劉稀金，游詠，陳勇軍，張平，劉貴香，蔣福生

（1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421001）

亞低溫沖洗液在高血壓腦出血顱內(nèi)血腫沖洗中的應(yīng)用體會(huì)

劉稀金1，游詠2，陳勇軍1，張平1，劉貴香1，蔣福生1

（1.南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421000；2.南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，湖南衡陽(yáng)421001）

目的探討亞低溫沖洗液在高血壓腦出血顱內(nèi)血腫沖洗中的應(yīng)用效果。方法選取觀察組患者150例和對(duì)照組患者128例，觀察組使用35℃亞低溫沖洗液，對(duì)照組使用4℃沖洗液，記錄術(shù)前及術(shù)中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率；經(jīng)顱多普勒（TCD）監(jiān)測(cè)術(shù)前及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈平均血流速度（Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（PI）；復(fù)查頭顱CT了解血腫的吸收。結(jié)果通過比較，對(duì)照組術(shù)中平均動(dòng)脈壓高于觀察組，心率快于觀察組；對(duì)照組術(shù)中大腦中動(dòng)脈平均血流速度快于對(duì)照組（P＜0.05）；觀察組血腫吸收好于對(duì)照組（P＜0.05）。結(jié)論35℃亞低溫沖洗液較4℃沖洗液對(duì)患者生理指標(biāo)影響更小，適應(yīng)性好、安全性高，值得臨床推廣。

高血壓腦出血；亞低溫沖洗液；經(jīng)顱多普勒

高血壓腦出血是我國(guó)的常見病、多發(fā)病。微創(chuàng)手術(shù)是一種重要治療方法，自微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)在我國(guó)開展以來，目前已普及到縣級(jí)醫(yī)院。關(guān)于手術(shù)方法和體會(huì)，國(guó)內(nèi)目前已有諸多文獻(xiàn)報(bào)道。然而關(guān)于術(shù)后顱內(nèi)血腫沖洗的研究卻并不多見，往往被臨床醫(yī)生所忽略。事實(shí)上，顱內(nèi)血腫的沖洗、引流至關(guān)重要，甚至影響患者的手術(shù)成敗和預(yù)后。本文回顧性分析應(yīng)用35℃亞低溫沖洗液在高血壓腦出血患者中的沖洗引流體會(huì)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2010年10月-2014年10月在南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院的278例高血壓腦出血患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合第四屆全國(guó)腦血管病學(xué)術(shù)會(huì)議制定的高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[1]；②首次發(fā)??；③經(jīng)頭顱CT確診。排除標(biāo)準(zhǔn)：①重癥肝、腎疾患及肺功能衰竭；②嚴(yán)重感染患者；③嚴(yán)重心臟病患者；④嚴(yán)重凝血功能障礙者；⑤腦血管畸形出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血者。按照沖洗液溫度的不同，分為兩組。35℃亞低溫沖洗液為觀察組，4℃沖洗液為對(duì)照組。觀察組150例，男性82例，女性68例；年齡51～82歲，平均（64.1±12.2）歲。按出血部位分：基底節(jié)出血65例，丘腦出血50例，腦葉出血25例。對(duì)照組128例，男性70例，女性58例，年齡50～83歲，平均（64.3±13.1）歲。按出血部位分：基底節(jié)出血57例，丘腦出血49例，腦葉出血22例。兩組年齡、性別、出血部位、出血量、格拉斯哥評(píng)分等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2方法

兩組患者入院后完善相關(guān)檢查，發(fā)病12～24 h內(nèi)，在常規(guī)降顱壓、控制腦水腫、降血壓、抗感染、維持水電解質(zhì)平衡基礎(chǔ)上，采用微創(chuàng)顱內(nèi)血腫清除術(shù)[2]。CT定位時(shí)，選擇距頭皮最近處為穿刺點(diǎn)，局部麻醉后用YL-1型穿刺針（北京萬(wàn)特福公司生產(chǎn)）在電鉆驅(qū)動(dòng)下，穿顱進(jìn)血腫中心，并將穿刺針保留在血腫腔，接引流管抽吸引流血腫，首次抽吸出約50％血腫量后注入生理鹽水3 ml+尿激酶3×104IU閉管，3h后開放引流。第2天開始，上、下午各沖洗1次，待沖洗液顏色清亮后分別注入生理鹽水3 ml+尿激酶33×104IU后閉管，3 h后開放引流，復(fù)查頭部CT血腫清除＞80％即拔除穿刺針。兩組沖洗液為生理鹽水，觀察組以35℃沖洗液進(jìn)行沖洗引流，對(duì)照組以4℃沖洗液進(jìn)行沖洗引流。同時(shí)在術(shù)前及沖洗術(shù)中完善以下項(xiàng)目：①多參數(shù)監(jiān)護(hù)儀記錄平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸；②經(jīng)顱多普勒（transcranial doppler，TCD）記錄患側(cè)大腦中動(dòng)脈收縮期峰血流速度（systolic velocity，Vs）、舒張期末血流速度（end of diastolic velocity，Vd）、平均血流速度（mean velocity，Vm）、搏動(dòng)指數(shù)（resistive index，PI）等，其中Vm=Vs/3+2×Vd/3，PI=（Vs-Vd）/Vm，取Vm、PI作為觀察指標(biāo)；③每天復(fù)查頭顱CT，了解血腫吸收及有無再出血，以第3天復(fù)查結(jié)果與入院時(shí)進(jìn)行比較，血腫量減少≥50％為明顯減少，＜50％為減少，有增加者為再出血；同時(shí)統(tǒng)計(jì)血腫完全吸收所需天數(shù)。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以（±s）表示，用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1兩組患者術(shù)前及術(shù)中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率比較

兩組患者術(shù)前平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組術(shù)中平均動(dòng)脈壓高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.267，P=0.027）；兩組術(shù)中呼吸頻率比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=1.866，P=0.068）；對(duì)照組術(shù)中心率快于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.549，P=0.013）。見表1。

2.2兩組患者術(shù)前及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈Vm、PI比較

兩組患者的術(shù)前Vm、PI比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，對(duì)照組術(shù)中Vm高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=2.187，P=0.021）；觀察組術(shù)中PI低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.026，P=0.003）。見表2。

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率比較（±s）

表1 兩組患者術(shù)前及術(shù)中平均動(dòng)脈壓、呼吸、心率比較（±s）

注：?與觀察組術(shù)中比較，P＜0.05

組別平均動(dòng)脈壓/（mm/Hg）呼吸/（次/min）心率/（次/min）觀察組（n=150）術(shù)前146.82±8.2516.89±2.4580.19±4.25術(shù)中149.48±7.6318.22±2.1685.16±4.93對(duì)照組（n=128）術(shù)前146.51±7.5816.77±2.1581.12±3.43術(shù)中160.75±8.4519.16±2.1798.25±3.22?

2.3兩組患者的血腫吸收比較

手術(shù)3 d后復(fù)查，觀察組血腫明顯減少率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.146，P=0.036）；觀察組再出血率較對(duì)照組略低，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；觀察組血腫完全吸收平均（18.0±2.6）d，對(duì)照組平均（23.0±3.5）d。見表3。

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈Vm、PI比較（±s）

表2 兩組患者術(shù)前及術(shù)中患側(cè)大腦中動(dòng)脈Vm、PI比較（±s）

注：?與觀察組術(shù)中比較，P＜0.05

組別Vm/（cm/s）PI觀察組（n=150）術(shù)前56.66±7.991.14±0.14術(shù)中58.48±7.651.31±0.13對(duì)照組（n=128）術(shù)前術(shù)中56.77±6.98 67.78±6.82 1.13±0.17 1.08±0.15?

表3 兩組患者的血腫吸收比較例（％）

3 討論

隨著我國(guó)人口老年化的到來，高血壓腦出血發(fā)病率在我國(guó)成逐年增高的趨勢(shì)。雖然傳統(tǒng)的開顱手術(shù)在早期的腦出血方面療效肯定，但是近年來隨著醫(yī)療手段的進(jìn)步，微創(chuàng)手術(shù)在我國(guó)已廣泛普及，并取得良好效果[3]。微創(chuàng)手術(shù)因其具有創(chuàng)傷小、操作簡(jiǎn)單、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的特點(diǎn)，已逐漸成為現(xiàn)代外科手術(shù)的重要選擇[4]。

目前，以生理鹽水為沖洗液，沖洗術(shù)后注入尿激酶封管在國(guó)內(nèi)已形成共識(shí)，但對(duì)沖洗液的溫度并沒有統(tǒng)一的意見。有學(xué)者認(rèn)為4℃最佳，原因是低溫可以促進(jìn)血管收縮，起止血的作用，該觀點(diǎn)被臨床醫(yī)生廣泛采用。也有專家認(rèn)為，常溫下便可，原因是溫度過低可使血管脆性增加，反而加重出血。筆者在實(shí)際操作中發(fā)現(xiàn)，注入溫度過低的沖洗液，患者躁動(dòng)癥狀增加，說明低溫沖洗液對(duì)腦組織和血管刺激較大，患者有明顯應(yīng)激反應(yīng)。亞低溫是指溫度在28～35℃，對(duì)腦梗死、腦出血引發(fā)的細(xì)胞毒性腦水腫及血管源性腦水腫有良好的抑制作用。亞低溫治療是目前腦保護(hù)治療的熱點(diǎn)。本文選取35℃亞低溫沖洗液為觀察組，主要是考慮其接近人體正常體溫，對(duì)腦組織和血管刺激小，患者在沖洗過程中容易耐受，也有利于尿激酶發(fā)揮最大活性，起到溶解血塊的作用。

本研究發(fā)現(xiàn)，以35℃沖洗液為觀察組的患者在沖洗過程中與術(shù)前比較，平均動(dòng)脈壓、心率、呼吸波動(dòng)較?。欢?℃沖洗液為對(duì)照組的患者各項(xiàng)指標(biāo)波動(dòng)明顯，平均動(dòng)脈壓及心率明顯高于觀察組。原因可能是沖洗液對(duì)腦組織刺激后，患者因不耐受產(chǎn)生應(yīng)激，疼痛反應(yīng)增強(qiáng)，導(dǎo)致血壓、呼吸應(yīng)激性升高。

TCD已廣泛應(yīng)用于腦出血急性期顱內(nèi)血管的監(jiān)測(cè)[5]。大腦中動(dòng)脈是頸內(nèi)動(dòng)脈的直接延續(xù)，為大腦半球最主要的動(dòng)脈，供應(yīng)雙側(cè)半球所需血流量達(dá)80％左右，可基本反映大腦半球血流，因此選取患側(cè)大腦中動(dòng)脈為監(jiān)測(cè)對(duì)象對(duì)患側(cè)腦血流量具有較好的代表性[6]。PI是反映血管順應(yīng)性和血管彈性的指標(biāo)，PI升高表示舒張末期血流速度減慢，多見于動(dòng)脈硬化；PI降低表示收縮期血流速度增加，多見于動(dòng)脈瘤，血管痙攣。本組研究發(fā)現(xiàn)，注入4℃沖洗液后，患者大腦中動(dòng)脈Vm有升高趨勢(shì)，伴隨PI進(jìn)行性降低，而觀察組應(yīng)用35℃沖洗液的患者沒有出現(xiàn)該現(xiàn)象，考慮低溫刺激后大腦中動(dòng)脈血管痙攣，Vs、Vd加快，尤其以Vs升高為主，導(dǎo)致Vm增高。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)，高血壓腦出血患者患側(cè)血管Vm較健側(cè)降低，PI升高，考慮腦出血后顱內(nèi)壓增高，導(dǎo)致患側(cè)血流速度減慢[7]。本研究暫時(shí)局限于患側(cè)，上述結(jié)論有待進(jìn)一步驗(yàn)證。

高血壓腦出血術(shù)后再出血是臨床常見的難題，有學(xué)者認(rèn)為，術(shù)后再次出血的患者可能是血腫清除后腦血流量突然增加，腦血管自身調(diào)節(jié)功能失調(diào)，血管破裂及原破裂處血管內(nèi)血栓不牢，導(dǎo)致再出血[8]。也有學(xué)者認(rèn)為與基礎(chǔ)疾病、術(shù)后血壓控制、血管危險(xiǎn)因素相關(guān)[9-11]。尿激酶是絲氨酸蛋白酶中的一種，可以通過激活纖溶酶原轉(zhuǎn)變成纖溶酶將纖維蛋白水解，溶解纖溶塊及血腫。林孟強(qiáng)等[12]研究認(rèn)為，尿激酶在35℃時(shí)活性最強(qiáng)，有利于最大程度使血腫液化，便于血腫抽吸得更徹底；同時(shí)由于與顱內(nèi)溫度接近，沖洗時(shí)不會(huì)引起血管的劇烈收縮，降低出血風(fēng)險(xiǎn)。本研究中應(yīng)用亞低溫沖洗液的患者再出血概率較對(duì)照組明顯降低，血腫吸收所需時(shí)間更短，與上述研究基本一致，并且病程縮短、住院費(fèi)用減少，有利于患者的預(yù)后。

綜上所述，應(yīng)用亞低溫沖洗液在縮短住院時(shí)間、減輕患者痛苦、減少費(fèi)用等方面較傳統(tǒng)低溫沖洗液有一定優(yōu)勢(shì)，可以臨床推廣。由于本研究樣本量偏小，可能存在一定誤差，需要增加樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證。

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（童穎丹 編輯）

Application of mild hypothermia washing liquid in rinsing hypertensive intracranial hematoma

Xi-jin LIU1,Yong YOU2,Yong-jun CHEN1,Ping ZHANG1,Gui-xiang LIU1,Fu-sheng JIANG1
(1.Department of Neurology,the Affiliated Nanhua Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421000,P.R.China;2.Department of Neurology,the First Affiliated Hospital,University of South China,Hengyang,Hunan 421001,P.R.China)

【Objective】To investigate the effect of mild hypothermia rinsingfluidonintracranial hematoma in patients with hypertension.【Methods】There were 150 patients in the observation group and 128 patients in the control group.The observation group used 35℃hypothermia fluid,the control group used 4℃rinsing fluid.The mean arterial pressure before and during operation,respiration rate and heart rate were recorded.Transcranial Doppler was used to monitor preoperative and intraoperative mean flow velocity and pulse index of ipsilateral middle cerebral artery.Head CT was used to observe hematoma absorption.【Results】The intraoperative mean arterial blood pressure of the control group was higher than that of the observation group,the heart rate was faster than that of the observation group.The intraoperative mean flow velocity of middle cerebral artery in the control group was faster than that of the observation group(P＜0.05).The hematoma absorption in the observation group was better than that in the control group(P＜0.05).【Conclusions】Compared with 4℃rinsing fluid,35℃hypothermia fluid has less influence on patients'physiological indicators with good adaptability and increased safety.The clinical trial is worth promoting.

hypertensive cerebral hemorrhage;hypothermia fluid;transcranial Doppler

R743.34

B

1005-8982（2015）35-0105-04

2015-04-13

游詠，E-mail：xhjyy88@yahoo.com.cn