黃苑銘 HUANG Yuanming

黃冬平 HUANG Dongping

吳子諭 WU Ziyu

鄧雪紅 DENG Xuehong

梁耀佳 LIANG Yaojia

梁耀園 LIANG Yaoyuan

論著 Original Research

孕11～13周+6胎兒超聲腦部特征在開放脊柱裂中的診斷價(jià)值

黃苑銘 HUANG Yuanming

黃冬平 HUANG Dongping

吳子諭 WU Ziyu

鄧雪紅 DENG Xuehong

梁耀佳 LIANG Yaojia

梁耀園 LIANG Yaoyuan

目的探討孕11～13周+6胎兒超聲后大腦區(qū)域的腦部特征在診斷胎兒開放性脊柱裂中的價(jià)值。資料與方法采用經(jīng)腹或經(jīng)陰道超聲，取125例孕11～13周+6正常胎兒和4例確診為開放性脊柱裂胎兒，比較其顱內(nèi)透明層、間腦及中腦的形態(tài)結(jié)構(gòu)。結(jié)果125例胎兒顱內(nèi)透明層能清晰顯示，間腦和中腦呈現(xiàn)“8”字形態(tài)；4例開放性脊柱裂胎兒顱內(nèi)透明層消失，“8”字形態(tài)有不同程度的變形和扭曲。早孕期開放性脊柱裂胎兒的腦部因顱內(nèi)負(fù)壓而出現(xiàn)細(xì)微結(jié)構(gòu)改變。結(jié)論對(duì)孕11～13周+6胎兒顱內(nèi)透明層、間腦及中腦腦部特征的觀察是早孕期開放性脊柱裂胎兒有價(jià)值的篩查指標(biāo)。

脊柱裂，囊腫性；超聲檢查，產(chǎn)前；妊娠初期；腦

脊柱裂是胎兒常見(jiàn)的神經(jīng)管畸形之一，我國(guó)的發(fā)生率為0.274%，其中開放性脊柱裂占30.9%[1]。產(chǎn)前超聲診斷開放性脊柱裂主要在中孕期依靠頭顱的間接征象如“檸檬頭”、“香蕉小腦”以及直接征象如椎骨、皮膚缺損[2]。既往有早孕期診斷胎兒開放性脊柱裂的個(gè)案報(bào)道[3]，但是早孕期由于脊柱骨化未完全，超聲難以直接觀察脊柱的形態(tài)和排列異常等直接征象，而且缺乏可靠的顱骨和腦組織形態(tài)改變的間接征象，在早孕期大范圍的診斷和篩查胎兒開放性脊柱裂中仍是一大挑戰(zhàn)。本研究通過(guò)比較孕11～13周+6正常胎兒和脊柱裂胎兒的顱內(nèi)結(jié)構(gòu)，探討此期胎兒超聲后大腦區(qū)域的腦部特征在胎兒開放性脊柱裂中的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 選擇2010年12月—2014年5月于廣東省婦幼保健院行產(chǎn)前超聲檢查的孕11～13周+6胎兒，包括125例正常胎兒和4例經(jīng)引產(chǎn)后證實(shí)為開放性脊柱裂胎兒，孕婦年齡18～42歲，平均（25.62±4.23）歲。125例正常胎兒均隨訪至出生確定其健康。

1.2 儀器與方法 采用GE Voluson E8型彩色多普勒超聲診斷儀，實(shí)時(shí)四維經(jīng)腹部探頭和經(jīng)腔道探頭，頻率分別為4～8 MHz和6～12 MHz。在胎兒頭顱正中矢狀切面及橫切面上觀察腦干和第四腦室脈絡(luò)叢之間顱內(nèi)透明層、間腦及中腦的形態(tài)。觀察顱內(nèi)透明層（intracranial translucency，IT）的平面和圖像放大的要求與英國(guó)胎兒基金會(huì)測(cè)量頸項(xiàng)透明層（nuchal translucency，NT）的面部正中矢狀切面相同[4]。在胎兒頭顱橫切面上觀察丘腦、大腦腳和中腦導(dǎo)水管的形態(tài)。如遇胎兒孕周較小、顱內(nèi)結(jié)構(gòu)顯示不清或孕婦腹壁脂肪厚者，改為經(jīng)陰道超聲觀察。

2 結(jié)果

125例正常胎兒的IT能清晰顯示，間腦及中腦在頭顱正中矢狀面上呈現(xiàn)“8”字形態(tài)，兩者大小、形態(tài)、回聲均接近，并且在孕11～13周+6內(nèi)形態(tài)不因孕周增加而變化（圖1A）；在頭顱橫切面上可以觀察到位于大腦腳之間的含有腦脊液的中腦導(dǎo)水管，而且兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線所成夾角為銳角（圖1B）。4例脊柱裂胎兒的IT不能清晰顯示，“8”字形的丘腦和中腦有不同程度的變形或扭曲（圖2A）；位于大腦腳之間的中腦導(dǎo)水管消失，兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線接近平行（圖2B）。

圖1 女，26歲。經(jīng)腹超聲正常孕13周胎兒頭部的正中矢狀切面示第四腦室清晰可見(jiàn)（箭），間腦及中腦在頭顱正中矢狀面上呈現(xiàn)“8”字形態(tài)（箭頭，A）；經(jīng)腹超聲正常孕13周胎兒頭部橫切面顯示大腦腳之間含有腦脊液的中腦導(dǎo)水管（箭），兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線所成夾角為銳角（兩直線示，B）

3 討論

多數(shù)開放性脊柱裂均與Arnold-Chiari II型異常有關(guān)，而這種異常通常是腦脊液滲漏到羊膜腔后，蛛網(wǎng)膜下腔低壓引起腦組織向尾側(cè)移位和阻塞性腦積水所致[5]。在中孕期，Arnold-Chiari II型異常表現(xiàn)為“香蕉小腦”和“檸檬頭”[6]，是由于顱內(nèi)低壓、小腦蚓部疝入枕骨大孔及額骨相對(duì)于其他頭顱骨對(duì)壓力的改變較為敏感而出現(xiàn)內(nèi)陷所致。但顱內(nèi)壓力下降并非馬上伴隨這2種形態(tài)學(xué)改變的出現(xiàn)，而是需要一定的時(shí)間，即絕大多數(shù)“香蕉小腦”和“檸檬頭”征象出現(xiàn)在中孕期?！跋憬缎∧X”的形成和后顱窩池消失與開放性脊柱裂高度相關(guān)，不隨孕周的改變而變化，在診斷中有較高的敏感性和特異性[7]。另外，由于胎兒脊柱在孕10周以前表現(xiàn)為低回聲平行線，孕10周以后脊柱開始鈣化，表現(xiàn)為串珠狀平行強(qiáng)回聲線，但骶尾部的鈣化要到孕16～18周才能完成[8]。在此之前超聲難以直接觀察脊柱的形態(tài)和排列異常等直接征象。Sebire等[9]報(bào)道，在一項(xiàng)包括61 972例單胎妊娠的早孕期常規(guī)超聲檢查研究中，漏診29例脊柱裂，均于孕中晚期超聲檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)。本研究中，在早孕期胎兒NT超聲檢查發(fā)現(xiàn)的4例脊柱裂均未出現(xiàn)“檸檬頭”征象。在早孕期難以發(fā)現(xiàn)脊柱裂可能與病灶大小和孕14周以前常規(guī)超聲檢查胎兒解剖結(jié)構(gòu)中缺乏可靠的顱骨和腦組織形態(tài)改變的間接征象有關(guān)[2,10]。因此，目前超聲診斷脊柱裂多集中在中孕期。

圖2 女，25歲。經(jīng)陰道超聲胎兒頭部正中矢狀切面示孕11周+2胎兒IT消失（箭），“8”字形態(tài)的間腦和中腦有不同程度的變形或扭曲（箭頭），經(jīng)引產(chǎn)證實(shí)為開放性脊柱裂胎兒（A）；經(jīng)腹超聲孕11周+2胎兒頭部橫切面示大腦腳之間的中腦導(dǎo)水管消失（箭），兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線接近平行（兩直線示，B）

國(guó)外有學(xué)者利用超聲在孕11～13周+6胎兒面部正中矢狀面和頭顱橫切面上后大腦區(qū)域結(jié)構(gòu)的細(xì)微改變來(lái)診斷脊柱裂。Chaoui等[4]對(duì)200例胎兒進(jìn)行回顧性分析，測(cè)量位于腦干和脈絡(luò)叢之間的第四腦室來(lái)診斷開放性脊柱裂，由于第四腦室回聲與NT相似，故命名為IT。正常胎兒IT測(cè)值隨孕周增長(zhǎng)而呈線性增加，并且在不同觀察者及同一觀察者間重復(fù)性好，其中發(fā)現(xiàn)的4例開放性脊柱裂胎兒的IT不能顯示，其原因可能與第四腦室的腔隙較小、在脊柱裂孕早期即容易受到顱內(nèi)負(fù)壓的影響而被腦干壓迫消失有關(guān)。Finn等[11]證實(shí)在早孕期胎兒頭顱橫切面觀察后大腦區(qū)域的結(jié)構(gòu)形態(tài)同樣可以診斷開放性脊柱裂。既往研究在正常孕11～13周+6胎兒頭顱橫切面觀察到位于大腦腳之間含有腦脊液的中腦導(dǎo)水管，兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線所成夾角為銳角；在脊柱裂胎兒中，位于大腦腳之間的中腦導(dǎo)水管消失，兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線接近平行，均反映了在早孕期開放性脊柱裂胎兒由于脊液滲漏和顱內(nèi)負(fù)壓，腦組織向尾側(cè)移位，小腦蚓部疝入枕骨大孔使中腦導(dǎo)水管伸長(zhǎng)、縮窄，下移的小腦可與延髓、脊髓粘連，導(dǎo)致小腦延髓池閉塞，第四腦室中央管、中腦導(dǎo)水管粘連等一系列變化[4,12]，故推斷開放性脊柱裂胎兒中孕期“香蕉小腦”征象的形成和早孕期胎兒腦部特征的改變是在相同原因下不同時(shí)期的表現(xiàn)。Solt等[13]報(bào)道存在開放性脊柱裂胎兒而IT正常的情況，出現(xiàn)這一假陽(yáng)性結(jié)果可能與胎兒額骨和上顎骨在超聲上的聲影衰減導(dǎo)致混淆了腦干、第四腦室以及后顱窩池有關(guān)。

本研究中，125例正常胎兒的IT能清晰顯示，間腦及中腦在頭顱正中矢狀面上呈現(xiàn)“8”字形態(tài)，并且丘腦及中腦大小、形態(tài)、回聲均較接近，大腦腳之間存在含有腦脊液的中腦導(dǎo)水管，而且兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線所成夾角為銳角。對(duì)個(gè)別腹壁脂肪厚的孕婦或孕周較小者，應(yīng)用經(jīng)陰道超聲技術(shù)使探頭盡量接近胎兒的頭顱均可以獲得滿意的圖像。4例脊柱裂胎兒的IT不能清晰顯示，“8”字形態(tài)的丘腦和中腦有不同程度的變形或扭曲；位于大腦腳之間的中腦導(dǎo)水管消失，兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線接近平行。

本研究的局限性在于陽(yáng)性病例數(shù)少，尚不明確其他疾病是否也會(huì)導(dǎo)致胎兒第四腦室低于正常值下限、間腦及中腦的“8”字形態(tài)改變，即特異性不確定；對(duì)于胎兒第四腦室超出正常值上限的病例未作進(jìn)一步分析及回訪；兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線所成夾角大小是否與脊柱裂病灶大小有關(guān)，上述問(wèn)題有待進(jìn)一步深入研究。

本研究中所需觀察IT的面部正中矢狀切面和頭顱橫切面均是孕11～13周+6超聲常規(guī)所需要觀察的切面，在這2個(gè)切面上測(cè)量NT和排除無(wú)腦兒、露腦畸形、全前腦等嚴(yán)重的神經(jīng)管畸形。由于缺乏對(duì)大樣本量早孕期開放性脊柱裂胎兒的回顧性或前瞻性研究，利用IT篩查脊柱裂胎兒的假陽(yáng)性率、假陰性率和特異性尚不明確[14]，仍需大量陽(yáng)性病例進(jìn)一步研究。盡管有開放性脊柱裂胎兒而IT正常的假陰性結(jié)果報(bào)道，如果在胎兒早孕期發(fā)現(xiàn)第四腦室消失、“8”字形態(tài)的丘腦和中腦變形或扭曲、兩側(cè)丘腦和大腦腳外側(cè)緣的切線接近平行，仍應(yīng)警惕開放性脊柱裂的可能，并對(duì)胎兒進(jìn)行詳細(xì)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查和相應(yīng)的生化檢查[9]。在實(shí)際工作中觀察這些結(jié)構(gòu)均需要將圖像盡量放大并使用高分辨率的儀器和探頭，在不同平面仔細(xì)分辨依次觀察間腦、中腦、第四腦室、后顱窩池、NT、丘腦、大腦腳及中腦導(dǎo)水管，以免混淆上述結(jié)構(gòu)。早孕期開放性脊柱裂胎兒的后大腦區(qū)域形態(tài)改變?cè)谶@2個(gè)切面較容易被發(fā)現(xiàn)。

總之，對(duì)孕11～13周+6胎兒后大腦區(qū)域的形態(tài)結(jié)構(gòu)進(jìn)行觀察，能夠提高早孕期胎兒開放性脊柱裂的診斷率。

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（本文編輯 張春輝）

Brain Characteristics of Open Spina Bif i da on Ultrasound at 11-13+6Weeks of Gestation

PurposeTo explore the clinical value of ultrasound in charactering brain anomalies in open spina bifida at 11-13+6weeks of gestation.Materials and MethodsAbdominal and transvaginal ultrasound was performed in 125 cases of normal fetus and 4 cases of conf i rmed open spina bif i da at 11-13+6weeks of gestation to compare the morphology of intracranial translucency (IT), diencephalon and midbrain.ResultsFetal IT was readily recognized in all 125 normal cases, with diencephalons and midbrain showing number "8" shape. In 4 cases of open spina bif i da, fetal IT cannot be identif i ed, and the expected "8" shape of diencephalon and midbrain was distorted.Conclusion Fetal brain characteristics including intracranial translucency and the shape of diencephalon and midbrain in 11-13+6weeks gestation are valuable ultrasound screening indicators for open spina bif i da.

Spina bif i da, cystica; Ultrasonography, prenatal; Pregnancy trimester, fi rst; Brain

廣東省婦幼保健院暨廣州醫(yī)學(xué)院附屬?gòu)V東省婦兒醫(yī)院超聲診斷科 廣東廣州 510010

黃苑銘

Department of Ultrasound, Guangdong

Women and Children's Hospital, Guangzhou 510010, China

Address Correspondence to: HUANG Yuanming

E-mail: feiyongjun@126.com

廣東省醫(yī)學(xué)科學(xué)技術(shù)研究基金項(xiàng)目（C2014013）。

R714.53；R445.1

2015-01-07

修回日期：2015-05-25

中國(guó)醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷 第8期：615-617

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(8): 615-617

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.014