蔣 平 戴 寧 余欣慧

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，合肥 230031

益腎通絡(luò)方配合功能康復(fù)鍛煉治療精索靜脈曲張性不育的臨床觀察

蔣 平 戴 寧 余欣慧

安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院男科，合肥 230031

精索靜脈曲張是男性不育的常見誘發(fā)因素，系指精索的靜脈回流受阻、瓣膜失效、血液反流引起血液瘀滯，導(dǎo)致蔓狀靜脈叢的擴(kuò)張和迂曲、伸長。手術(shù)是西醫(yī)治療精索靜脈曲張的首選方案，但大多數(shù)患者不愿意手術(shù)治療，即使重度曲張的患者也需要很大勇氣才能接受手術(shù)方案，且部分患者的精液質(zhì)量術(shù)后未能得到提高，還有部分患者手術(shù)后有可能復(fù)發(fā)。本院近年來充分運(yùn)用中醫(yī)藥優(yōu)勢，采用益腎通絡(luò)方配合功能性康復(fù)鍛煉治療精索靜脈曲張取得滿意療效，現(xiàn)將治療的64例典型臨床病例療效報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

搜集的64例病例均為2012年4月—2014年6月本院男科收治的精索靜脈曲張性不育癥患者，將其隨機(jī)分為治療組和對照組。治療組32例，平均年齡28.2歲，平均不育時間2.5年；其中精索靜脈曲張亞臨床型9例，臨床型Ⅰ度13例，Ⅱ度10例；左側(cè)12例，右側(cè)3例，雙側(cè)17例。對照組32例，平均年齡27.8歲，平均不育時間2.4年；其中精索靜脈曲張亞臨床型8例，臨床型Ⅰ度14例，Ⅱ度10例；左側(cè)13例，右側(cè)4例，雙側(cè)15例。2組患者在年齡、病程及主要癥狀、體征等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)

①納入標(biāo)準(zhǔn)參照WHO關(guān)于《不育夫婦標(biāo)準(zhǔn)檢查與診斷手冊》(診斷標(biāo)準(zhǔn))；②夫婦同居1年以上的已婚男性，性生活正常，未避孕，配偶檢查正常而不孕，用彩色多普勒超聲診斷為亞臨床型及臨床型Ⅰ～Ⅱ度精索靜脈曲張；③自愿簽署知情同意書者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

①伴有Ⅲ度(重度)精索靜脈曲張者；②配偶有嚴(yán)重婦科病并不能排除對生育有無影響者；③患有其他嚴(yán)重影響生育的疾病者；④年齡超過45歲；⑤規(guī)律的性生活少于12個月者。

1.4 治療方法

對照組給予血府逐瘀膠囊(天津宏仁堂藥業(yè)有限公司)，口服，6粒/次，2次/d。治療組給予益腎通絡(luò)方，基本方藥組成：菟絲子30 g，仙靈脾25 g，熟地20 g，丹參30 g，川牛膝15 g，水蛭3 g，山藥20 g，莪術(shù)15 g，當(dāng)歸20 g，車前子(包煎)20 g，枸杞子20 g，由本院煎藥室統(tǒng)一煎煮(質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)參照《中國藥典》2005版第1部口服液體制劑項(xiàng)下的標(biāo)準(zhǔn)要求)，每劑煎煮3次，混勻，分成3袋，每袋約200 ml，每次1袋，3次/d，飯后溫服，同時囑患者每日做提肛運(yùn)動(每組30次，每日2組)。2組均以1個月為1個療程，一旦配偶懷孕即中止治療；未懷孕者繼續(xù)治療直到3個療程結(jié)束。同時，每2周復(fù)診1次，記錄安全性。6個月后隨訪2組女方懷孕情況。

1.5 觀察指標(biāo)

檢查服藥前及服藥90 d后的精液常規(guī)。要求精液采集前禁欲5～7 d，手淫法采集精液并置于干燥消毒量杯，37 ℃恒溫水浴箱保存30 min以上，應(yīng)用精子圖像分析系統(tǒng)(北京中科恒業(yè)科技有限公司)分析精子的密度、活率、活力、運(yùn)動速度及畸形率等參數(shù)，依據(jù)《實(shí)用男性疾病診斷治療學(xué)》[1]和2002年最新臨床疾病分度診斷標(biāo)準(zhǔn)一集分度療效標(biāo)準(zhǔn)評估，確定評價標(biāo)準(zhǔn)。

1.6 療效評價

以《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[2]為療效評價標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：女方懷孕并已超3個月孕期；有效：女方尚未懷孕，但精子密度提升率≥30%，精子活力a級或是(a+b)級的提升率超過30%；無效：經(jīng)治療，精子密度的提升率和精子活力a級或是(a+b)級的提升率不足30%或有所下降?？傆行?[(治愈+有效)例數(shù)/總例數(shù)]×100%。

1.7 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)分析軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，2組療效比較采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

治療組總有效率為90.6%，對照組總有效率為62.5%，2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 2組療效比較(n=32，例，%)

與對照組相比*P<0.05

3 討論

精索靜脈曲張引起的患者不育是因?yàn)榫黛o脈曲張迂曲，影響附睪、睪丸的生精功能，造成男性精液質(zhì)量下降。該病好發(fā)于青壯年男性，發(fā)病率在12%～16%，據(jù)統(tǒng)計(jì)男性不育癥患者中，有21%～41%的患者存在精索靜脈曲張[3]，且該病多呈現(xiàn)偏重一側(cè)發(fā)病的特點(diǎn)，90%的發(fā)病位置在左側(cè)[4]。經(jīng)調(diào)查[5]顯示，本病極少發(fā)生于11歲以下的男性中。多數(shù)精索靜脈曲張患者由于缺乏對本病的理解，治療不及時，睪丸、附睪長期累積損傷，引起睪丸功能障礙，導(dǎo)致不育[6]。精索靜脈曲張對精子發(fā)生及發(fā)育造成影響的機(jī)制有很多種，其對精子的影響主要表現(xiàn)在精子的形態(tài)、濃度系數(shù)以及動力活力的百分比，是比較常見的男性不育原因[7-8]。

研究顯示，睪丸和精液其病理程度并不與精索靜脈內(nèi)徑增寬程度呈正相關(guān)，精索靜脈曲張?jiān)缙跁ρ馨昴ぎa(chǎn)生影響，靜脈血流發(fā)生返流現(xiàn)象，但不會出現(xiàn)血管直接的增粗，查體時也并未觸及到曲張的血管，由于潛在的血液積滯于局部以及返流現(xiàn)象的存在，睪丸組織仍會發(fā)生局部缺血缺氧，導(dǎo)致睪丸的溫度升高和內(nèi)環(huán)境的部分變化。因此，精索靜脈曲張對于男性生殖功能的影響是肯定的。患有該病的男性，治療上首選中西醫(yī)結(jié)合方案。

祖國醫(yī)學(xué)中的“筋瘤”、“筋疝”、“偏墜”可以用來闡釋精索靜脈曲張這一概念，就其病機(jī)來說，無外乎血液不能正常運(yùn)行，發(fā)生瘀滯，化生不利，同時血瘀導(dǎo)致氣滯的發(fā)生，反過來氣滯又加重血瘀，兩者之間互相影響，互相作用，造成睪丸的濡養(yǎng)功能障礙，腎藏精、血生精的功能都因此而受到不良的影響，導(dǎo)致生育功能下降。因此，治療要從活血化瘀和補(bǔ)腎益精兩個方面出發(fā)，同時進(jìn)行。

益腎通絡(luò)方配合功能康復(fù)鍛煉可顯著減少精索靜脈內(nèi)的瘀血，改善瘀血對睪丸的損傷。益腎通絡(luò)方主要由菟絲子、黃芪、枸杞子、仙靈脾、熟地、丹參、川牛膝、水蛭等中藥組成。方中菟絲子的臨床功效為補(bǔ)腎固精及養(yǎng)肝明目，還有止瀉、安胎的作用，現(xiàn)代藥理研究[9-11]顯示，菟絲子中含有的黃酮作為其主要活性成分可顯著提高體外的人精子運(yùn)動力，其提取物對睪丸基礎(chǔ)分泌和促絨毛膜生長激素分泌也有促進(jìn)作用，還可有效提高精子的穿透力、運(yùn)動速度以及前向運(yùn)動率，亦可使膜功能顯著改善；黃芪的功效主要為補(bǔ)中益氣、升陽固表，現(xiàn)代研究[12]發(fā)現(xiàn)，在過氧化氫(H2O2)誘導(dǎo)導(dǎo)致?lián)p傷狀態(tài)和正常培養(yǎng)狀態(tài)下，黃芪對合成細(xì)胞抑制素β亞基能夠起到有效的促進(jìn)以及保護(hù)作用，且黃芪和枸杞配合具有更好的效果；枸杞子的臨床功效在于補(bǔ)腎益精、滋陰養(yǎng)肝，實(shí)驗(yàn)證明[13]枸杞多糖能夠?qū)2O2誘導(dǎo)導(dǎo)致的小鼠睪丸細(xì)胞損傷起到一定程度的抑制作用，并有效提高睪丸組織中存在的超氧化物歧化酶活性；當(dāng)歸性溫味甘，有補(bǔ)血活血、行氣止痛的作用，當(dāng)歸揮發(fā)油能抑制子宮平滑肌收縮，同時具有舒張作用，改善外周循環(huán)，提高非特異性免疫功能，很多醫(yī)者近年來采用穴位注射的方法對精索靜脈曲張進(jìn)行治療，就是將當(dāng)歸注射液注入穴位之中，臨床療效較為顯著；熟地味甘、微溫，質(zhì)地柔潤，溫而不燥，入肝腎二經(jīng)，有滋陰補(bǔ)血、生精益髓之效；丹參味苦，微寒，入血分而善活血通經(jīng)；水蛭味咸苦平，善于破血逐瘀通經(jīng)，為佐藥；川牛膝性味苦平，活血通經(jīng)，消腫止痛，可引藥下行，直達(dá)病所，為佐使之劑。諸藥合用，共奏補(bǔ)腎填精、活血化瘀通經(jīng)之效。

經(jīng)臨床驗(yàn)證，益腎通絡(luò)方配合功能康復(fù)鍛煉對精索靜脈曲張性不育患者精液水平改善有明顯療效，患者更易接受，值得臨床推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1674-4616.2015.06.013

2015-10-22)