OPRM 1基因多態(tài)性對癌痛患者使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛效應的影響△

張群 王守星 黃桂春 付海京 陳龍邦

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京210002

OPRM 1基因多態(tài)性對癌痛患者使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛效應的影響△

張群 王守星 黃桂春 付海京 陳龍邦#

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院腫瘤內(nèi)科，南京210002

目的探討OPRM 1基因多態(tài)性對癌痛患者使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛效應的影響。方法采用數(shù)字評分法（NRS）對123例癌痛患者使用芬太尼透皮貼劑前后的疼痛程度進行評估，記錄患者NRS≤3時使用的劑量。利用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性技術（PCR-RFLP）進行OPRM 1多態(tài)性位點檢測，比較不同基因型患者間使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛劑量的差異。結果OPRM 1突變頻率為32.9%。123例患者中有66例突變，其中野生純合型（A/A型）患者57例（46.34%），突變雜合型（A/G型）患者51例（41.46%），突變純合型（G/G型）患者15例（12.20%）。G/G型患者使用芬太尼透皮貼劑劑量與A/A型、A/G型相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A/A型與A/G型患者使用芬太尼透皮貼劑劑量相比無顯著性差異（P＞0.05）。不同基因型組間不良反應發(fā)生率差異無統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結論OPRM1基因有可能成為預測癌痛患者使用芬太尼透皮貼劑療效的一個重要參考指標，并為鎮(zhèn)痛的個體化治療提供理論依據(jù)。

OPRM 1基因；基因多態(tài)性；芬太尼透皮貼劑；鎮(zhèn)痛

Oncol Prog,2015,13(6)

芬太尼透皮貼劑是中重度癌痛患者鎮(zhèn)痛治療的主要藥物。目前大量研究表明使用芬太尼的療效差異與人體遺傳因素存在密切聯(lián)系，OPRM 1不僅是多數(shù)阿片受體類藥物的主要作用位點，也是導致這種療效差異的主要候選基因[1]。但也有研究表明芬太尼鎮(zhèn)痛的療效與OPRM1基因多態(tài)性無關[2]。因此，OPRM1基因多態(tài)性與芬太尼鎮(zhèn)痛的關系尚存爭議，而與芬太尼貼劑的關系至今尚未見報道。本研究采用數(shù)字評分法（NRS）評估癌痛患者在使用芬太尼透皮貼劑前后的疼痛情況，觀察OPRM1基因A118G多態(tài)性對芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛療效和不良反應的影響，以便臨床更好地使用芬太尼透皮貼劑提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取自2012年2月至2014年2月南京軍區(qū)南京總醫(yī)院收治的晚期癌痛患者123例，其中男性65例，女性58例。年齡34～78歲，中位年齡57歲。其中肺癌34例，胃癌32例，結直腸癌23例，食管癌14例，胰腺癌12例，卵巢癌5例，膽囊癌3例。所有患者KPS評分＞70分，均表現(xiàn)為中重度疼痛。按解剖學分類，其中軀體痛45例，內(nèi)臟痛51例，神經(jīng)痛27例。既往無酗酒史，無嚴重心腦血管疾病、腎臟病、肝臟疾病、糖尿病，慢性疼痛史。所有患者均在使用鎮(zhèn)痛藥物前采集靜脈血2 m l于抗凝管中，－20℃保存?zhèn)溆?。并留?5例正常者血標本作為對照組備用。

1.2 方法

取外周靜脈血樣本2m l。加EDTA抗凝，采用酚氯仿法提取全血DNA。王中玉等[3]的相關研究中介紹的方法，采用聚合酶鏈反應-限制性片段長度多態(tài)性技術（PCR-RFLP），進行OPRM 1 A118G多態(tài)性位點的檢測。上游引物：5'-GGTCAACTTGTCCCACTTAGATCGC-3'，下游引物：5'-AATCACATACATGACCAGGAAGTTT-3'，擴增包含有OPRM1多態(tài)性位點的193 bp基因片段。PCR反應體系：2×PCR Taq M ix10μl、上下游引物各lμl、DNA模板2μl，加超純水至20μl。PCR反應條件：94℃預變性2m in，94℃變性60 s，63℃退火45 s，72℃延伸30 s，共進行35個循環(huán)，再72℃延伸10m in，4℃保存。取PCR產(chǎn)物5μl，行瓊脂糖凝膠電泳驗證PCR擴增是否成功。在擴增成功的PCR產(chǎn)物中加入限制性內(nèi)切酶Bsh1236 I消化，酶切反應體系：PCR產(chǎn)物10μl、內(nèi)切酶Bsh1236 I 1μl、10×Buffer 2μl，加超純水17μl；酶切反應條件：37℃水浴中消化過夜。酶切反應完畢，取產(chǎn)物5μl于5%瓊脂糖凝膠負極加樣孔，以genefinder核酸染料為染色劑，1×TBE電泳液，電壓120 V，電泳40m in，分子量標準為20 bp DNA Ladder。取PCR擴增產(chǎn)物進行測序，驗證分型結果。根據(jù)基因型將患者分成野生純合型（A/A型）、突變雜合型（A/G型）和突變純合型（G/G型）。

1.3 療效評估

患者均使用芬太尼透皮貼劑止痛治療。初次用藥量為25μg/h；口服嗎啡劑量轉換公式：芬太尼透皮貼劑72 h劑量＝口服嗎啡劑量（mg/d）×1/2；每72 h更換1次貼劑，根據(jù)病情調(diào)整劑量。第1、3、6、9、15天采用NRS評分法進行評估（0分：無痛；10分：無法忍受的劇痛），記錄患者使用芬太尼透皮貼劑NRS≤3分時的劑量。不良反應評價根據(jù)2003年美國國立癌癥研究所通用不良事件評價標準（NCI-CTCAE）3.0版本進行評估）。

1.4 統(tǒng)計學處理

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 13.0軟件進行統(tǒng)計學分析處理。計量資料以均數(shù)±標準差（±s）表示，組間比較采用單因素方差分析，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 基因型分布

OPRM 1 A118G突變頻率為32.9%。123例癌痛患者中66例突變，A/A型患者占57例（46.34%）、A/G型患者占51例（41.46%）、G/G型患者占15例（12.20%）。正常對照組中A/A型占16例（45.7%）、A/G型占14例（40.0%）、G/G型占5例（14.3%）。PCR-RFLP結果見圖1：在內(nèi)切酶Bsh1236 I作用下，A/A組PCR產(chǎn)物沒有被切開，仍然是193 bp 1條帶；A/G組產(chǎn)物被切成193 bp和169 bp 2條帶；G/G組產(chǎn)物為169 bp 1條帶。此結果與設計理論長度一致，基因測序證明分型準確。癌痛患者組中各型患者所占比例與正常對照組相比無顯著性差異。本實驗對OPRM 1不同基因型患者間的年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)（BM I）、疼痛評分、飲酒史進行統(tǒng)計學處理，組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

2.2 基因多態(tài)性與芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛劑量的相關性

A/A型、A/G型和G/G型三組之間存在顯著的統(tǒng)計學差異（P=0.042）。G/G型患者使用芬太尼透皮貼劑鎮(zhèn)痛劑量與A/A型、A/G型的相比明顯增加，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。A/A型和A/G型相比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同基因型使用芬太尼透皮貼劑的有效劑量比較（±s）

表1 不同基因型使用芬太尼透皮貼劑的有效劑量比較（±s）

基因型 芬太尼透皮貼劑有效鎮(zhèn)痛劑量（mg/72 h）

2.3 基因多態(tài)性與芬太尼透皮貼劑不良反應的相關性

患者使用芬太尼透皮貼劑的主要不良反應發(fā)生率見表2。除了1例患者發(fā)生呼吸困難，經(jīng)停藥對癥處理后好轉，其余多為Ⅰ～Ⅱ度不良反應。對于不同基因型患者總不良反應發(fā)生率的例數(shù)百分比分別為：A/A型35.1%，A/G型39.2%和G/G型40.0%，各組間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。

表2 不同基因型患者使用芬太尼透皮貼劑的不良反應比較[n（%）]

3 討論

癌痛是晚期惡性腫瘤患者最常見的癥狀，給患者帶來巨大痛苦。芬太尼透皮貼劑是目前治療中重度癌性疼痛常用的強阿片類藥物，但臨床發(fā)現(xiàn)芬太尼透皮貼劑的鎮(zhèn)痛效應存在明顯個體差異。近年來已有多數(shù)研究表明阿片受體OPRM1基因、CYP基因、COMT基因、UGT基因、ABCB1基因等的多態(tài)性與阿片類藥物的有效鎮(zhèn)痛劑量及不良反應的嚴重程度密切相關[4-7]。

人OPRM 1基因定位于6號染色體q24-25區(qū)，全長96.3l kb，包含3個內(nèi)含子和4個外顯子，有研究發(fā)現(xiàn)其啟動子、編碼區(qū)和內(nèi)含子上存在多個多態(tài)性位點，如：G172T位于外顯子1的5′端非編碼區(qū)、A118G位于外顯子1的118 bp處及G31A和G691C位于內(nèi)含子2上[8]。關于A118G基因的相關研究表明，該基因突變可導致μ阿片受體第40位氨基酸由天冬酰胺轉化為天冬氨酸，造成其氨基端細胞外區(qū)一個公認的糖基化位點消失，從而影響芬太尼與μ阿片受體結合，導致鎮(zhèn)痛效應的改變[9]。本組中G等位基因頻率為32.9%，與王中玉等[3]所報道的31.6%和Zhang等[10]所報道的32.4%類似。

OPRM 1基因多態(tài)性與芬太尼鎮(zhèn)痛療效的相關性研究較多，但到目前為止結論仍有爭議。Kolesnikov等[11]觀察了術后疼痛患者鎮(zhèn)痛所需的嗎啡劑量，結果表明Asp-40突變型純合子的患者所需嗎啡劑量遠高于Asn-40野生型純合子和雜合子的患者。Wu等[12]觀察了189例腹腔鏡手術患者給予靜脈注射芬太尼5mg/kg止痛后，結果發(fā)現(xiàn)G/G型和A/G型患者術后15 m in和30 m in疼痛VAS評分明顯高于A/A型患者，術后清醒時間和拔除氣管插管時間比A/A型患者明顯縮短。這些研究均證實了μ阿片受體基因多態(tài)性與芬太尼靜脈使用后的個體差異有關。但Kim等[13]測定了196例需行腹部手術的女性患者術后靜脈使用芬太尼鎮(zhèn)痛的劑量，分析它和多種基因OPRM 1、ABCB1、CYP3A4、CYP3A5多態(tài)性的關系，結果發(fā)現(xiàn)24 h內(nèi)使用芬太尼的劑量與疼痛強度、體質(zhì)量、手術類型相關，而與基因多態(tài)性無明顯關系。

本研究結果表明，芬太尼透皮貼劑使用過程中出現(xiàn)的個體差異與OPRM 1基因多態(tài)性有關，而且G/G型患者使用芬太尼透皮貼劑劑量與A/A型、A/G型的相比明顯增加。Fukuda等[9]研究表明A/A型患者靜脈使用芬太尼的療效明顯優(yōu)于G/G型患者。由于造成芬太尼個體差異的原因是多方面的，包括遺傳和環(huán)境等方面的因素，而基因多態(tài)性可能是造成藥代動力學個體差異的主要原因之一。由于各組間年齡、性別、體質(zhì)量指數(shù)、飲酒史差異無統(tǒng)計學意義，因此可忽略這些因素對實驗結果的影響。

芬太尼透皮貼劑在使用過程中可出現(xiàn)多種不良反應，如：頭暈、惡心、嘔吐、便秘、呼吸抑制等[14]。本研究結果表明，OPRM 1基因多態(tài)性與不良反應的發(fā)生率之間未見明顯關系。Zhang[10]等也報道了165例腹部手術后患者靜脈使用芬太尼止痛所導致的不良反應，而結果顯示惡心、嘔吐發(fā)生的頻率和程度在不同基因型中的差異無統(tǒng)計學意義。但另一方面也可能因為本研究入組的樣本量有限，未觀察到不同基因型組間不良反應發(fā)生率的差異。

綜上所述，OPRM 1基因多態(tài)性是引起芬太尼透皮貼劑藥效學個體差異的遺傳因素之一。因此，對于癌痛患者在使用芬太尼透皮貼劑之前先進行OPRM 1基因檢測，有助于癌痛患者對芬太尼貼劑的有效使用劑量進行評估，從而獲得更好的臨床療效。

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TheeffectofOPRM 1 gene polymorphism on analgesic potency of transdermal Fentanyl△

ZHANGQun WANG Shou-xing HUANGGui-chun FU Hai-jing CHEN Long-bang#
Departmentof MedicalOncology,Nanjing GeneralHospitalof Nanjing M ilitary Command,PLA,Nanjing 210002,China

ObjectiveTo investigate the impact of OPRM 1 gene polymorphism on the analgesic effect of transdermal Fentanyl.Method123 cancer patients w ith pain were enrolled in this study,and the severity of pain before and after the adm inistration of transdermal Fentanyl was then evaluated.The dose of transdermal Fentanyl used when NRS≤3 was recorded,and the inter-patient differences of dose were compared by detecting the polymorphic sites of OPRM 1 allele w ith polymerase chain reaction-restriction fragment length polymorphism(PCR-RFLP).ResultThe mutation frequency of OPRM 1 was 32.9%.Of the 123 patients,66 had mutation,in which 57(46.34%)cases had w ildtype homozygotes(A/A),51(41.46%)cases were w ith heterozygotes(A/G),and 15(12.20%)cases had mutant homozygotes(G/G)of OPRM 1.The dose of transdermal Fentanyl required for G/G patients was remarkably higher than that of A/G patients,w ith significant differences observed(P＜0.05).While the dose requirement between A/A and A/G patients was sim ilar(P＞0.05).There was no association between OPRM 1 genetic polymorphisms and incidences of adverse drug reactions.ConclusionOPRM 1 gene polymorphism is an effective predictor in estimating the patient’s response to transdermal Fentanyl,which provides theoretical basis for individual therapy.

OPRM 1;genetic polymorphisms;transdermal Fentanyl;analgesia

R730.5

A

10.11877/j.issn.1672-1535.2015.13.06.11

南京軍區(qū)南京總醫(yī)院科研基金（2010M 040）

#通信作者（corresponding author），e-mail：Dr.chenlb@163.com

2014-12-10）