趙軍強(qiáng)等

[摘 要] 目的：比較終末期糖尿病腎?。╡nd-stagerenaldiease， ESRD）患者采用不同透析治療療效。方法：60例ESRD患者，分為觀察組對(duì)照組各30例；觀察組采用腹膜透析（CAPD），對(duì)照組給予血液透析（HD）治療。比較生存率、并發(fā)癥、血壓等指標(biāo)。結(jié)果：兩組的6個(gè)月、1年、2年、3年存活率差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；觀察組收縮壓、舒張壓水平均顯著低于對(duì)照組，觀察組TG、TC、每日尿量水平明顯高于對(duì)照組；觀察組的心腦血管疾病、眼底出血、內(nèi)瘺發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，但觀察組營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：兩種方式近期、遠(yuǎn)期療效差異不大，CAPD治療能有效改善患者血壓狀態(tài)，有效減少腦血管疾病等并發(fā)癥的發(fā)生；而HD的感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳等并發(fā)癥發(fā)生率低，臨床要根據(jù)患者病情特點(diǎn)采取個(gè)體化治療方案。

[關(guān)鍵詞] 糖尿病腎??；腹膜透析；血液透析

中圖分類(lèi)號(hào)： R 459.5 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼： A 文章編號(hào)：2095-5200（2015）04-089-03

糖尿病腎?。―N）是糖尿病常見(jiàn)、特有并發(fā)癥，多數(shù)患者可發(fā)展為終末期糖尿病腎病（ESRD）[1]。此類(lèi)患者目前因腎源不足使患者更多選擇透析治療[2]。透析治療常用方法包括腹膜透析（CAPD）、血液透析（HD），國(guó)內(nèi)外報(bào)道兩種透析方式存在一定爭(zhēng)議[3-4]。為比較兩種透析方式在ESRD臨床中治療效果，對(duì)我院60例ESRD患者透析方式進(jìn)行分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集本院2008年10月～2010年10月期間收治的60例ESRD病例，所有患者均符合WHO[5]關(guān)于糖尿病及DN診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重心、腦、肺功能障礙者；（2）近2周內(nèi)有活動(dòng)性炎癥疾病史者；（3）透析時(shí)間<3月；（4）透析治療2周前曾用抗氧化藥物；（5）首次透析前合并腫瘤者。分為觀察組與對(duì)照組各30例。其中，觀察組：男21例，女9例，年齡47～80歲，平均（62.4±7.6）歲；糖尿病病程3～8年，平均（4.8±1.2）年。對(duì)照組：男17例，女13例，年齡45～81歲，平均（60.8±6.9）歲；糖尿病病程2～10年，平均為（5.2±1.3）年。兩組患者的性別、年齡等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），可作對(duì)比。

1.2 方法

常規(guī)藥物治療，胰島素、降糖藥物控制血糖。對(duì)照組給予血液透析（HD）治療，儀器為4008-B型透析機(jī)（德國(guó)費(fèi)森尤斯公司生產(chǎn)），F(xiàn)6透析器，透析液為反滲水與碳酸氫鹽，流量500 mL/min。血管通路為中心靜脈經(jīng)皮插管或者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺，血流量為200～250 mL/min，4～5 h/次，2～3次/周。觀察組給予持續(xù)性非臥床腹膜透析（CAPD）治療，采用Tenchhoff直管，常規(guī)臍旁手術(shù)切開(kāi)置管。儀器為Y型透析裝置（美國(guó)Baxter公司生產(chǎn)）與透析液，2～4次/d，2 L/次。

1.3 觀察指標(biāo)

治療前后血壓（收縮壓、舒張壓）、甘油三酯（TG）、總膽固醇（TC）、血紅蛋白（Hb）、白蛋白（ALB）、肌酐（Cr）、尿素氮（BUN）、每日尿量，記錄并發(fā)癥。隨訪3年，記錄患者6個(gè)月、1年、2年、3年的存活率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料采用卡方檢驗(yàn)，用百分率表示，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，以（x±s）表示，以P<0.05為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 存活率比較

兩組6個(gè)月、1年、2年、3年的存活率為86.67%vs80%、80%vs73.33%、70%vs66.67%，56.67%vs53.33%，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

2.2 血壓變化比較

治療前，兩組的血壓水平差異不明顯；治療后，觀察組的收縮壓、舒張壓水平均顯著低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見(jiàn)表1。

2.3 各項(xiàng)主要指標(biāo)的比較

治療前，兩組的各項(xiàng)指標(biāo)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，兩組患者各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前明顯改善，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且觀察組的TG、TC、每日尿量水平明顯高于對(duì)照組，ALB水平明顯低于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；見(jiàn)表2。

2.4 主要并發(fā)癥的比較

觀察組的心腦血管疾病、眼底出血、內(nèi)瘺發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，但觀察組的營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳的發(fā)生率顯著高于對(duì)照組，有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；兩組患者的感染發(fā)生率差異不明顯，無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；見(jiàn)表3。

3 討論

糖尿病可引發(fā)腎血管病變，主要表現(xiàn)為腎功能損害、水腫、少尿及大量蛋白尿等[6]。無(wú)論是HD，還是CAPD，都能在一定程度上延長(zhǎng)患者生存期[7-8]。

HD通過(guò)半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流方式將體內(nèi)有害物質(zhì)及多余代謝物質(zhì)排出體外，從而起到治療目的[9]。由于糖尿病腎病存在進(jìn)行性周?chē)懿∽儯瑢?dǎo)致血管通路建立難度比較大，患者動(dòng)靜脈內(nèi)瘺容易發(fā)生閉塞，本研究中，對(duì)照組共發(fā)生內(nèi)瘺5例，發(fā)生率達(dá)到16.67%。當(dāng)需要內(nèi)瘺重建時(shí)，也難以及時(shí)找到適合血管，增加患者治療危險(xiǎn)性。

CAPD利用腹膜為透析膜，透過(guò)腹部置入的透析管可向患者腹腔中注入透析液，以超濾與彌散對(duì)流方式使腹膜一側(cè)毛細(xì)血管內(nèi)血漿與另外一側(cè)腹腔內(nèi)透析液通過(guò)滲透與溶質(zhì)濃度梯度，促使廢物進(jìn)入腹腔透析液中，由于CAPD是連續(xù)性的，通過(guò)不斷更換新鮮透析液，有效清除體內(nèi)潴留代謝廢物，補(bǔ)充必需物質(zhì)[10-11]。彭芹[12]認(rèn)為，CAPD是治療ESRD的有效方法，能有效保護(hù)殘余腎功能，且能有效改善患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。在ESRD透析中，由于無(wú)血液動(dòng)力學(xué)劇烈變化，無(wú)體液容量起伏波動(dòng)，能很好地保證患者內(nèi)環(huán)境及血壓穩(wěn)定。萬(wàn)曉芹[13]認(rèn)為，CAPD無(wú)特殊設(shè)備要求，無(wú)需設(shè)置專(zhuān)門(mén)設(shè)備、場(chǎng)地，相對(duì)于HD更加方便。本研究中，觀察組治療后尿量為（786.36±202.40）mL，與治療前差異不明顯，而對(duì)照組尿量為（625.36±122.38）mL，較治療前明顯減少，可見(jiàn)CAPD能更好地保護(hù)患者殘存腎功能。

心腦血管并發(fā)癥包括心衰、心律失常等，主要與ESRD自身動(dòng)脈硬化、高血壓以及HD時(shí)引起的血容量急劇變化有關(guān)，是引起長(zhǎng)期透析患者死亡的主要原因[14]。本研究中，觀察組感染率為16.67%，可能與患者在透析中丟失蛋白較多，導(dǎo)致抵抗力低下及腹膜導(dǎo)管感染有關(guān)。而且，觀察組的營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳的并發(fā)癥發(fā)生率分別為30.00%、26.67%，要顯著高于對(duì)照組的10.00%、10.00%。李慧凜等[15]認(rèn)為，無(wú)論是HD 還是CAPD，都會(huì)引起感染，而HD 以肺部感染為主；CAPD以腹膜炎、隧道感染為主；且感染和患者在透析中的心力衰竭、外周血管疾病及死亡等并發(fā)癥有關(guān)。因此在透析期間，必須密切觀察患者的各項(xiàng)生命體征變化情況，以便及時(shí)發(fā)現(xiàn)及解決問(wèn)題，保證患者的生命安全。

綜上所述，CAPD與HD都是臨床治療ESRD的常用方式，兩種各具優(yōu)缺點(diǎn)，HD 能更有效清除小分子及中分子毒素，且有效過(guò)濾體內(nèi)過(guò)多水分，還能有效提高患者血漿白蛋白，改善營(yíng)養(yǎng)狀況；但治療期間存在血容量變化、血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定以及心血管、出血并發(fā)癥發(fā)生率高等缺陷。而CAPD具有操作簡(jiǎn)單、接近生理狀態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，且治療期間的內(nèi)環(huán)境保持相對(duì)穩(wěn)定，透析后心血管、出血并發(fā)癥發(fā)生率比較低，但存在感染、營(yíng)養(yǎng)不良、血糖控制不佳等并發(fā)癥發(fā)生率等缺點(diǎn)。因此在臨床中必須要根據(jù)患者病情采取個(gè)體化治療方案，以盡可能減少并發(fā)癥及改善患者預(yù)后。

參 考 文 獻(xiàn)

[1] 楊光，黎小燕. 血液透析與腹膜透析治療糖尿病腎病療效觀察[J]. 亞太傳統(tǒng)醫(yī)藥，2013，24（11）：117-119.

[2] 尹飛挺，俞雨生. 腹膜透析在終末期糖尿病腎病治療中的應(yīng)用[J]. 腎臟病與透析腎移植雜志，2013，16（5）：485-489.

[3] Takatori，Y.，Akagi，S.，Sugiyama，H. et al.Icodextrin increases technique survival rate in peritoneal dialysis patients with diabetic nephropathy by improving body fluid management： ARandomized controlled trial[J].Clinical journal of the American Society of Nephrology，2011，6（6）：1337-1344.

[4] 韋慧琴，李良. 血液透析和腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的療效比較[J]. 廣西醫(yī)學(xué)，2011，27（5）：606-607.

[5] 李紹強(qiáng)，譚光長(zhǎng)，楊志鵬，等. 達(dá)美康聯(lián)合胰島素降糖在糖尿病腎病腹膜透析患者中的應(yīng)用價(jià)值及安全性分析[J]. 海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2014，13（6）：779-781.

[6] 陳海高，劉日光. 腹膜透析治療終末期糖尿病腎病的療效[J]. 實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2013，20（13）：2237-2238.

[7] Kalantar-Zadeh，K..A Critical Evaluation of Glycated Protein Parameters in AdvancedNephropathy： A Matter of Life or Death. A1C remains the gold standard outcome predictor in diabetic dialysis patients[J].Diabetes care，2012，35（7）：1625-1628.

[8] E Abdi，H Rasouli，P Khosravani.et al..Continuous Ambulatory Peritoneal Dialysis（CAPD）： A Modallty for Renal Replacement Therapy： Report of 37 Cases in Hasheminejad Medical Center[J].Razi Journal of Medical Sciences，2012，11（43）：1228-1230.

[9] 楊早香，向建平. 42例終末期糖尿病腎病血液透析治療的回顧性分析與觀察[J]. 中國(guó)醫(yī)藥指南，2014，30（23）：228-229.

[10] Vonesh EF，Snyder J J，F(xiàn)oley RN. Mortality studies comparing peritoneal dialysis and hemodialysis：what do they tell us[J].Kidney International Supplement，2006，（103）：3-11.

[11] 王連花，石興元. 腹膜透析對(duì)終末期糖尿病腎病患者高敏C反應(yīng)蛋白及晚期氧化蛋白產(chǎn)物的影響[J]. 中華實(shí)用診斷與治療雜志，2011，16（3）：261-262.

[12] 萬(wàn)曉芹. 腹膜透析在終末期糖尿病腎病治療中的應(yīng)用[J]. 中國(guó)衛(wèi)生產(chǎn)業(yè)，2014，30（27）：151.

[13] Yeates K，Zhu N，Vonesh E. Hemodialysis and peritoneal dialysis are associated with similar outcomes for end-stage renal disease treatment in Canada[J].Nephrology Dialysis Transplantation，2012，（09）：3568-3575.

[14] 宋潔，李小萍，石理華，等. 血液透析與腹膜透析對(duì)終末期糖尿病腎病患者微炎癥狀態(tài)的影響[J]. 河北醫(yī)藥，2012，32（24）：3706-3708.

[15] 李慧凜，齊爾，蔣更如. 終末期糖尿病腎病血液透析和腹膜透析預(yù)后的比較研究[J]. 中國(guó)血液凈化，2013，17（5）：238-242.