陳 輝，李 艷

(1.浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化315500;2.上海市第六人民醫(yī)院，上海200231)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，為臨床常見(jiàn)病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。多由外傷、慢性勞損或肩關(guān)節(jié)退行性改變等因素，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織包括肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等的無(wú)菌性炎癥而致。本病日久可見(jiàn)肩部肌肉萎縮、粘連，所以又稱“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”及“五十肩”，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍。近年來(lái)，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，人們工作性質(zhì)和生活方式發(fā)生了明顯改變，本病的發(fā)病率也隨之逐年上升，國(guó)外大量臨床資料表明［1-5］，全球每年的肩周炎患者約占總?cè)丝诘?% ～5%，且女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)。該病纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，給患者的日常工作、生活造成不便。針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎方法眾多，有單純使用針刺療法或灸法，也有針灸并用或與其他療法相結(jié)合的綜合療方，臨床上都有肯定的療效［6-8］。針灸療法因具有安全、無(wú)毒副作用、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用。而針刺治療過(guò)程中取穴的原則和方法是針灸醫(yī)生臨證水平的重要反映，對(duì)針刺療效有著決定性的影響。本研究采用手足對(duì)應(yīng)針?lè)ㄅc普通針刺組作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013 年7 月至2014 年6 月，從浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院針推科門診共納入100 例患者。所有病例均排除器質(zhì)性病變，治療前1 個(gè)月內(nèi)未接受其他治療。按患者首次就診次序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患者隨機(jī)分為手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM、普通針刺組。手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM50 例，男23 例，女27 例;年齡30 ～66 歲，平均(53.23 ±3.65)歲;病程2 個(gè)月～1 年，平均(6.24 ±2.2)個(gè)月;中醫(yī)癥候分型，風(fēng)寒濕型15 例，瘀滯型18例，氣血虧虛型17 例。普通針刺組50 例，男24 例，女26 例;年齡30 ～66 歲，平均(52.24 ±4.25)歲;病程2個(gè)月～1 年，平均(7.50 ±2.4)個(gè)月;中醫(yī)癥候分型，風(fēng)寒濕型16 例，瘀滯型19 例，氣血虧虛型15 例。兩組患者的性別、年齡、病程、中醫(yī)癥候分型、疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致;②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病高于男性，右肩多于左肩，多見(jiàn)于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病;③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙;④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;⑤X 線攝片檢查多為陰性，病程久者可見(jiàn)骨質(zhì)疏松。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的證候分類標(biāo)準(zhǔn)。①風(fēng)寒濕型:肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，舌淡，苔白或膩，脈弦滑或弦緊;②瘀滯型:肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀;③氣血虧虛型:肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦＃瑲舛虘醒?，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或苔白，脈細(xì)弱或沉。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定［10］。①40 ～50 歲以上，沒(méi)有明確的創(chuàng)傷史或手術(shù)治療史;②肩部疼痛及活動(dòng)痛，夜間加重，可放射到手，但無(wú)感覺(jué)異常;③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤以上舉、外展及內(nèi)、外旋受限;④肩周壓痛，特別是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝;⑤肩周肌肉痙攣或肌萎縮;⑥X 線檢查:初期一般無(wú)異常發(fā)現(xiàn)，后期有軟組織鈣化斑或骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡在30 ～60 歲之間;②病程為1 年以內(nèi);③無(wú)排除標(biāo)準(zhǔn)之任意一項(xiàng)者;④愿意接受針灸治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有明顯頸椎病、骨折及韌帶斷裂者;②有肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤者;③由膽囊炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)科疾病引起的肩部疼痛患者;④合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者;⑤久病體弱、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神病、癡呆者。

2 治療方法

2.1 手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM

根據(jù)手足逆對(duì)全息，以健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，對(duì)應(yīng)的方法為肩內(nèi)對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)昆侖，肩前對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)申脈，肩外側(cè)肩髃穴對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)解溪及丘墟，肩后外側(cè)肩髎及臑俞處對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)照海，肩后肩貞處對(duì)應(yīng)太溪。

取穴:肩內(nèi)疼痛取對(duì)側(cè)昆侖，肩前疼痛取對(duì)側(cè)申脈，肩外側(cè)肩髃穴處疼痛取對(duì)側(cè)解溪及丘墟，肩后外側(cè)肩髎及臑俞處疼痛取照海，肩后肩貞處疼痛取太溪。如果疼痛為好幾處即數(shù)穴同取。經(jīng)穴定位參照針灸腧穴定位之國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

操作規(guī)范:①用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位處皮膚。②針刺操作:取30#1 寸一次性無(wú)菌針灸針［華佗牌、蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào)XK24-005-0030］，采用單手進(jìn)針?lè)?，得氣先行平補(bǔ)平瀉提插手法5 次，后行平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)手法0.5 min。配合董氏動(dòng)氣針?lè)?，即留針期間囑患者每10 min 活動(dòng)肩關(guān)節(jié)1 ～2 min。③治療時(shí)間及周期:針刺留針30 min。每日1 次，10 次為一療程，療程間休息5 天，連續(xù)2 個(gè)療程后觀察療效。

2.2 普通針刺組

取穴:取肩髃、肩髎、肩貞、肩內(nèi)廉、外關(guān)、曲池及合谷。穴位定位參照針灸腧穴定位之國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)。

操作規(guī)范:①用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位處皮膚。②針刺操作:取30#1 寸一次性無(wú)菌針灸針［華佗牌、蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào)XK24-005-0030］，采用單手進(jìn)針?lè)ǎ脷庀刃衅窖a(bǔ)平瀉提插手法5 次，后行平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)手法0. 5 min。③治療時(shí)間及周期:針刺留針30 min。每日1 次，10 次為一療程，療程間休息5 天，連續(xù)2 個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)定參照中華人民共和國(guó)國(guó)家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，前屈＞160°，外展＞110°，后伸＞50°，旋后＞80°;顯效:肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常;好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較治療前增大;無(wú)效:肩部疼痛未減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)改善。

肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)度評(píng)定指標(biāo)參照美國(guó)Michael Reese 醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。肩部疼痛總分75分，肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度總分各25 分(將功能及活動(dòng)度均按50%記入)。

3.2 隨訪

所有研究對(duì)象完成治療后均行治療后隨訪，每月1 次，連續(xù)3 個(gè)月記錄或觀察指標(biāo)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組內(nèi)采用t 檢驗(yàn)，組間采用方差分析比較，非正態(tài)分布者采用wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。將P ＜0.05 作為判斷差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效評(píng)定 治療2 個(gè)療程后，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM總有效率為92%，普通針刺組總有效率為82%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0. 05。見(jiàn)表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前后兩組患者在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍方面均有明顯改善，P ＜0.05。和普通針刺組比較，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM在治療后及隨訪時(shí)在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍改善方面優(yōu)于普通針刺組，P ＜0.05。但隨訪時(shí)與治療后兩組在肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方面比較無(wú)顯著性差異，P ＞0.05。見(jiàn)表2。

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)改善情況積分比較 (±s)

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)改善情況積分比較 (±s)

注:與治療前比較，﹡ P ＜0.05;與普通針刺組比較，#P ＜0.05;與治療后比較，△P ＞0.05;與隨訪時(shí)手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM比較，■P ＜0.05。

項(xiàng)目治療前 治療后 隨訪時(shí)手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM 普通針刺組 手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM 普通針刺組 手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM 普通針刺組疼痛評(píng)分 35.45 ±2.84 36.57 ±3.59 51.24 ±3.12﹡# 44.59 ±2.23﹡ 52.33 ±2.45△ 43.67 ±2.78△■功能評(píng)分 12.18 ±2.14 12.65 ±2.45 21.35 ±4.28﹡# 16.56 ±3.88﹡ 20.65 ±3.88△ 16.78 ±3.45△■活動(dòng)范圍評(píng)分 13.57 ±3.16 12.89 ±2.74 20.77 ±5.26﹡# 17.58 ±6.68﹡ 20.45 ±4.87△ 18.22 ±6.54△■總分 61.2 ±6.64 62.11 ±7.38 93.36 ±10.66﹡# 78.73 ±10.79﹡ 93.43 ±9.77△ 78.67 ±10.18△■

4 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)“肩凝癥”、“漏肩風(fēng)”、“五十肩”范疇，基本特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［11］。針灸治療肩周炎臨床有效，選穴方案尚無(wú)統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般來(lái)說(shuō)肩周炎的取穴可分為局部取穴、遠(yuǎn)道取穴和全息取穴三大類。全息取穴分為整體全息和分布全息兩類。現(xiàn)如今的各種微針療法也是整體全息取穴法的具體體現(xiàn)，各醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合古今醫(yī)學(xué)理論，創(chuàng)制了各種各樣的全息微針療法，如面針療法、鼻針療法、腹針療法、頭針療法、臍針療法等，可謂百花齊放、百家爭(zhēng)鳴。這些微針療法都有相應(yīng)的穴點(diǎn)或穴區(qū)與肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，因此在治療肩周炎時(shí)也有所應(yīng)用，如耳針之鎖骨、肩、肩關(guān)節(jié)［12］，眼針之雙上焦區(qū)及肝區(qū)［13］，腹針之中脘、商曲、滑肉門［14］等等。

分布全息指人體各個(gè)部分也存在全息對(duì)應(yīng)，如恥骨周圍和大椎附近存在全息對(duì)應(yīng)，因此頸椎病可以選用中極和關(guān)元治療，而陰部的疾患也可取頸椎附近相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行治療［15］。分部全息對(duì)應(yīng)取穴已經(jīng)體現(xiàn)了關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間的一種全息聯(lián)系，有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)腕肩關(guān)節(jié)全息對(duì)應(yīng)的，有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的，還有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的。有醫(yī)家使用分部全息對(duì)應(yīng)取穴治療肩周炎取得了很好的療效［16-17］。

手足對(duì)應(yīng)針?lè)ㄊ嵌掀嫜ㄩT人李國(guó)政先生在董氏針灸上下左右交叉取穴的基礎(chǔ)上，吸收融合現(xiàn)代生物全息觀念而建立的一套全新的取穴方法，該法由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之“巨刺”和“繆刺”推演而來(lái)，以“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”作為取穴準(zhǔn)則。雖然手足對(duì)應(yīng)針?lè)ㄅc臨床報(bào)道的同名經(jīng)或同經(jīng)相應(yīng)取穴法有所類似，但并不完全相同。同名經(jīng)或同經(jīng)相應(yīng)取穴法遵循的是同名經(jīng)對(duì)應(yīng)的原則，如痛屬手太陰經(jīng)，取對(duì)側(cè)下肢對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)足太陰經(jīng)之穴位，體現(xiàn)的是關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間上下交叉陰對(duì)陰和陽(yáng)對(duì)陽(yáng)的規(guī)律。手足對(duì)應(yīng)針?lè)ú⒉痪心嘤诮?jīng)絡(luò)，根據(jù)手足相應(yīng)及“從陰引陽(yáng)，從陽(yáng)引陰”的原則，體現(xiàn)了上下肢關(guān)節(jié)之間陰陽(yáng)交叉對(duì)應(yīng)取穴，即上肢關(guān)節(jié)陽(yáng)面對(duì)下肢關(guān)節(jié)陰面或下肢關(guān)節(jié)陽(yáng)面對(duì)上肢關(guān)節(jié)陰面，而且上下肢各個(gè)關(guān)節(jié)皆可交叉對(duì)應(yīng)，如踝關(guān)節(jié)可對(duì)應(yīng)腕、肩、肘關(guān)節(jié)，反之亦然。該法通過(guò)以陽(yáng)治陰或以陰治陽(yáng)，起到調(diào)和陰陽(yáng)、疏通經(jīng)脈，進(jìn)而使失衡之經(jīng)脈復(fù)歸于平和之作用。

本研究結(jié)果表明:兩種治療方法對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效、肩關(guān)節(jié)功能積分方面均有作用。在臨床療效上，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM總有效率為92%，普通針刺組總有效率為82%，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM優(yōu)于普通針刺組(P ＜0.05);在改善肩關(guān)節(jié)功能積分方面，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)范圍及總分方面均有提高且起效迅速，手足對(duì)應(yīng)針?lè)ńM優(yōu)于普通針刺組(P ＜0.05)。該療法經(jīng)過(guò)筆者臨床療效驗(yàn)證，治療初期肩周炎常有下針痛減，甚至下針即疼痛消失之療效，對(duì)于粘連期的肩周炎患者也能較快緩解疼痛并有效改善其活動(dòng)度，與常規(guī)針刺療法相比具有操作方便、取穴少、見(jiàn)效快、療效高、更快縮短病程等優(yōu)點(diǎn)，由于不在患處針刺，可以配合董氏動(dòng)氣針?lè)?，進(jìn)一步提高了療效，從而促使肩周炎患者更快的康復(fù)，因此具有重要的社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，值得進(jìn)一步推廣。

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