分支夾角及血管直徑等病變特點(diǎn)，由術(shù)者決定選擇單支架置入策略或雙支架置入策略(雙支架置入策略主要包括必要時(shí)T 支架技術(shù)、Cullote 技術(shù)、Crush 技術(shù)或DK-Crush 技術(shù)等)。

1.2.2 手術(shù)過程 經(jīng)橈動(dòng)脈或經(jīng)股動(dòng)脈入徑。術(shù)前行IVUS 檢查評(píng)估左主干病變最小管腔面積及斑塊負(fù)荷等，并根據(jù)IVUS 結(jié)果選擇支架規(guī)格。置入支架后再次行IVUS 檢查評(píng)估，觀察有無即刻并發(fā)癥、支架貼壁和支架擴(kuò)張等情況，如發(fā)現(xiàn)支架貼壁不良，則在IVUS 指導(dǎo)下使用非順應(yīng)性球囊高壓擴(kuò)張成形支架使其貼壁良好。術(shù)前均給予阿司匹林負(fù)荷劑量300 mg，并以100 mg/次、每日1 次，長(zhǎng)期維持;氯吡格雷負(fù)荷劑量300 mg，并以75 mg/次、每日1次，至少維持1 年。

1.3 隨訪

兩組患者術(shù)前均行心臟彩超評(píng)估左心室射血分?jǐn)?shù)(left ventricular ejection fraction，LVEF)，術(shù)后3 個(gè)月在門診復(fù)查心臟彩超。通過門診和(或)電話隨訪24 個(gè)月內(nèi)的主要不良心腦血管事件(MACCE，包括全因死亡、卒中、非致死性心肌梗死、靶血管血運(yùn)重建)和再發(fā)心絞痛的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 19.0 軟件分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(珋±s)表示，兩樣本均數(shù)的比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，成對(duì)均數(shù)比較采用配對(duì)樣本t 檢驗(yàn)。兩樣本率的比較采用卡方檢驗(yàn)。生存函數(shù)采用Kaplan-Meier 法及對(duì)數(shù)秩和檢驗(yàn)進(jìn)行假設(shè)檢驗(yàn)。以P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較

兩組患者的年齡、性別，合并高血壓病、2 型糖尿病、高脂血癥、腦血管疾病，既往心肌梗死史、1 年內(nèi)吸煙史等資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05，表1)。

2.2 兩組患者冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)比較

兩組患者病變血管(左主干、左主干+單支病變、左主干+雙支病變、左主干+三支病變)、優(yōu)勢(shì)類型、左主干病變狹窄程度、SYNTAX 評(píng)分及完全血運(yùn)重建比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。Resolute 組冠狀動(dòng)脈病變累及左主干末端的比例高于 Firebird 組(79.4% 比 45.2%，P ＜0.05)。Resolute 組采用雙支架置入策略患者10 例(29.4%)，其中3 例采用Crush 技術(shù)(包括DKCrush)，7 例采用Cullote 技術(shù);Firebird 組采用雙支架置入策略患者3 例(7.1%)，其中1 例采用Crush技術(shù)(包括DK-Crush)，2 例采用Cullote 技術(shù);兩組采用雙支架置入策略患者的比例比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.014，表2)。

表1 兩組患者一般資料的比較

表2 兩組患者冠狀動(dòng)脈特點(diǎn)及手術(shù)策略的比較

2.3 兩組患者隨訪情況比較

對(duì)兩組患者均進(jìn)行了門診和(或)電話隨訪，平均隨訪(23.3 ±10.7)個(gè)月，其中Firebird 組失訪4例，Resolute 組失訪1 例。

(1 )Firebird 組 術(shù) 前 LVEF ［(54.548 ±5.705)%］與術(shù)后3 個(gè)月［(54.280 ±3.245)%］比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05);Resolute 組術(shù)后3 個(gè) 月 LVEF ［(55.040 ± 5.000)%］較 術(shù) 前［(51.900 ±9.652)%］有改善(P ＜0.05)。兩組患者術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月LVEF 分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。

(2)隨訪24 個(gè)月時(shí)，F(xiàn)irebird 組心原性死亡1 例(左主干單支架置入，術(shù)后1 個(gè)月內(nèi)死亡，考慮為支架內(nèi)血栓形成)，非致死性心肌梗死1 例(非靶病變所致)，腦卒中1 例，再發(fā)心絞痛5 例(4 例復(fù)查CAG提示原支架血流通暢，其中1 例因右冠狀動(dòng)脈后側(cè)支病變加重行非靶病變PCI，術(shù)后心絞痛未再發(fā)作;1 例拒絕行CAG 檢查，門診藥物治療現(xiàn)為穩(wěn)定型勞力性心絞痛)。Resolute 組心原性死亡1 例(術(shù)后17個(gè)月時(shí)死亡，死亡原因考慮為可疑的支架內(nèi)血栓)，靶血管血運(yùn)重建1 例，再發(fā)心絞痛4 例(復(fù)查CAG提示3 例原支架血流通暢，1 例原左主干支架近端病變并行PCI)。兩組MACCE［3 例(7.1%)比2 例(5.9%)，P=1.000］及再發(fā)心絞痛［5 例(11.9%)比4 例(11.8%)，P=1.000］的發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

(3)Kaplan-Meier 生存曲線顯示，兩組患者無全因死亡生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P =0.985，圖1);無MACCE 生存率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P=0.968，圖2)。

圖1 兩組患者無全因死亡的Kaplan-Meier 生存曲線

圖2 兩組患者無MACCE 的Kaplan-Meier 生存曲線

3 討論

ULMCA 病變是冠狀動(dòng)脈病變中的一類極高危病變，由于病變涉及的心肌供血范圍大、介入手術(shù)復(fù)雜、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)極高，長(zhǎng)期以來僅有冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)(coronary artery bypass grafting，CABG)被認(rèn)為是ULMCA 血運(yùn)重建的“金標(biāo)準(zhǔn)”［6-7］。然而隨著PCI技術(shù)及器械的不斷進(jìn)步，尤其是DES 和IVUS 的廣泛應(yīng)用，CABG 已不再是ULMCA 治療的唯一策略，PCI 治療ULMCA 的近期與遠(yuǎn)期療效和安全性得到證實(shí)［8-9］。IVUS 在左主干PCI 治療中的輔助作用進(jìn)一步提高了左主干病變介入治療的效果，有效地降低了支架內(nèi)再狹窄和支架內(nèi)血栓事件的發(fā)生［10-11］。而且，由于患者本身意愿，很多患者更傾向于具有微創(chuàng)、恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)的PCI。

本研究中，兩組患者一般資料的差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;術(shù)前、術(shù)后3 個(gè)月LVEF 分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P ＞0.05)。但是，Resolute 組左主干末端病變及左主干前三叉病變的患者更多，因此選擇雙支架置入策略的比例也遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于Firebird組［10 例(29.4%)比3 例(7.1%)，P =0.014］。本研究是一項(xiàng)回顧性研究，Resolute 組患者病情更高危的可能原因是:進(jìn)口支架在左主干病變治療的循證證據(jù)更多，術(shù)者對(duì)Resolute 支架更有信心，因此在術(shù)中選擇支架種類時(shí)，對(duì)于手術(shù)策略更復(fù)雜的左主干病變患者，更傾向于選擇進(jìn)口Resolute 支架;而對(duì)于病變較單純的左主干開口或體部病變，國產(chǎn)Firebird 支架使用較多。

Higami 等［12］對(duì)134 例置入了西羅莫司洗脫支架的ULMCA 病變患者進(jìn)行了長(zhǎng)達(dá)3.8(0.5 ～7.9)年的隨訪，僅8 例患者發(fā)生了嚴(yán)重不良事件，其中5例死亡，2 例靶血管血運(yùn)重建，1 例左主干病變相關(guān)的急性心功能不全，MACCE 發(fā)生率約為5.97%;8例均為真分叉病變，其中5 例采用了雙支架策略。本研究中無論是國產(chǎn)DES，還是進(jìn)口DES，兩組遠(yuǎn)期預(yù)后情況相當(dāng)。Firebird 組患者的MACCE 發(fā)生3例(7.1%)，其中心原性死亡1 例，非致死性心肌梗死1 例，腦卒中1 例;Resolute 組患者的MACCE 發(fā)生2 例(5.9%)，其中心原性死亡1 例，靶血管血運(yùn)重建1 例;兩組MACCE 及再發(fā)心絞痛［5 例(11.9%)比4 例(11.8%)，P =1.000］的發(fā)生率分別比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。與上述Higami 等的研究相似，Resolute 組中的1 例死亡患者是需要采用雙支架策略(Crush 技術(shù))的真分叉病變。兩組患者的預(yù)后均理想，可能原因有:(1)PCI 技術(shù)與置入器械(如DES)的改進(jìn);(2)手術(shù)中采用了IVUS 指導(dǎo)下的PCI 治療，保證了手術(shù)的即刻效果;(3)患者SYNTAX 評(píng)分的平均值為28.41 分，且Firebird 組與Resolute 組SYNTAX 評(píng)分≥33 分的患者占比分別為31.0%和23.5%，說明入組患者大部分為中、低危。因此，兩種支架治療ULMCA 病變都是安全、有效的，MACCE 發(fā)生率較低。

但是，兩組患者冠狀動(dòng)脈的特點(diǎn)并不匹配，左主干遠(yuǎn)端分叉及雙支架策略對(duì)患者的預(yù)后有明顯的影響，因此，預(yù)測(cè)的研究結(jié)果應(yīng)為Resolute 組的預(yù)后要劣于Firebird 組。而本研究中兩組MACCE 卻顯示Resolute 組的PCI 療效有優(yōu)于Firebird 組的趨勢(shì)，但未達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，可能原因是:(1)Resolute 支架的治療效果應(yīng)優(yōu)于Firebird 支架，但由于樣本量或隨訪時(shí)間的限制，兩組的差異未能呈現(xiàn)出統(tǒng)計(jì)學(xué)意義;(2)IVUS 的輔助作用［13］及病例的復(fù)雜程度多為SYNTAX 評(píng)分的中、低危患者，也在一定程度上縮小了兩組間的差距，因而生存率及MACCE 發(fā)生率的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但還需要進(jìn)一步對(duì)其相關(guān)危險(xiǎn)因素進(jìn)行歸因分析。

綜上所述，國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架治療左主干病變安全、有效，其MACCE 事件發(fā)生率與進(jìn)口佐他莫司洗脫支架相似。從經(jīng)濟(jì)角度上看，國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架比進(jìn)口支架更經(jīng)濟(jì)便宜，且治療安全性和近遠(yuǎn)期療效不劣于進(jìn)口支架。因此，國產(chǎn)西羅莫司洗脫支架也是國內(nèi)中、低危左主干病變患者PCI治療的一個(gè)好選擇。由于本研究為回顧性研究，且由于臨床上ULMCA 病變的發(fā)生率低，樣本量較小，隨訪時(shí)間有限，僅部分有癥狀的患者進(jìn)行了CAG 隨訪，因此結(jié)論有一定的局限性。期待大規(guī)模的隨機(jī)、對(duì)照臨床研究證實(shí)本研究結(jié)論。

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