曾紅艷 ZENG Hongyan

戴常平 DAI Changping

白 潔 BAI Jie

論著 Original Research

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠的超聲及MRI特征

曾紅艷 ZENG Hongyan

戴常平 DAI Changping

白 潔 BAI Jie

目的剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（CSP）近年發(fā)病率呈上升趨勢(shì)，誤診或治療不當(dāng)可致嚴(yán)重后果。本文擬分析CSP的超聲與MRI特征，為臨床選擇影像診斷手段提供依據(jù)。資料與方法回顧性分析經(jīng)手術(shù)及病理確診的58例CSP患者，術(shù)前均行經(jīng)陰道或聯(lián)合經(jīng)腹彩色多普勒超聲檢查，其中31例行MRI檢查，分析CSP各型的影像圖像特征及診斷準(zhǔn)確率。結(jié)果彩色多普勒超聲正確診斷48例（82.8%），包括外生型20例（95.2%，20/21）、內(nèi)生型18例（90.0%，18/20）、包塊型10例（58.8%，10/17）；MRI正確診斷27例（87.1%），包括外生型8例（100.0%，8/8）、內(nèi)生型4例（66.7%，4/6）、包塊型15例（88.2%，15/17）。結(jié)論超聲與MRI檢查對(duì)CSP的診斷準(zhǔn)確率接近，臨床可首選超聲檢查；超聲發(fā)現(xiàn)為包塊型CSP而難以確診時(shí)可聯(lián)合MRI檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

剖宮產(chǎn)術(shù)；妊娠，異位；瘢痕；超聲檢查，多普勒，彩色；磁共振成像

剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠（cesarean scar pregnancy，CSP）是剖宮產(chǎn)術(shù)后遠(yuǎn)期并發(fā)癥之一，是一種特殊類型的異位妊娠[1]。近年由于全球范圍內(nèi)剖宮產(chǎn)率上升，單層縫合等剖宮產(chǎn)手術(shù)方式和手術(shù)縫線的改變對(duì)切口愈合

產(chǎn)生不同程度的影響，導(dǎo)致CSP發(fā)病率呈上升趨勢(shì)。CSP誤診、漏診或治療不當(dāng)均可導(dǎo)致孕婦大出血、子宮破裂、彌散性血管內(nèi)凝血等嚴(yán)重后果，因此，早期正確、及時(shí)診斷成為臨床醫(yī)師關(guān)注的焦點(diǎn)。近年來，國內(nèi)關(guān)于CSP的彩色多普勒超聲及MRI診斷的報(bào)道逐漸增多[2]，但超聲結(jié)合MRI進(jìn)行圖像分析報(bào)道較少。本研究結(jié)合CSP患者的彩色多普勒超聲與MRI圖像特征綜合分析，為臨床選擇合適的影像診斷方法提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 收集2008年1月—2012年10月南方醫(yī)科大附屬花都醫(yī)院及附屬南方醫(yī)院、2012年1—12月廣州市婦女兒童醫(yī)療中心CSP患者共58例，均經(jīng)手術(shù)及病理確診，年齡26～41歲，平均（32.0±2.6）歲，既往均有剖宮產(chǎn)史，其中7例剖宮產(chǎn)2次，51例剖宮產(chǎn)1次，本次妊娠距上次剖宮產(chǎn)9～118個(gè)月，停經(jīng)時(shí)間35～72 d，血或尿人絨毛膜促性腺激素陽性，常規(guī)孕產(chǎn)檢發(fā)現(xiàn)11例，47例因不規(guī)則陰道出血或伴下腹痛就診。所有患者均簽署知情同意書。

1.2 超聲檢查 本組58例術(shù)前均行超聲檢查，采用Toshiba Xario及GE Voluson 730超聲診斷儀，配備腹部凸陣探頭及陰道腔內(nèi)探頭，頻率分別為3.5～5.0 MHz、5～9 MHz，采用經(jīng)陰道超聲檢查或聯(lián)合腹部超聲。

1.3 MRI檢查 本組31例術(shù)前行MRI檢查，采用Philips Archiva/Gyroscan Intera 1.5T MRI掃描儀，體部線圈，平靜呼吸下掃描整個(gè)盆腔。增強(qiáng)掃描：經(jīng)肘靜脈注射釓噴替酸葡甲胺，劑量為0.1 mmol/kg，3～10 min后掃描。MRI掃描序列：橫斷面及矢狀面T1WI、T2WI序列掃描，冠狀面T2WI掃描，T1WI采用SE序列，TR 400～600 ms，TE 15～30 ms；T2WI采用快速自旋回波（TSE）序列，TR 3000～4000 ms，TE 80～150 ms，矩陣256×256，層厚3～5 mm，層距0.5～1.0 mm。

1.4 分型 參照袁巖等[3]的超聲分型，根據(jù)圖像特征對(duì)CSP進(jìn)行分型：①外生型：胎囊完全位于瘢痕處，即孕囊完全植入型；②內(nèi)生型：孕囊著床于子宮切口瘢痕處較淺，向?qū)m腔內(nèi)生長，大部分位于下段宮腔甚至達(dá)宮底部，孕囊下端緊貼瘢痕處被拉長，變形或成角改變；③包塊型：瘢痕處見不規(guī)則囊實(shí)性或?qū)嵭园鼔K。

2 結(jié)果

2.1 CSP的超聲及MRI診斷結(jié)果 58例CSP患者中，超聲正確診斷48例，MRI正確診斷27例，超聲與MRI診斷結(jié)果及各型CSP診斷結(jié)果見表1、2。

2.2 外生型CSP 超聲診斷外生型CSP 20例，其圖像特征為子宮下段肌層內(nèi)見厚壁的囊性結(jié)構(gòu)，該處肌層明顯變薄或消失，部分囊性結(jié)構(gòu)較大者可向膀胱方向突出，宮頸內(nèi)口閉合，周邊見較豐富的短棒狀血流信號(hào)。MRI診斷外生型CSP 8例，子宮下段瘢痕處見孕囊結(jié)構(gòu)，局部肌層變薄，外圍肌層、結(jié)合帶及內(nèi)膜解剖層次清晰，結(jié)合帶呈低信號(hào)，內(nèi)膜呈高信號(hào)。此型發(fā)育較好者超聲可觀察到囊內(nèi)的卵黃囊結(jié)構(gòu)或伴有胚芽回聲，而MRI無法顯示此細(xì)微結(jié)構(gòu)。見圖1。

表1 CSP的超聲及MRI診斷結(jié)果

表2 各型CSP的超聲及MRI診斷結(jié)果[n(%)]

圖1 女，36歲，外生型CSP，孕囊位于瘢痕處肌層內(nèi)。MRI示子宮下段肌層見孕囊結(jié)構(gòu)（星號(hào)），局部肌層變薄，外圍肌層、結(jié)合帶及內(nèi)膜解剖層次清晰，結(jié)合帶呈低信號(hào)，內(nèi)膜呈高信號(hào)（箭，A）；超聲示子宮下段肌層內(nèi)典型孕囊回聲（箭頭），周邊較厚的高回聲為孕囊囊壁（箭），周邊見較豐富短棒狀血流信號(hào)（B）

2.3 內(nèi)生型CSP 超聲診斷內(nèi)生型CSP 18例，孕囊大部分位于宮腔內(nèi)，與宮腔內(nèi)妊娠較難鑒別，仔細(xì)觀察孕囊下端與子宮前壁瘢痕處的關(guān)系，下端緊貼瘢痕處常被拉長、變形，或成銳角改變，且該處孕囊壁較其他部位厚，提示孕囊著床于該處，并非孕囊生長后到達(dá)子宮下段。MRI診斷內(nèi)生型CSP 4例，表現(xiàn)為妊娠囊下段與子宮前壁下段瘢痕處相連，可清晰顯示瘢痕結(jié)構(gòu)。見圖2。

2.4 包塊型CSP 超聲診斷包塊型CSP 10例，主要表現(xiàn)為子宮前壁下段處實(shí)性或混合性包塊，混合性包塊者為雜亂回聲內(nèi)可見不規(guī)則或蜂窩狀囊性回聲，部分向?qū)m腔內(nèi)突或突向膀胱，見豐富血流信號(hào)，并測(cè)及動(dòng)靜脈瘺樣血流頻譜，該型易與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病混淆。超聲5例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病，2例誤診為不全流產(chǎn)，1例誤診為子宮肌瘤，因包塊回聲較均勻，肌瘤典型血流信號(hào)呈周邊環(huán)狀，可以鑒別。MRI診斷包塊型CSP 15例，表現(xiàn)為子宮下段不規(guī)則包塊影，向前壁肌層浸潤生長，增強(qiáng)掃描后包塊內(nèi)見樹枝狀或乳頭狀突起強(qiáng)化，MRI有2例提示需與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病鑒別，其余均明確診斷。MRI對(duì)包塊型CSP的診斷率為88.2%，超聲僅為58.8%。見圖3。

圖2 女，41歲，內(nèi)生型CSP。MRI示妊娠囊下段與子宮前壁下段瘢痕處相連（箭，A）；超聲示孕囊著床于瘢痕區(qū)，向?qū)m腔內(nèi)生長，前下端與瘢痕處成角改變（箭，B）

圖3 女，28歲，包塊型CSP。超聲與MRI均未見典型孕囊結(jié)構(gòu)，MRI增強(qiáng)掃描內(nèi)見乳頭狀突起強(qiáng)化（星號(hào)，A）；超聲示子宮下段見不均質(zhì)回聲包塊（箭，B）

3 討論

CSP的發(fā)病原因目前尚未闡明，多數(shù)學(xué)者支持子宮切口缺損學(xué)說，即子宮下段剖宮產(chǎn)后存在裂隙，孕卵著床并種植于有內(nèi)膜缺損的切口處[4-5]。焦光瓊等[6]的研究顯示，剖宮產(chǎn)后62.4%的子宮下段切口處有黏膜層向漿膜層的楔形缺損，故認(rèn)為CSP風(fēng)險(xiǎn)與子宮切口愈合不良有關(guān)。受精卵著床于瘢痕后，滋養(yǎng)細(xì)胞具有侵蝕性，由于該處肌層粘連并植入，植入較淺則發(fā)展為內(nèi)生型，孕囊大部分向?qū)m腔下段生長，甚至達(dá)子宮底部；植入較深、完全包埋于瘢痕組織中則發(fā)展為外生型；因瘢痕區(qū)血供不良，使胚囊發(fā)育差，導(dǎo)致流產(chǎn)出血或誤診為宮內(nèi)妊娠常規(guī)清宮術(shù)后，形成血塊、蛻膜及絨毛膜混合的不均質(zhì)回聲包塊，即包塊型，是CSP影像成像分型的病理學(xué)基礎(chǔ)。

CSP無特異性臨床表現(xiàn)，臨床對(duì)影像診斷結(jié)果依從性較強(qiáng)，首診影像醫(yī)師要充分重視患者的剖宮產(chǎn)史，仔細(xì)觀察孕囊或包塊與子宮前壁下段瘢痕的關(guān)系。本組58例患者中，彩色多普勒超聲正確診斷48例，診斷準(zhǔn)確率為82.8%，與以往文獻(xiàn)報(bào)道的84.6%[4]及85.5%[3]接近。31例行MRI檢查者準(zhǔn)確診斷27例，診斷符合率為87.1%，與明建中等[7]報(bào)道的診斷符合率為86.96%接近。本研究結(jié)果顯示MRI與彩色多普勒超聲的診斷準(zhǔn)確率接近。

在各型CSP中，外生型CSP診斷準(zhǔn)確率最高，因此型孕囊位于瘢痕處肌層內(nèi)，較易診斷，彩色多普勒超聲診斷外生型CSP準(zhǔn)確率為95.2%（20/21），MRI為100.0%（8/8），該型孕卵著床于瘢痕后向瘢痕中生長，部分突出于子宮輪廓。外生型CSP主要表現(xiàn)為子宮前壁下段切口區(qū)厚壁囊性結(jié)構(gòu)，部分囊內(nèi)可見卵黃囊或伴有胚芽回聲，發(fā)育差、無典型孕囊表現(xiàn)病例診斷較難，如囊內(nèi)觀察不到卵黃囊或胚芽組織，需與宮頸囊腫相鑒別，后者往往囊壁菲薄。MRI矢狀面顯示孕囊最直觀[2]，其信號(hào)為下段前壁肌層內(nèi)囊性包塊影，有完整的包膜，包膜為長T1或稍長T1、長T2環(huán)形信號(hào)，囊內(nèi)為長T1長T2信號(hào)，增強(qiáng)掃描后囊壁均勻強(qiáng)化，但顯示孕囊內(nèi)卵黃囊及胚胎不如彩色多普勒超聲直觀。外生型CSP在影像學(xué)檢查中較易診斷，與Godin等[8]提出的超聲診斷標(biāo)準(zhǔn)相符，均為宮腔內(nèi)及宮頸管內(nèi)未見孕囊，孕囊位于子宮峽部前壁，膀胱與孕囊間肌壁變薄。

本組58例患者中，內(nèi)生型CSP超聲診斷率高于MRI，MRI陽性病例彩色多普勒超聲均為陽性，其原因可能與超聲可以實(shí)時(shí)各角度觀察孕囊與瘢痕的位置關(guān)系有關(guān)，常可以觀察到孕囊下端緊貼瘢痕處被拉長、變形，或成銳角改變，盡管孕囊下端的這種改變敏感性較高，但并非CSP特有的表現(xiàn)，著床稍低的孕囊向?qū)m底生長的同時(shí)亦向下段宮腔生長，并貼附于切口缺損處，在某一時(shí)間段同樣可以觀察到孕囊下端成角改變，此時(shí)鑒別的要點(diǎn)是實(shí)時(shí)局部放大圖像，觀察著床點(diǎn)的位置是否在瘢痕區(qū)，著床處絨毛的發(fā)育往往較其他部位厚，可依此鑒別。盡管MRI可以多平面成像，但不能像超聲那樣任意角度實(shí)時(shí)成像，故內(nèi)生型CSP如果侵入瘢痕處較淺，MRI圖像上較難觀察到下段肌層內(nèi)異常信號(hào)。因此，內(nèi)生型CSP在常規(guī)彩色多普勒超聲檢查后不必再行MRI檢查。內(nèi)生型CSP主要需與難免流產(chǎn)鑒別，難免流產(chǎn)的孕囊流到子宮下段時(shí)，孕囊緊貼瘢痕區(qū)，但與孕囊無成角改變，且該處見不到增厚的絨毛組織。

本研究結(jié)果顯示，MRI對(duì)包塊型CSP的診斷符合率為88.2%，而彩色多普勒超聲僅為58.8%，該型觀察不到典型孕囊結(jié)構(gòu)，致超聲診斷受到局限。宋玲等[9]發(fā)現(xiàn)超聲表現(xiàn)為混合回聲包塊的瘢痕妊娠易誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾病。本組混合包塊型CSP患者中，超聲有5例誤診為滋養(yǎng)細(xì)胞疾?。籑RI有2例提示需與滋養(yǎng)細(xì)胞疾病相鑒別。因MRI增強(qiáng)掃描中常可以觀察到包塊內(nèi)樹枝狀或乳頭狀突起強(qiáng)化，此征象可提示CSP，與張向群等[10]觀察的包塊型CSP的MRI表現(xiàn)相符，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病子宮周圍血管增多、紆曲，包塊不僅實(shí)性部分、且分隔及囊性部分均有強(qiáng)化。超聲圖像上CSP包塊的有形成分更多，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病的囊性成分更多；CSP的血流信號(hào)主要分布在周邊，而滋養(yǎng)細(xì)胞疾病包塊內(nèi)見極豐富的血流信號(hào)，可多處測(cè)及低阻型滋養(yǎng)血流信號(hào)，與黃莉[11]的研究結(jié)果一致。本研究中，17例包塊型CSP中，2例超聲誤診為子宮峽部肌瘤（不排除肌瘤變性），主要表現(xiàn)為欠勻質(zhì)的實(shí)性包塊，邊界較清晰，周邊見環(huán)狀血流信號(hào)，與典型肌瘤超聲圖像相比，僅內(nèi)部回聲欠均質(zhì)，不像典型肌瘤表現(xiàn)為低回聲，后伴柵欄狀聲影，在影像學(xué)檢查中遇到該表現(xiàn)時(shí)，需結(jié)合臨床病史及人絨毛膜促性腺激素檢查，難以鑒別時(shí)建議行MRI增強(qiáng)掃描，可以明確診斷。本研究中，7例包塊型CSP超聲檢查難以明確診斷，聯(lián)合MRI檢查后，5例CSP在術(shù)前得到明確診斷，故包塊型CSP超聲診斷困難時(shí)，需進(jìn)一步行MRI檢查。

總之，彩色多普勒超聲與MRI在CSP診斷中各有優(yōu)勢(shì)，兩者的診斷準(zhǔn)確率接近，臨床可首選超聲檢查；超聲發(fā)現(xiàn)為包塊型CSP而難以確診時(shí)可聯(lián)合MRI檢查，以提高診斷準(zhǔn)確率。

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（本文編輯 張春輝）

Ultrasonography and MRI in the Diagnosis of Cesarean Scar Pregnancy

PurposeThe incidence of cesarean scar pregnancy (CSP) shows a rising trend in recent years, and misdiagnosis or improper treatment of it can cause serious consequences. In this paper, we analyzed the characteristics of MRI and ultrasonography of CSP to provide a basis for choice of clinical imaging techniques.Materials and MethodsFifty-eight patients with cesarean scar pregnancy were studied retrospectively, all the cases underwent preoperative color Doppler ultrasound (trans-vaginal or together with trans-abdominal), and 31 cases were examined with MRI, the accurate imaging features and diagnosis rate of each was analyzed.Results48 patients (82.8%) were diagnosed accurately by color Doppler ultrasound, including 20 cases of out-growth type (95.2%, 20/21), 18 cases of inner-growth type (90.0%, 18/20) and 10 cases of mass type (58.8%, 10/17); 27 cases (87.1%) were diagnosed accurately by MRI, including 8 cases of outgrowth type (100.0%, 8/8), 4 cases of inner-growth type (66.7%, 4/6), and 15 cases of mass type (88.5%, 15/17).ConclusionThe diagnostic accuracy of sonography for CSP is close to that of MRI, thus can act as the fi rst choice; MRI can be chosen for combine examination to improve the accurate diagnostic rate when the CSP case is mass type detected by ultrasonic fi ndings which is diff i cult to be diagnosed.

Cesarean section; Pregnancy, ectopic; Cicatrix; Ultrasonography, Doppler, color; Magnetic resonance Imaging

10.3969/j.issn.1005-5185.2015.08.016

廣州市婦女兒童醫(yī)療中心 廣東廣州510623

戴常平

Guangzhou Women and Children's Medical Center, Guangzhou 510623, China

Address Correspondence to: DAI Changping

E-mail: jesseyjl@163.com

R714.2；R445

2014-12-30

修回日期：2015-05-26

中國醫(yī)學(xué)影像學(xué)雜志

2015年 第23卷8期：622-625

Chinese Journal of Medical Imaging

2015 Volume 23(8): 622-625