王 艷，裴 飛，亢連茹，陳國(guó)平

(黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱150001)

周圍神經(jīng)損傷(Peripheral nerve injury，PNI)是指包括除第一、第二腦神經(jīng)以外的所有腦神經(jīng)、神經(jīng)根、脊神經(jīng)節(jié)、節(jié)段神經(jīng)、神經(jīng)叢和肢體的神經(jīng)干、神經(jīng)支［1］，受到外力作用發(fā)生的損傷，如擠壓傷、牽拉傷、撕裂傷、銳器傷等［2］。由于周圍神經(jīng)與中樞神經(jīng)相比更表淺而缺乏骨骼的保護(hù)，所以在臨床中損傷很常見［3］。周圍神經(jīng)損傷的修復(fù)是一個(gè)復(fù)雜的過(guò)程，由于其特殊的解剖生理原因，其損傷后的再生和臨床效果不盡人意，尤其是離斷的周圍神經(jīng)，雖然現(xiàn)在有顯微手術(shù)可以精細(xì)的修復(fù)神經(jīng)的連續(xù)性，但功能缺損仍然嚴(yán)重，而導(dǎo)致患者感覺減退或消失、運(yùn)動(dòng)功能損害，影響正常的生活。因此，尋求更佳的治療手段有著重要的臨床意義。由于周圍神經(jīng)損傷后其相應(yīng)的皮層代表區(qū)也會(huì)發(fā)生改變，以往的治療只重視外周損傷部位，而忽略了其中樞的改變，所以本研究從中樞及外周同時(shí)干預(yù)，收到了很好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究共選擇符合納入標(biāo)準(zhǔn)的下肢周圍神經(jīng)完全離斷術(shù)后患者61 例，全部病例來(lái)源于2012 年1 月～2013 年2 月在黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬二院康復(fù)中心就診的門診和住院患者，所有患者用隨機(jī)數(shù)字表分為3 組，A 組為頭穴叢刺組20 例，B 組為神經(jīng)松動(dòng)術(shù)組21 例，C 組為頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)組20 例。

3 組患者年齡在15 歲～40 歲之間，病程在6 周以上3 個(gè)月以內(nèi)，其中A 組平均年齡(26.7 ±7.49)歲，平均病程(60.10 ±11.27)天，男性10 例，女性10 例，損傷神經(jīng):坐骨神經(jīng)4 例，脛神經(jīng)6 例，腓總神經(jīng)4 例，股神經(jīng)6 例;B 組平均年齡(28.29 ±6.33)歲，平均病程(62.14 ±10.68)天，男性8 例，女性13 例，損傷神經(jīng):坐骨神經(jīng)6 例，脛神經(jīng)6 例，腓總神經(jīng)6 例，股神經(jīng)6 例;C 組 平均 年 齡(27. 79 ± 6. 83)歲，平 均 病 程(62.25 ±10.76)天，男性11 例，女性9 例，損傷神經(jīng):坐骨神經(jīng)5 例，脛神經(jīng)6 例，腓總神經(jīng)7 例，股神經(jīng)2例。3 組患者年齡、性別、病程、神經(jīng)損傷類型及程度比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)

參考《實(shí)用骨科學(xué)》的診斷標(biāo)準(zhǔn)［4］:Sunder-land分級(jí)Ⅴ度，周圍神經(jīng)完全斷裂。

①神經(jīng)完全離斷，神經(jīng)吻合術(shù)6 周～12 周后，病情穩(wěn)定，無(wú)其它并發(fā)癥;②肌力MMT 分級(jí)小于3 級(jí)，肌肉萎縮進(jìn)行性，感覺障礙;③意識(shí)清楚，無(wú)認(rèn)知障礙;④患者或家屬知情同意并接受本試驗(yàn);⑤年齡在15 ～40 歲的患者。

1.3 治療方法

3 組患者均為神經(jīng)離斷吻合術(shù)后6 周～12 周，均給予基礎(chǔ)治療:①?gòu)浛杀?衛(wèi)材中國(guó)藥業(yè)有限公司制造，批號(hào):111215A):0. 5 mg/次，3 次/日，口服8 周;②康復(fù)療法、電體針分別治療8 周。頭穴叢刺組:基礎(chǔ)治療加頭穴叢刺;神經(jīng)松動(dòng)術(shù)組:基礎(chǔ)治療加神經(jīng)松動(dòng)術(shù);頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)組:基礎(chǔ)治療加頭穴叢刺和神經(jīng)松動(dòng)術(shù)。

1.3.1 康復(fù)療法 ①保護(hù)皮膚創(chuàng)面，保護(hù)受損神經(jīng)、肌腱、韌帶和骨，盡量減少疼痛和不必要的損傷;②對(duì)于有關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限的給予關(guān)節(jié)松動(dòng)術(shù)，改善關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍;③下肢按被動(dòng)-助動(dòng)-主動(dòng)的訓(xùn)練過(guò)程，循序漸進(jìn)，按照肌肉不同肌力，選用適宜的運(yùn)動(dòng)方法;當(dāng)肌力為0 級(jí)時(shí)，則以被動(dòng)運(yùn)動(dòng)為主，施以電刺激、針灸、意念運(yùn)動(dòng)等方法，減少、防止、延緩肌肉萎縮，誘發(fā)肌力的出現(xiàn);對(duì)于肌力在1 ～3 級(jí)，就應(yīng)以助力訓(xùn)練為主，訓(xùn)練方法為徒手輔助主動(dòng)訓(xùn)練，及治療師給予一定的幫助或在器械的幫助下主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，例如滑板或者懸吊等;當(dāng)肌力在3 及以上時(shí)，則給予主動(dòng)到抗阻訓(xùn)練，肌力出現(xiàn)時(shí)，增強(qiáng)肌力應(yīng)根據(jù)肌力訓(xùn)練的基本原則:抗阻訓(xùn)練、超量恢復(fù)原則，即肌力訓(xùn)練中施加阻力以及肌肉或肌群經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)挠?xùn)練后，產(chǎn)生適度的疲勞;對(duì)于有步行障礙的患者，給予步行訓(xùn)練，或是矯形器訓(xùn)練，糾正異常步態(tài);對(duì)于感覺功能有障礙的患者，可以用針刺、冷熱刺激或者讓肢體觸摸和抓捏各種物品來(lái)進(jìn)行訓(xùn)練，此練習(xí)刺激強(qiáng)度由強(qiáng)到弱，主要針對(duì)于淺感覺或復(fù)合覺減退的，對(duì)于深感覺則要通過(guò)活動(dòng)患者的關(guān)節(jié)來(lái)刺激，而不只是皮膚刺激［5］;感覺過(guò)敏者，則要用脫敏療法，即選用不同材料的物體如棉球、毛巾、毛刷、米粒、沙子等刺激敏感區(qū)，刺激量宜逐漸加大，使之逐漸產(chǎn)生耐受力和適應(yīng)力，而感覺減退者刺激量則應(yīng)由大到小，使之感覺恢復(fù)正常。以上練習(xí)每天1 次，每次30 min，1 周6 次，連續(xù)治療8 周。

1.3.2 電體針 根據(jù)“腧穴所在，主治所及”、“經(jīng)脈所通，主治所及”、“治痿獨(dú)取陽(yáng)明”，采用近端取穴和遠(yuǎn)端取穴，主穴用足三里，坐骨神經(jīng)損傷配穴:環(huán)跳、承扶、殷門、浮郄、委中、陽(yáng)陵泉、豐隆、三陰交、丘墟;股神經(jīng)損傷:箕門、血海、髀關(guān)、伏兔;腓總神經(jīng)損傷:陽(yáng)陵泉、懸鐘、丘墟、豐隆;脛神經(jīng)損傷針委中、承山、太溪、三陰交。操作:根據(jù)患者年齡、體質(zhì)、病變部位選擇長(zhǎng)度適中的28 ～30 號(hào)毫針，針刺得氣后，取2 ～4 對(duì)穴，用G6805 性電針儀，導(dǎo)線連接，正極在上，負(fù)極在下，用疏密波，強(qiáng)度以患者能耐受為限，每日1 次，每次30 min，每周6 次，連續(xù)治療8 周。

1.3.3 頭穴叢刺 采用于氏頭針的頭部腧穴分區(qū)法中的頂區(qū)(百會(huì)至前頂及其向左、右各l 及2 寸的平行線)。針刺方法:常規(guī)消毒后，按上述穴區(qū)由前向后透刺頂區(qū)，針體與皮膚呈15°至帽狀腱膜下，深約40 mm，留針6 h，每周治療6 天，連續(xù)治療8 周。

1.3.4 神經(jīng)松動(dòng)術(shù) 根據(jù)損傷的神經(jīng)選擇不同的方法。腓總神經(jīng)松動(dòng)術(shù):①患者仰臥，術(shù)者站于患側(cè)，術(shù)者一手放在患側(cè)膝部，一手放在足部;②將患側(cè)腿伸膝位抬高，髖關(guān)節(jié)內(nèi)收;③髖關(guān)節(jié)內(nèi)旋;④軀體向?qū)?cè)偏;⑤足內(nèi)翻并跖屈。脛神經(jīng)松動(dòng)術(shù):①患者仰臥，術(shù)者站于患側(cè);②術(shù)者一手放于患者膝關(guān)節(jié)，一手放于足部;③將髖關(guān)節(jié)屈曲，膝關(guān)節(jié)伸直;④將踝關(guān)節(jié)背伸、外翻，足趾伸直。股神經(jīng)松動(dòng)術(shù):①患者側(cè)臥，健側(cè)肢體在上屈曲，軀體屈曲并用兩手抱其健側(cè)腿;②術(shù)者站于患者后方，膝屈曲，大腿后伸。坐骨神經(jīng):①患者仰臥，術(shù)者站于患側(cè)，一手置于膝關(guān)節(jié)，另一手放于腳掌;②將髖關(guān)節(jié)屈曲并內(nèi)收，膝關(guān)節(jié)伸直，并向下按壓，使踝關(guān)節(jié)背伸。以上動(dòng)作持續(xù)1 s，然后放松，每天1 次，每次5 min，每位患者在住院期間內(nèi)每周進(jìn)行上述治療6天，連續(xù)治療8 周。

1.4 評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.4.1 基本功能評(píng)價(jià) 依據(jù)英國(guó)醫(yī)學(xué)研究會(huì)(BMRC)提出的肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能評(píng)價(jià)方法評(píng)定基本功能。優(yōu):M4-5:能夠進(jìn)行所有運(yùn)動(dòng)，包括獨(dú)立的或協(xié)同的運(yùn)動(dòng);S4-5:完全恢復(fù)。良:M3:所有重要肌肉能抗重力收縮;S3:皮膚痛覺和觸覺恢復(fù)、且感覺過(guò)敏消失?？?M2:在近端和遠(yuǎn)端的肌肉中均恢復(fù)到有可察覺到的肌肉收縮;S2:在支配區(qū)內(nèi)淺的皮膚痛覺和觸覺有一定程度的恢復(fù)。差:M0-1 肌肉無(wú)收縮;S0-1 感覺無(wú)回復(fù)。

1.4.2 肌電圖療效評(píng)定［6］痊愈:肌電圖檢查無(wú)異常，MCV、SCV 恢復(fù)正常;顯效:肌電圖檢查少許失神經(jīng)電位，可見再生電位，運(yùn)動(dòng)單位呈混合相，MCV、SCV基本正常;進(jìn)步:肌電圖檢查有失神經(jīng)電位及再生電位，運(yùn)動(dòng)單位減少呈單純混合相，MCV、SCV 減慢;無(wú)效:治療前后無(wú)明顯改變。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS16.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用方差分析和t 檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料比較采用秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05 表示統(tǒng)計(jì)學(xué)上具有顯著性差異。

2 結(jié)果

在肢體神經(jīng)運(yùn)動(dòng)功能和感覺功能評(píng)分上，運(yùn)動(dòng)神經(jīng)及感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度、肌電圖療效等比較，治療前后差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明頭穴叢刺、神經(jīng)松動(dòng)術(shù)以及頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)均可以改善周圍神經(jīng)損傷下肢的功能;治療后，3 組比較，頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)優(yōu)于頭穴叢刺與神經(jīng)松動(dòng)術(shù)。見表1 ～4。

表1 3 組治療前后基本功能療效比較

經(jīng)秩和檢驗(yàn)，3 組患者治療前基本功能比較，P ＞0.05，具有可比性;3 組患者治療后基本功能比較，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，C 組優(yōu)于A 組和B組，P ＜0.05。見表1。

表2 3 組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

表2 3 組治療前后運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 20 20.25 ±4.48 36.05 ±8.22 B 21 20.67 ±3.14 34.57 ±8.36 C 20 19.95 ±4.16 50.20 ±14.12

3 組患者治療前運(yùn)動(dòng)神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較經(jīng)單因素方差分析，P ＞0.05，具有可比性;3 組治療前后經(jīng)配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05;3 組患者治療后單因素方差分析及q檢驗(yàn)，P ＜0.05;其中，C 組優(yōu)于A 組和B 組，P ＜0.05。見表2。

表3 3 組治療前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

表3 3 組治療前后感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較(±s，m/s)

組別 例數(shù) 治療前 治療后A 20 19.45 ±3.78 36.10 ±7.66 B 21-18.53 ±4.03 32.00 ±7.71 C 20 20.35 ±3.28 48.60 ±10.71

3 組患者治療前感覺神經(jīng)傳導(dǎo)速度比較經(jīng)單因素方差分析，P ＞0.05，具有可比性;3 組治療前后經(jīng)配對(duì)t 檢驗(yàn)，P ＜0.05;3 組患者治療后單因素方差分析及q 檢驗(yàn)，P ＜0.05;其中，C 組優(yōu)于A 組和B 組，P ＜0.05。見表3。

表4 3 組治療后肌電圖療效比較

治療后，3 組療效經(jīng)秩和檢驗(yàn)，P ＜0.05，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中，C 組優(yōu)于A 組和B 組，P ＜0.05。見表4。

3 討論

周圍神經(jīng)損傷后，其中樞神經(jīng)、損傷部位和遠(yuǎn)端肌肉及末梢效應(yīng)器均會(huì)發(fā)生改變，因而康復(fù)應(yīng)采用綜合性治療，目前一些學(xué)者正在逐漸重視周圍神經(jīng)損傷后同時(shí)加強(qiáng)中樞神經(jīng)［6-7］，因此，本研究分別從外周及中樞同時(shí)進(jìn)行治療，在外周治療中又加入了一種新方法——神經(jīng)松動(dòng)術(shù)，觀察其療效。

本研究采用頭穴叢刺長(zhǎng)留針的方法，對(duì)損失神經(jīng)的中樞部分進(jìn)行干預(yù)。主要針刺于氏頭針的頂區(qū)，采用叢刺(每區(qū)刺入3 針，以將病變部位覆蓋為宜)，因?yàn)槠渲毕掠兄醒肭盎?、中央后回，長(zhǎng)留針、間斷捻轉(zhuǎn)的方法形成針場(chǎng)，刺激下肢的運(yùn)動(dòng)區(qū)與感覺區(qū)，誘發(fā)生物電，通過(guò)脊髓傳導(dǎo)通路，引起下肢神經(jīng)興奮。因?yàn)橹袠猩窠?jīng)系統(tǒng)結(jié)構(gòu)和功能的完整性是靠外周信號(hào)的輸入和效應(yīng)器官的正常功能活動(dòng)來(lái)維持，皮質(zhì)代表區(qū)的持續(xù)競(jìng)爭(zhēng)使那些接受重要信息的皮質(zhì)區(qū)域增大，并導(dǎo)致其它區(qū)域減小。神經(jīng)信號(hào)輸入不足或完全喪失可導(dǎo)致鄰近皮質(zhì)代表區(qū)侵入去神經(jīng)輸入的皮質(zhì)代表區(qū)，使其功能會(huì)進(jìn)一步喪失，患側(cè)外周信號(hào)減少會(huì)導(dǎo)致患側(cè)大腦支配相應(yīng)損傷部位的神經(jīng)元功能喪失［6］。頭穴叢刺可以通過(guò)“針場(chǎng)”將神經(jīng)信號(hào)輸入到相應(yīng)皮層，使其減少局部功能的喪失，從而使相應(yīng)的周圍神經(jīng)加快恢復(fù)的時(shí)間以及獲得較好的功能。

神經(jīng)松動(dòng)術(shù)是通過(guò)多關(guān)節(jié)的擺放和運(yùn)動(dòng)，從而將力直接作用到神經(jīng)組織上的一種徒手治療方法，在臨床上，主要是用來(lái)評(píng)估和治療神經(jīng)由于卡壓缺血造成的機(jī)械敏感性增加引起疼痛［8-9］。Dr iscoll PJ 發(fā)現(xiàn)神經(jīng)延長(zhǎng)8. 8% 時(shí)血流下降70%，松弛后血流增加到151%，當(dāng)延長(zhǎng)16.1%時(shí)血流下降78%，但松弛后只能恢復(fù)到50%［10］。因此，神經(jīng)松動(dòng)術(shù)可以促進(jìn)血液循環(huán)，改善神經(jīng)壓力和張力，恢復(fù)神經(jīng)的正常位置，減少神經(jīng)粘連，促進(jìn)軸漿運(yùn)輸，利于有害物質(zhì)的排出，營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)的輸送，使其恢復(fù)正常的生理功能，本研究主要應(yīng)用滑動(dòng)手法，一端固定，另一端活動(dòng)，因?yàn)橹車窠?jīng)的血供由節(jié)段性沿著神經(jīng)走行進(jìn)入的大血管提供，當(dāng)這些局部營(yíng)養(yǎng)血管到達(dá)神經(jīng)時(shí)，即分為降支和升支，這些血管縱向走行，到達(dá)神經(jīng)束膜時(shí)斜向穿過(guò)，然后縱向走行于神經(jīng)內(nèi)膜，當(dāng)做神經(jīng)松動(dòng)術(shù)時(shí)，血液由神經(jīng)外膜到達(dá)神經(jīng)束膜，最后到達(dá)神經(jīng)內(nèi)膜，從而改善神經(jīng)血液循環(huán)，同時(shí)由于神經(jīng)的移動(dòng)，可以減少術(shù)后神經(jīng)粘連，促進(jìn)神經(jīng)生長(zhǎng)［11］。

頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)則為兩者優(yōu)勢(shì)的結(jié)合，頭穴叢刺主要針對(duì)于中樞神經(jīng)細(xì)胞功能，而神經(jīng)松動(dòng)術(shù)則通過(guò)手法促進(jìn)神經(jīng)內(nèi)的血液循環(huán)，以及減少神經(jīng)粘連，對(duì)外周進(jìn)行干預(yù)，達(dá)到取長(zhǎng)補(bǔ)短、提高療效的目的。本研究也顯示頭穴叢刺結(jié)合神經(jīng)松動(dòng)術(shù)優(yōu)于單純的神經(jīng)松動(dòng)術(shù)與頭穴叢刺。

［1］ 胡丙成.經(jīng)顱重復(fù)針刺促進(jìn)坐骨神經(jīng)損傷再生修復(fù)的實(shí)驗(yàn)研究［D］.哈爾濱:黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，2004

［2］ 袁廣宇.電針加康復(fù)治療周圍神經(jīng)損傷臨床觀察［J］.上海針灸雜志，2008，27(9):9-10

［3］ Yookyung Jung，Joanna H Ng，Cameron P Keating，et al. Comprehensive Evaluation of Peripheral Nerve Regeneration in the Acute Healing Phase Using Tissue Clearing and Optical Microscopy in a Rodent Model［J］.PLOS ONE，2014，9(4):94054

［4］ 胥少訂，葛寶豐.實(shí)用骨科學(xué)［M］.北京:人民軍醫(yī)出版社，2010:934-943

［5］ 周士枋.實(shí)用康復(fù)醫(yī)學(xué)［M］.南京:東南大學(xué)出版社，1990:557

［6］ 王艷，唐強(qiáng)，陳國(guó)平.神經(jīng)松動(dòng)術(shù)結(jié)合頭穴叢刺與康復(fù)訓(xùn)練對(duì)臂叢神經(jīng)損傷后上肢功能的影響［J］. 中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2011，26(6):575-576

［7］ 徐曉君，周俊明，張沈煜，等. 臂叢神經(jīng)損傷康復(fù)治療研究進(jìn)展［J］.中國(guó)康復(fù)醫(yī)學(xué)雜志，2010，25(11):1102-1105

［8］ Boyd BS，Gray AT，Dilley A，et al. The pattern of tibial nerve excursion with ankle dorsiflexion is different in older people with diabetes mellitus［J］.Clinical Biomechanics，2012，27(9):967-71

［9］ Boyd BS，Wanek L，Gray AT，et al.Mechanosensitivity of the lower extremity nervous system during straight leg raise neurodynamic testing in healthy individuals［J］.Journal of Orthopaedic and Sports Physical Therapy，2009，39:780-90

［10］ Peter J Driscoll，Michael A Glasby，Graham M Lawson. An in vivo study of peripheral nerves in continuity:biomechanical and physiological responses to elongation［J］.Journal of Orthopaedic Research，2002，20:370-375

［11］ 裴飛，王艷.周圍神經(jīng)松動(dòng)術(shù)的研究進(jìn)展［J］. 中國(guó)康復(fù)，2012，27(6):462-463