王 逸，吳巧益，李長瑾，何金彩，鄭樂環(huán)，吳 珊

（1.溫州醫(yī)科大學(xué)，浙江溫州 325035；2.溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江溫州 325000）

乳腺癌是女性最常見的惡性腫瘤之一，其發(fā)病率在全球呈上升趨勢。與全球其他地區(qū)一樣，我國過去30年中女性乳腺癌病死率呈持續(xù)上升的趨勢［1］。據(jù)統(tǒng)計(jì)，中國女性乳腺癌發(fā)病率已位居所有女性癌癥的第1位，病死率位居第6位［2］。乳房作為女性的一個(gè)特殊器官，對于女性的形體及生育功能具有其特殊意義，研究表明乳腺癌患者存在不同程度的焦慮、抑郁、恐懼、憤怒等負(fù)性情緒，其焦慮抑郁的情緒明顯高于正常人群［3－4］。這種負(fù)性情緒不但影響患者手術(shù)時(shí)機(jī)體狀態(tài)和術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)，也會(huì)造成乳腺癌患者的行為退化及治療中斷，因此對乳腺癌患者進(jìn)行有效的心理干預(yù)非常重要。認(rèn)知行為治療是一組治療方法的總稱，這組方法強(qiáng)調(diào)認(rèn)知活動(dòng)在心理或行為問題的發(fā)生和轉(zhuǎn)歸中起著非常重要的作用，在治療過程中既采用各種認(rèn)知矯正技術(shù)，又采用行為治療技術(shù)。臨床管理是目前一種明確的心理治療研究的對照方法，相當(dāng)于心理治療的安慰效應(yīng)劑。本研究通過對乳腺癌術(shù)后抑郁焦慮患者進(jìn)行心理干預(yù)，評價(jià)認(rèn)知行為療法的干預(yù)效果，以期改善患者心理狀況，并為制定合理有效的干預(yù)模式提供參考依據(jù)?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 對象與方法

1.1 對象 納入標(biāo)準(zhǔn)：2名主治醫(yī)師及以上職稱的臨床綜合科醫(yī)生診斷，符合乳腺癌臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)［5］、病理檢查確診的女性乳腺癌患者，實(shí)施乳腺癌切除手術(shù)1周后，有抑郁或焦慮主訴和癥狀；漢密頓抑郁量表（HAMD）評分≥14分或／和漢密頓焦慮量表（HAMA）≥14分，有一定的閱讀理解能力（獨(dú)立或幫助下能完成自評量表），簽署知情同意書，年齡20～65歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往診斷精神障礙或抑郁癥，曾有乙醇、藥物濫用者；近1個(gè)月內(nèi)使用過抗抑郁藥物、抗精神病藥物或接受任何形式的心理治療，或參加其他臨床試驗(yàn)的患者；合并有心腦血管、肝腎功能障礙等嚴(yán)重疾病者，聽力、視力、理解能力障礙者，抑郁癥狀嚴(yán)重，有自殺傾向者；根據(jù)臨床醫(yī)生判斷不能或不會(huì)依從治療方案者。退出標(biāo)準(zhǔn)：試驗(yàn)期間依從性差者；試驗(yàn)期間抑郁加重，出現(xiàn)嚴(yán)重自殺傾向，需要緊急干預(yù)者；臨床醫(yī)生認(rèn)為有其他情況而應(yīng)該中止者。2011年8月至2012年2月，溫州醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院和附屬第二醫(yī)院符合納入標(biāo)準(zhǔn)的乳腺癌患者104例，采用隨機(jī)、單盲法對照研究設(shè)計(jì)，將符合納入標(biāo)準(zhǔn)和排除標(biāo)準(zhǔn)的患者隨機(jī)分為干預(yù)組和對照組各52例。干預(yù)組在研究過程中流失3例，流失率為5.8%；對照組流失2例，流失率為3.8%。研究對象一般情況見表1。

表1 干預(yù)組和對照組一般情況比較

1.2 研究方法

1.2.1 對照組 對照組患者采用臨床管理的方法，主要內(nèi)容包括術(shù)后常規(guī)護(hù)理知識(shí)、術(shù)后常見并發(fā)癥、飲食問題、失眠的自我調(diào)節(jié)、PICC 的護(hù)理知識(shí)、治療相關(guān)問題、康復(fù)鍛煉、乳腺癌術(shù)后的自查方法及其他相關(guān)知識(shí)。實(shí)施過程中研究者主要向受試者宣教相關(guān)的知識(shí)或?qū)κ茉囌咚P(guān)心的問題進(jìn)行解答，并不涉及受試者情緒和認(rèn)知方面的問題。本研究中的臨床管理采用每次20～25min的半定式訪談，共9次。第1次和第9次以個(gè)別訪談的方式進(jìn)行，實(shí)施者與患者在個(gè)別訪談室內(nèi)采用一對一面談的形式進(jìn)行，時(shí)間約20min；正式的團(tuán)體活動(dòng)為第2～8次，其中第2次至第5次的活動(dòng)為每周1 次，第6 次至第8 次的活動(dòng)為每兩周1次。研究者在每次具體實(shí)施過程中首先與受試者進(jìn)行交談，發(fā)現(xiàn)其突出存在的問題，對其進(jìn)行科普宣教，然后介紹乳腺癌患者生活中和治療期間的相關(guān)知識(shí)。為期12周，并在第0、2、4、8、12周對所有受試者進(jìn)行療效評價(jià)。

1.2.2 干預(yù)組 干預(yù)組患者采用認(rèn)知行為治療結(jié)合臨床管理的方法，由經(jīng)過培訓(xùn)的、持有國家二級心理咨詢師證書的在讀研究生實(shí)施。認(rèn)知行為治療方案分3個(gè)階段實(shí)施，第一階段為概念階段，即建立工作關(guān)系；第二階段是技能獲得和復(fù)述階段，即明確壓力源、認(rèn)知干預(yù)、行為應(yīng)對；第三階段為應(yīng)用和完成階段，即應(yīng)用于實(shí)際，回訪檢測認(rèn)知行為治療的療效。此認(rèn)知行為治療采用個(gè)別和團(tuán)體相結(jié)合的方式進(jìn)行，流程安排及療效評價(jià)時(shí)間與對照組同步，具體活動(dòng)方案見表2，團(tuán)體活動(dòng)在團(tuán)體輔導(dǎo)室進(jìn)行，每次約30 min。每次團(tuán)體成員為5～6例一組，分10組完成。

表2 認(rèn)知行為治療方案表

1.3 評價(jià)工具 采用HAMD 和HAMA 評價(jià)患者的抑郁、焦慮情況。HAMD 共17個(gè)項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)［6］：總分＜7分為正常，7～17分為可能有抑郁癥，＞17～24 分為肯定有抑郁癥，＞24 分為嚴(yán)重抑郁癥。該量表信度為0.88～0.99，效度為0.92。HAMA 共14個(gè)項(xiàng)目，評分標(biāo)準(zhǔn)［6］采用0（無癥狀）～4（極重）5級計(jì)分，總分在7～17分為可能有焦慮癥，＞17～24 分為肯定有焦慮癥，＞24 分為嚴(yán)重焦慮癥。該量表總分信度為0.93，效度良好能很好反應(yīng)焦慮狀態(tài)的嚴(yán)重程度［6］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 測試數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行處理和分析，采用x2檢驗(yàn)、t檢驗(yàn)、重復(fù)度量方差分析。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者治療各階段HAMD 得分與基線期得分差值間比較 見表3。

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

表3 兩組患者各治療階段HAMD得分與基線期得分差值間的比較

注：組內(nèi)比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時(shí) 間 干預(yù)組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 1.25±4.95 0.22±2.06 Week0－4 1.71±4.611） 0.08±3.61 Week0－8 3.12±5.292） 0.92±3.643）Week0－12 4.04±5.102） 0.68±3.763）

2.2 兩組患者各治療階段HAMA 得分與基線期得分差值間的比較 見表4。

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

表4 兩組患者各治療階段HAMA得分與基線期得分差值間的比較

注：組內(nèi)比較1）P＜0.05，2）P＜0.01；組間比較3）P＜0.05

時(shí) 間 干預(yù)組（n＝49） 對照組（n＝50）Week0－2 2.33±2.912） 0.06±2.643）Week0－4 2.47±2.642） 0.92±2.521）3）Week0－8 3.24±3.412） 2.28±3.412）Week0－12 4.06±4.362） 2.58±3.932）

3 討 論

乳腺癌改良根治術(shù)后患者較其他許多惡性腫瘤患者有更多的精神壓力及負(fù)擔(dān)［7］。相關(guān)研究也表明焦慮和抑郁是癌癥患者常見的癥狀［8］。Ouwens等［9］的研究證實(shí)，心理干預(yù)能夠提高機(jī)體免疫力，增加癌癥患者的抵抗能力，對其預(yù)后和轉(zhuǎn)歸都起著積極作用。本研究針對乳腺癌患者術(shù)后的生理、心理特征，以認(rèn)知行為療法為指導(dǎo)進(jìn)行干預(yù)方案的設(shè)計(jì)，通過針對患者術(shù)后的情緒問題，對干預(yù)組設(shè)計(jì)了相應(yīng)的心理干預(yù)方案，即在臨床管理的基礎(chǔ)上對患者實(shí)施認(rèn)知行為療法。研究結(jié)果顯示，在改善抑郁情緒方面，干預(yù)組從第4周開始與基線期出現(xiàn)顯著差異，而對照組從研究開始到結(jié)束一直未出現(xiàn)顯著差異；干預(yù)組和對照組各治療階段抑郁評分與基線期的差值從第8周開始顯示出差異?？赡苁请S著治療的實(shí)施，干預(yù)組愈加顯現(xiàn)出其對抑郁水平的改善效果，遠(yuǎn)快于對照組。上述兩項(xiàng)分析說明認(rèn)知行為療法結(jié)合臨床管理能有效改善抑郁情緒，而單一的臨床管理不能改善患者的抑郁情緒。同時(shí)本研究還顯示，在改善焦慮情緒方面，干預(yù)組見效比對照組快，兩組的焦慮水平從第2周開始便出現(xiàn)顯著差異，且干預(yù)組各時(shí)間點(diǎn)焦慮水平變化較大。干預(yù)第8周，兩組的焦慮水平無顯著差異，可能是因?yàn)楦深A(yù)組患者的焦慮水平已經(jīng)下降到一個(gè)較低水平，改善的程度相較之前有所減少，另外，患者經(jīng)歷了手術(shù)治療后，對其焦慮情緒的降低也有所幫助。因此，在面對乳腺癌患者時(shí)，醫(yī)護(hù)人員不僅需要為其提供生理方面的支持，還要在日常護(hù)理中重視觀測評估患者的心理狀況（尤其是焦慮、抑郁情況），并提供心理方面的支持，在必要時(shí)通過相關(guān)人員對其進(jìn)行針對性的、有效的心理干預(yù)來增加其信心并能積極配合治療，從而保證療效，并且為患者以后的生活質(zhì)量打下良好的心理基礎(chǔ)。

［1］鄭瑩，吳春曉，吳凡.中國女性乳腺癌死亡現(xiàn)況和發(fā)展趨勢［J］.中華預(yù)防醫(yī)學(xué)雜志，2011，45（2）：150－154.

［2］黃哲宙，陳萬青，吳春曉，等.中國女性乳腺癌的發(fā)病和死亡現(xiàn)況—全國32個(gè)腫瘤登記點(diǎn)2003－2007年資料分析報(bào)告［J］.腫瘤，2012，32（6）：435－439.

［3］張晶，李楠.乳腺癌術(shù)后患者心理評估及其干預(yù)模式的研究［J］.現(xiàn)代中西醫(yī)結(jié)合雜志，2013，22（11）：1226－1227.

［4］張露瑩，尚文娟，戴總孝，等.對乳腺癌患者焦慮抑郁情緒的研究及心理倫理干預(yù)［J］.中國醫(yī)學(xué)倫理學(xué)，2009，22（6）：23－30.

［5］陳孝平，汪建平.外科學(xué)［M］.8 版.北京：人民衛(wèi)生出版社.2013：257－258.

［6］張明園.精神科評定量表手冊［M］.2版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社.2003：121－126，133－137.

［7］周艷，朱維萍，鄭平飛.護(hù)理干預(yù)對乳腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量的影響［J］.護(hù)理與康復(fù)，2010，9（1）：7－9.

［8］Aysun BG，Olcay C，Arzu TM.Relationships between psychosocial adjustment and hopelessness in women with breast cancer［J］.Asian Pacific Journal of Cancer Prevention，2011，12：433－438.

［9］Ouwens M，Hulscher M，Hermens R，et al.Implementation of integrated care for patients with cancer：a systematic review ofinterventions and effects［J］.Int J Qual Health Care，2009，21（2）：137－144.