孟俊柏，崇漢卿，曹鵬

·臨床報(bào)道·

經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折

·臨床報(bào)道·

孟俊柏，崇漢卿，曹鵬

（江蘇省濱?？h中醫(yī)院骨科，江蘇 海濱 224500）

椎體成形；陳舊性；骨質(zhì)疏松；骨折

老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF）一般都由低能量損傷所致，屬于穩(wěn)定性骨折，很少伴有神經(jīng)損傷，不需要開放手術(shù)[1]。筆者自2011－01－2013－01采用經(jīng)皮椎體成形術(shù)治療老年陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折22例，療效滿意，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 納入標(biāo)準(zhǔn) 60歲以上的患者；術(shù)前均采用雙能骨密度測(cè)量?jī)x檢查有骨質(zhì)疏松存在；單純性椎體壓縮性骨折，椎體后壁完整；經(jīng)臥床、支具固定等保守治療無效者；MRI顯示無神經(jīng)根及脊髓受壓、損傷，椎體均有不同程度的骨髓水腫信號(hào)影;排除原發(fā)及轉(zhuǎn)移性骨腫瘤、甲狀旁腺激素分泌過多等導(dǎo)致的病理性骨折。

1.2 一般資料 本組22例27個(gè)椎體，男6例，女16例；年齡65～86歲，平均78歲。骨折部位：T101例，T114例，T126例，L16例，L25例；合并兩個(gè)椎體5例；受傷原因：輕度摔傷7例，坐車顛簸傷3，扭傷5例；無明顯外傷史7例，其中有5例是Kummel′s病。臨床表現(xiàn)為腰背部頑固性疼痛，范圍較廣，定位不清，可涉及下腰部及脅肋部，站立和行走疼痛加重，嚴(yán)重者翻身困難，但無神經(jīng)癥狀。

1.3 手術(shù)方法 所有患者均在局麻下進(jìn)行，取俯臥位，腹部懸空，術(shù)前使用C型臂X線機(jī)定位，用3根1.8 mm的克氏針，兩縱一橫，透視下確定傷椎椎弓根體表投影并做標(biāo)記。然后，消毒、鋪無菌治療巾。骨折椎體椎弓根釘進(jìn)針點(diǎn)局部浸潤(rùn)麻醉后，用上海凱利泰公司生產(chǎn)的經(jīng)皮穿刺骨水泥注射包，在C型臂X線機(jī)的透視下確認(rèn)骨折椎體無雙邊影，同時(shí)兩側(cè)椎弓根的形狀對(duì)稱并與棘突間距相同，自正位椎弓根的外上方（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘）與矢狀面成約15°的夾角行經(jīng)皮穿刺，穿過椎弓根，達(dá)到椎體前1/3處，正側(cè)位確認(rèn)穿刺針的位置良好，然后使用穿刺針建立工作通道，并用帶螺旋鉆頭的鉆子拓展椎體內(nèi)的空間，以降低骨水泥注入時(shí)的阻力。調(diào)制骨水泥至拉絲狀態(tài)，在正、側(cè)位X線的監(jiān)測(cè)下，緩慢注入骨水泥。左、右各注入兩管，每管1.5 mL，根據(jù)具體情況，適當(dāng)調(diào)整注入的量，一般腰椎4－6 mL，胸椎3.5－5.5 mL，對(duì)于Kummel′s病的注入量適當(dāng)增加，平均6－8 mL。如果發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣、向椎體外側(cè)滲漏或者出現(xiàn)血管引流現(xiàn)象等異常情況則立即停止注入，等待1－2 min后再次緩慢注入。骨水泥完全硬化后，拔出導(dǎo)管。術(shù)后常規(guī)配合抗骨質(zhì)疏松治療，并加強(qiáng)腰背肌功能鍛煉。

2 結(jié)果

本組除5例Kummel′s病注入骨水泥的量在6－8 mL外，其他每個(gè)椎體骨水泥注入4－6 mL、平均5 mL，胸椎的注入量相對(duì)減少，骨水泥分布均勻（圖1、2），無明顯滲漏，未發(fā)生神經(jīng)及脊髓損傷。手術(shù)時(shí)間30－60 min，平均40 min。術(shù)中出血20－60 mL，平均30 mL。22例均獲得12－24個(gè)月隨訪，平均18個(gè)月。其中21例術(shù)后即感腰背部疼痛基本消失，5例因?yàn)橥瑫r(shí)做2個(gè)椎體，損傷較大，穿刺處感覺疼痛較重，術(shù)后臥床休息1周，其余的術(shù)后當(dāng)天下床活動(dòng)，3 d出院；無釘?shù)栏腥?、骨水泥滲漏等并發(fā)癥。根據(jù)VAS評(píng)分術(shù)前為（8.5± 1.3）分，術(shù)后24 h為（2.6±1.2）分，術(shù)前術(shù)后24 h比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)果說明PVP術(shù)可以明顯減輕患者的疼痛，提高患者的生活質(zhì)量。

圖1 術(shù)前顯示L1壓縮性骨折

圖2 PVP術(shù)后X線片顯示骨水泥彌散均勻、無滲漏

3 討論

老年性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折（OVCF）一般都由低能量損傷所致，屬于穩(wěn)定性骨折，很少伴有神經(jīng)損傷，不需要開放手術(shù)[1]。此類患者年齡都較大，骨折發(fā)生后，保守治療要求患者絕對(duì)臥床休息至少1.5－2個(gè)月，但事實(shí)上很多病人堅(jiān)持不了這么長(zhǎng)的時(shí)間，都不能很好的遵循醫(yī)囑，提早下床活動(dòng)，有些甚至根本沒有臥床休息、采取正規(guī)的保守治療，此外對(duì)于Kummel′s病的患者一般沒有明顯的外傷史，導(dǎo)致患者早期沒能夠引起足夠的重視和警惕，得不到及時(shí)有效的保守治療，長(zhǎng)期不斷的脊柱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)的結(jié)果就造成了椎體骨折部分的微動(dòng)，致使骨折不愈合。筆者通過臨床觀察老年陳舊性O(shè)VCF，發(fā)現(xiàn)其有如下幾個(gè)特點(diǎn)：（1）老年女性居多，輕微外傷史或者沒有明顯的外傷史；（2）病程較長(zhǎng)，遷延日久；（3）病情復(fù)雜，癥狀較重，范圍較廣，定位不清，疼痛可涉及下腰部、腹部及脅肋部；（4）往往伴有2個(gè)以上椎體的楔形改變，必須要通過仔細(xì)的體格檢查和MRI的檢查才能最終確認(rèn)責(zé)任椎體；（5）老年陳舊性O(shè)VCF患者PVP術(shù)中骨水泥的滲漏概率較急性O(shè)VCF有明顯下降，有學(xué)者分析認(rèn)為是因?yàn)殛惻f性O(shè)VCF的椎體骨折處有軟組織的填充所致。

經(jīng)皮椎體成形術(shù)自80年代問世以來，由于其治療的微創(chuàng)化，在局部麻醉下即可完成，并且能夠快速止痛和迅速重建脊柱穩(wěn)定性、大多數(shù)老年體弱患者均能耐受，近年來在臨床上得到了廣泛應(yīng)用，但該技術(shù)的使用對(duì)于操作者的要求較高。筆者在臨床操作中的體會(huì)是：（1）定位一定要準(zhǔn)確，一般正位在椎弓根的外上方（左側(cè)10點(diǎn)鐘，右側(cè)2點(diǎn)鐘）與矢狀面成約15°的夾角，側(cè)位顯示沿椎弓根軸向行經(jīng)皮穿刺，穿刺方向盡量避開骨折線；（2）規(guī)范使用骨水泥技術(shù)，以降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。首先，提前一天將骨水泥放置于冰箱中冷藏，有利于“可注入期”的延長(zhǎng)；其次，應(yīng)在骨水泥的拉絲后期開始注入，初始注入時(shí)一定要緩慢，如果發(fā)現(xiàn)骨水泥彌散至椎體后緣、向椎體外側(cè)滲漏或者出現(xiàn)血管引流現(xiàn)象等異常情況則立即停止注入，等待1-2 min后再次緩慢注入；另外，關(guān)于骨水泥注入的量多少合適，有學(xué)者研究認(rèn)為T4-L4骨水泥的量與椎體體積比值在11.64%最為合適，筆者的體會(huì)是，除Kummel′s病患者注入骨水泥的量需要適當(dāng)增多以充分填充椎體內(nèi)的裂隙外，其他每個(gè)椎體骨水泥注入量在4-6 mL，胸椎的注入量相對(duì)減少；（3）PVP在治療Kummel′s病時(shí)，骨水泥的滲漏率相對(duì)較高，這可能與椎體內(nèi)存在裂隙有關(guān)。預(yù)防的方法是：（1）預(yù)防前壁滲漏時(shí)可分兩步進(jìn)行，第一步在骨水泥面團(tuán)中、晚期進(jìn)行注射，以阻塞前方的裂隙，第二步用面團(tuán)早期或者粘稠期注射，以充分填充椎體裂隙；（2）后壁破損者，在注射骨水泥早期必需要持續(xù)透視，動(dòng)態(tài)觀察，在骨水泥彌散接近后壁1/4處停止。

目前臨床上常用的有 PVP和PKP2種方法，從治療效果方面來看差異性不是很大，這就給臨床治療方案的選擇帶來了不確定性[2]。PKP的治療效果很好，而且能夠有效恢復(fù)椎體前緣的高度，但其相對(duì)于PVP來說，同時(shí)也存在很多的風(fēng)險(xiǎn)，尤其是對(duì)于重度的OVCF患者，球囊擴(kuò)張過程中對(duì)周圍骨質(zhì)再次進(jìn)行擠壓使骨水泥滲漏的概率增加，一旦骨水泥滲漏到椎管內(nèi)，必將會(huì)帶來嚴(yán)重的后果[3，4]。而且PKP的學(xué)習(xí)曲線較長(zhǎng)，初學(xué)者在操作過程中容易形成醫(yī)源性損傷；另外，PKP的價(jià)格遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于PVP，這也是基層醫(yī)院必須考慮的因素之一。有學(xué)者研究后認(rèn)為：對(duì)于初學(xué)者來說，PVP的操作相對(duì)比較安全，可以作為治療OVCF的首選方法[5]。

綜上所述，PVP術(shù)作為一種能夠快速止痛的治療手段，療效確切，操作簡(jiǎn)單，并發(fā)癥少，能夠迅速止痛，改善患者的生活質(zhì)量，是目前老年陳舊性骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的有效治療方法，在臨床上值得推廣應(yīng)用。

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R681.55

B

1005－7234（2015）05－0431－02

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.002

2015－02－13；

2015－06－05

孟俊柏（1972－），男，江蘇籍，副主任醫(yī)師

研究方向：脊柱，關(guān)節(jié)外科

電 話：13851117663

電子信箱：mengjunbai＠163.com