李純志，李梁，柯西江，陳昌偉，徐杏平

·臨床研究·

循證干預(yù)原則用于退變性腰腿痛再手術(shù)的術(shù)式選擇

李純志，李梁，柯西江，陳昌偉，徐杏平

（解放軍113醫(yī)院骨科，浙江 寧波 315040）

目的 探討應(yīng)用循證干預(yù)原則選擇退變性腰腿痛再手術(shù)的術(shù)式及其臨床療效。方法應(yīng)用循證干預(yù)原則,根據(jù)退變性腰腿痛再手術(shù)的成因，結(jié)合患者年齡、身體狀況與職業(yè)需求等因素，對12年來172例退變性腰腿痛再手術(shù)患者實(shí)施各類術(shù)式：其中椎間孔鏡19例；開窗式突出物摘除22例；后路減壓單枚Cage融合40例；后路減壓單邊固定Cage融合54例；后路減壓雙側(cè)固定Cage融合38例。通過觀察近期直腿抬高實(shí)驗(yàn)、臨床療效、椎間融合等指標(biāo)評價術(shù)后療效。結(jié)果 144例直腿抬高術(shù)前受限者術(shù)后明顯改善。臨床總療效：優(yōu)102例（53.30%），良56例（32.59%），可14例（8.14%)，差0例。132例施行椎間融合病例中，已融合106例，可能融合26例，無一例未融合。結(jié)論 退變性腰腿痛再手術(shù)過程中并非一味強(qiáng)調(diào)擴(kuò)大減壓、固定融合，具體應(yīng)遵循循證干預(yù)原則個性化地合理選擇相應(yīng)術(shù)式以獲得滿意療效。

退變性腰腿痛；再手術(shù)；循證干預(yù)

由于椎間盤退變、突出，關(guān)節(jié)突增生，椎間退變性滑脫致使腰骶神經(jīng)根及馬尾神經(jīng)受壓產(chǎn)生以腰腿痛為主要臨床癥狀的是為退變性腰腿痛。退變性腰腿痛以腰椎間盤突出癥最為多見，采用單純髓核摘除術(shù)具有較好的遠(yuǎn)期療效，不失為一種優(yōu)良的手術(shù)方法[1]。然而，仍有約5%～19%的患者因癥狀復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)[2、3]。2002－06－2014－06，我院脊柱外科中心共施行各類退變性腰腿痛再手術(shù)172例。隨訪觀察效果良好，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組共172例，男106例，女66例，平均年齡52歲（32～83歲）。初次手術(shù)術(shù)前診斷及術(shù)式見表1。本次再手術(shù)距前次手術(shù)的時間平均為7.5年（0.5～18.5年）。其中3例因腰椎間盤突出手術(shù)后復(fù)發(fā)分別于1.5、4、11年前已經(jīng)接受過第二次手術(shù)，本次手術(shù)應(yīng)為再次再手術(shù)。手術(shù)分別由3位主刀醫(yī)師負(fù)責(zé)完成，均為高級職稱。再手術(shù)術(shù)式及并發(fā)癥分布見表2。

表1 初次手術(shù)疾病及方式

表2 再手術(shù)原因及術(shù)式

1.2 手術(shù)方法

（1）術(shù)前準(zhǔn)備 除完善常規(guī)術(shù)前檢查外，還應(yīng)包括：ESR、CRP等，排除腰椎感染性疾患。手術(shù)開始前半小時靜脈使用抗生素，如手術(shù)時間超過3 h，術(shù)中再補(bǔ)充使用一劑抗生素。

（2）手術(shù)過程（以后路減壓融合雙側(cè)固定為例）先取下肢有癥狀的一側(cè)單邊后結(jié)構(gòu)顯露，椎間隙減壓、清理（包括硬脊膜神經(jīng)根粘連分離松解、突出物摘除、融合節(jié)段椎間植骨床準(zhǔn)備等）、Cage及椎弓根釘棒植入安裝。本組一律取俯臥位，首選腰硬聯(lián)合麻醉，以前次手術(shù)瘢痕為入路，作6～8 cm長皮膚切口，顯露確認(rèn)病變區(qū)域，將減壓切下的碎骨塊剔除軟組織后浸泡于8萬單位慶大霉素中備用。分離、松解硬膜囊神經(jīng)根周圍的纖維瘢痕黏連以恢復(fù)其正常的移動度。摘除復(fù)發(fā)突出的髓核，將匹配合適、填充備用碎骨塊的Cage擊入椎間隙，植入椎弓根螺釘后安裝連接棒加壓鎖固螺帽。對側(cè)后結(jié)構(gòu)顯露后植入椎弓根釘棒（或者采用經(jīng)皮椎弓根釘棒固定技術(shù)）。C型臂X線機(jī)透視確認(rèn)。反復(fù)沖洗，放置多孔引流管接引流袋，關(guān)閉切口。術(shù)中酌情使用自體血回輸。

1.3 術(shù)后處理 麻醉作用消失后即開始下肢主動伸屈活動，常規(guī)靜脈使用抗生素3～5 d預(yù)防感染，術(shù)后24～72 h拔除引流管，切口疼痛緩解即開始練習(xí)直腿抬高。3周后著支具保護(hù)下地站立行走。

1.4 療效評估 術(shù)前144例直腿抬高實(shí)驗(yàn)陽性患者，術(shù)后連續(xù)3 d觀察下肢抬高角度。術(shù)后臨床效果按改良MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)[5]分為優(yōu)、良、可、差四級。手術(shù)節(jié)段椎間融合情況采用Suk標(biāo)準(zhǔn)判斷[6]，分為已融合、可能融合及未融合三級。

表3 144例直腿抬高試驗(yàn)與加強(qiáng)試驗(yàn)術(shù)前術(shù)后3 d角度對比

2 結(jié)果

172例再手術(shù)均順利完成，無術(shù)中意外發(fā)生。圍手術(shù)期并發(fā)癥包括：腦脊液漏7例，經(jīng)處理后均愈合；術(shù)處血腫形成產(chǎn)生神經(jīng)壓迫2例，經(jīng)血腫清除后未殘留嚴(yán)重后果；一過性神經(jīng)根損傷3例，表現(xiàn)為傷側(cè)下肢無力、感覺遲鈍加重，經(jīng)脫水、抗炎、神經(jīng)營養(yǎng)等治療后，1例完全恢復(fù)，另2例肌力恢復(fù)、麻木感未完全消失，但范圍較前減??；術(shù)處感染2例，經(jīng)早期清創(chuàng)、充分引流后治愈；下肢靜脈血栓形成7例，其中肺栓塞2例均成功獲救。所有172例患者出院時的近期療效滿意：下腰痛、根性放射痛及間歇性跛行三大主要癥狀基本消失，144例術(shù)前直腿抬高受限者術(shù)后明顯改善（表3）。經(jīng)6個月～10年（平均5.5年）的隨訪，臨床總療效（改良MacNab評定標(biāo)準(zhǔn)）：優(yōu)102例（53.30%），良56例（32.59%），可14例（8.14%），差0例；總優(yōu)良率91.86%。132例椎間融合中，已融合106例，可能融合26例；無一例未融合。

3 討論

3.1 退變性腰腿痛再手術(shù)的概念界定 退變性腰腿痛再手術(shù)的定義一直含糊不清。結(jié)合我院治療經(jīng)驗(yàn)，筆者認(rèn)為可定義為：退變性腰腿痛經(jīng)歷過1次以上的手術(shù)治療，臨床癥狀基本解除并保持至少半年以上，此后又再次出現(xiàn)腰腿痛并確認(rèn)系間盤再突出或/和節(jié)段性不穩(wěn)、椎管狹窄等退變性因素需要再次手術(shù)者。簡言之，初次手術(shù)滿意有效且兩次手術(shù)之間至少有半年以上無癥狀期。退變性腰腿痛再手術(shù)是針對由于退變性因素而引發(fā)的癥狀再發(fā)復(fù)發(fā)需要再次手術(shù)而言的。因手術(shù)失敗、效果不滿意或出現(xiàn)感染、血腫、內(nèi)植物姿態(tài)不良等并發(fā)癥或其他醫(yī)源性因素造成的近期需要補(bǔ)救、翻修等,不應(yīng)視為退變性腰腿痛再手術(shù)。

3.2 退變性腰腿痛再手術(shù)的循證選擇 退變性腰腿痛的始動因素為間盤的退變、損傷暨間盤髓核涵水量減少、高度下降，繼而纖維環(huán)破裂、髓核疝出、關(guān)節(jié)突增生、黃韌帶肥厚等致使椎管內(nèi)神經(jīng)根硬膜囊受壓刺激產(chǎn)生癥狀。迄今為止，任何外科治療所針對的只是上述病理過程的結(jié)果，無法恢復(fù)間盤的原始解剖、生化、機(jī)械及生物力學(xué)特性，只能通過祛除、消融突出物、擴(kuò)大椎（根）管、融合固定等措施使受累神經(jīng)松解、節(jié)段穩(wěn)定從而解除癥狀。經(jīng)歷過減壓、間盤髓核摘除等即便再微創(chuàng)的手術(shù)，也難免對腰椎的結(jié)構(gòu)造成一定程度的破壞。實(shí)驗(yàn)證實(shí)，椎間盤摘除后腰椎的生物力學(xué)傳遞發(fā)生紊亂，術(shù)后椎間高度下降，殘存髓核組織承受的載荷增加，分散應(yīng)力能力明顯減低，對纖維環(huán)的切割作用增強(qiáng)，成為再突出的病理基礎(chǔ)[7、8]。另外，不適當(dāng)?shù)幕顒?、過度勞累、外傷、退變等也會成為腰腿痛再次復(fù)發(fā)的外在、自然因素，復(fù)發(fā)率隨著術(shù)后時間的延長而逐漸增高[9]。一旦發(fā)生再突出或/和進(jìn)一步的節(jié)段性不穩(wěn)，出現(xiàn)神經(jīng)根損害癥狀，此時病變局部椎管內(nèi)神經(jīng)根周圍皆為纖維疤痕組織，神經(jīng)根已無法再度逃逸，通常非手術(shù)治療難以獲得滿意療效。

退變性腰腿痛再手術(shù)的術(shù)式選擇目前尚無暨定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一味的擴(kuò)大減壓范圍、固定融合似乎已為俗成共識。筆者認(rèn)為應(yīng)遵循循證考量的原則加以選擇：（1）單純的髓核突出，即便突出系同間隙同側(cè)，病員無其他訴求者，再次手術(shù)均可以選擇微創(chuàng)方法，本組中有19例采用椎間孔鏡技術(shù)，因?yàn)榻?jīng)皮椎間孔鏡技術(shù)采用的是側(cè)后入路，與先前后路術(shù)式非同一解剖入路，針對來自于神經(jīng)根腹側(cè)的復(fù)發(fā)、再發(fā)致壓突出物，無需牽開神經(jīng)根硬膜囊即可摘除突出物，同時達(dá)到微創(chuàng)的治療目的；19例患者術(shù)后療效滿意，且術(shù)后康復(fù)時間明顯短于其他術(shù)式；（2）如復(fù)發(fā)的椎間隙位于上次手術(shù)的同節(jié)段對側(cè)或鄰近節(jié)段并且僅為單純的髓核突出，病員亦無近期恢復(fù)體力勞動的訴求，可以當(dāng)作首次手術(shù)并根據(jù)當(dāng)前設(shè)備條件仍可選擇內(nèi)窺鏡或單純后路開窗技術(shù)，但由于纖維瘢痕形成對術(shù)區(qū)視野的干擾，術(shù)中須特別注意避免損傷神經(jīng)，本組22例選擇開窗手術(shù)的患者除1例出現(xiàn)一過性神經(jīng)損傷表現(xiàn)外，其余術(shù)后恢復(fù)良好；（3）無論同節(jié)段或鄰近節(jié)段髓核突出再發(fā)，若存在椎間高度丟失或/ 和MRI顯示責(zé)任間隙上下終板信號異常但并不伴有嚴(yán)重的增生、狹窄而無須廣泛減壓者，僅用單枚Cage融合即可。需要注意的是，椎間軟骨終板應(yīng)清除徹底，Cage應(yīng)有足夠的高度及植入深度以確保早期穩(wěn)定姿態(tài)良好，該術(shù)式較適用于年齡較輕的患者；（4）同間隙同側(cè)的間盤突出復(fù)發(fā)或/和神經(jīng)根管狹窄、患者為中老年、病變節(jié)段椎間隙狹窄、I°以內(nèi)的退變性或真性滑脫的患者，采用減壓側(cè)單邊椎弓根螺釘固定可滿足椎間融合初始穩(wěn)定要求[10]；（5）癥狀以腰痛為主、或/和存在雙側(cè)下肢癥狀、僅有雙下肢癥狀但影像顯示椎管狹窄、不穩(wěn)、滑脫、需要作廣泛減壓與復(fù)位、肥胖、病員有近期恢復(fù)工作需求的再手術(shù)者，應(yīng)該選擇雙側(cè)固定加椎間融合；（6）其他：諸如動態(tài)穩(wěn)定系統(tǒng)；針對合并有嚴(yán)重骨質(zhì)疏松的可加注骨水泥的椎體強(qiáng)化系統(tǒng)等。

退變性腰腿痛再次手術(shù)操作遠(yuǎn)較初次手術(shù)困難，尤其是同節(jié)段同側(cè)復(fù)發(fā)或者前次采用擴(kuò)大開窗、半椎板、全椎板切除減壓者，主要原因還是解剖結(jié)構(gòu)的破壞及瘢痕粘連。本組172例所發(fā)生的腦脊液漏、深部血腫壓迫、神經(jīng)根損傷、感染、下肢靜脈血栓（肺梗塞）等各類近期并發(fā)癥達(dá)21例，遠(yuǎn)高于初次手術(shù)。其中防治靜脈血栓救治肺梗塞與切口滲血深部血腫互為矛盾：如處置失當(dāng)均會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。肺梗塞只有及時判明果斷溶栓方能挽救；硬膜外血腫一旦壓迫致馬尾綜合怔，如不及時處理則預(yù)后不良[11]?？傊?，在確保圍手術(shù)期安全的基礎(chǔ)上，同時需要遵循循證干預(yù)的原則，選擇適合的手術(shù)方式，達(dá)到最終的治療目的。

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Evidence-based intervention principle in selection of reoperation method in degenerative lumbocrural pain

LI Chun－zhi,LI Liang,KE Xi－jiang,et al.
（Department of Orthopaedics,The 113th Hospital of PLA,Ningbo,Zhejiang,315040,China）

Objective To discuss the selection of reoperation method in degenerative lumbocrural pain by evidence－based intervention principle and its clinical effects.Methods 172 patients with degenerative lumbocrural pain were reoperated by several methods in 12 years according to the cause of the pain,the age of the patients,physical conditions and the needs of their work.Straight－leg raising test,clinical effect and intervertebral fusion were used to evaluate the curative effect after operations.Results The symptom of 144 patients whose straight－leg raising tests were positive before operation got relieved significantly.The excellent and good rate was 91.8%.Of 132 cases who underwent the operation of intervertebral fusion,union had been confirmed in 106 cases,possible union was found in 26 cases,nonunion was not found.Conclusion Evidence－based intervention principle should be used in reoperation of degenerative lumbocrural pain,and to choose the proper operation method individually.

degenerative lumbocrural pain;reoperation;evidence－based intervention

R681.55

B

1005－7234（2015）05－0377－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－07；

2015－05－27

李純志，（1961－），男，安徽籍，主任醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱外科

李梁

電 話：18657483870

電子信箱：liliang821004＠hotmail.com